1、深化醫(yī)改需要認(rèn)識(shí)和把握的幾個(gè)問(wèn)題,湖南省衛(wèi)生廳 肖策群,內(nèi) 容 提 示,深化醫(yī)改的背景 深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新 深化醫(yī)改需要把握的幾個(gè)問(wèn)題,一、深化醫(yī)改的背景,（一）國(guó) 際 背 景,國(guó)外醫(yī)療衛(wèi)生體制的主要類型 國(guó)外醫(yī)療衛(wèi)生體制的發(fā)展趨勢(shì),醫(yī)療衛(wèi)生體制,醫(yī)療衛(wèi)生體制 :國(guó)家為實(shí)現(xiàn)國(guó)民健康目標(biāo)，保障國(guó)民基本健康權(quán)益，在衛(wèi)生籌資、衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生管理等方面建立的基本制度。 醫(yī)療衛(wèi)生體制基本功能 ：通過(guò)有組織的社會(huì)努力，為群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高國(guó)民健康素質(zhì)；建立抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)機(jī)制；提高國(guó)民對(duì)執(zhí)政黨和政府的滿意度。,1、國(guó)外醫(yī)療衛(wèi)生體制的主要類型,國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體制 社會(huì)健康保險(xiǎn)體制 商業(yè)健康保險(xiǎn)體

2、制,國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體制,主要特點(diǎn)：從解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供入手，建立國(guó)家 醫(yī)療衛(wèi)生保障制度，由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)或者低價(jià)向城 鄉(xiāng)居民提供服務(wù)，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的全民覆蓋。 政府依法征稅籌資，直接舉辦公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，向全體居 民提供免費(fèi)或近乎免費(fèi)的衛(wèi)生保健服務(wù)，也有部分衛(wèi)生 服務(wù)通過(guò)簽訂合同，由政府向私人衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)購(gòu)買。 實(shí)行這種體制主要有英國(guó)、瑞典、丹麥、挪威、芬蘭、 意大利、西班牙、澳大利亞、新西蘭等國(guó)家。由于這種 體制最早是英國(guó)建立的，人們稱之為“英國(guó)模式”。,社會(huì)健康保險(xiǎn)體制,主要特點(diǎn)：從解決居民衛(wèi)生服務(wù)需求入手，實(shí)行社會(huì)統(tǒng) 籌、互助共濟(jì)、以收定支、收支平衡，建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī) 制，提高國(guó)民醫(yī)療衛(wèi)生

3、服務(wù)的公平性和可及性 國(guó)家通過(guò)立法，強(qiáng)制要求雇主和雇員繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)，由法定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向公立或私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)， 為參保人員提供相對(duì)公平的醫(yī)療保障。政府對(duì)無(wú)力繳納 保險(xiǎn)費(fèi)的弱勢(shì)人群提供補(bǔ)貼，使健康保險(xiǎn)覆蓋到城鄉(xiāng)全 部人口 實(shí)行這種體制的代表性國(guó)家有德國(guó)、法國(guó)、奧地利、盧 森堡、荷蘭、日本等。由于最早由德國(guó)政府創(chuàng)立，人們 稱之“德國(guó)模式”。,商業(yè)健康保險(xiǎn)體制,主要特點(diǎn)：由保險(xiǎn)公司把疾病風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)作為商品 提供給社會(huì)；雇主為雇員購(gòu)買，或私人自愿購(gòu)買；疾病 保險(xiǎn)程度與繳費(fèi)多少掛鉤。保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)籌資，向符合 賠付條件的患者提供就醫(yī)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu) 買服務(wù) 世界上幾乎所有國(guó)家都有商

4、業(yè)健康保險(xiǎn)，絕大多數(shù)國(guó)家 的商業(yè)健康保險(xiǎn)只作為社會(huì)健康保險(xiǎn)制度或國(guó)民衛(wèi)生服 務(wù)體制的補(bǔ)充，只有美國(guó)將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療衛(wèi)生 體制的主體，人們又稱之為“美國(guó)模式”。,三種衛(wèi)生體制綜合比較,2、國(guó)外衛(wèi)生體制發(fā)展的基本趨勢(shì),衛(wèi)生體制成為國(guó)家基本制度的重要組成部分 注重公平與效率的統(tǒng)一、發(fā)揮政府主導(dǎo)作用 公共籌資成為重要的衛(wèi)生籌資手段 不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 嚴(yán)格控制藥品價(jià)格和費(fèi)用, 衛(wèi)生體制成為國(guó)家基本制度的重要組成部分,目前，在世界衛(wèi)生組織192個(gè)成員國(guó)中，60%的中高收入國(guó)家、40%的中低收入國(guó)家、10%的低收入國(guó)家，共約90個(gè)國(guó)家建立了覆蓋全民的健康保障制度。, 注重公平與效率的統(tǒng)一、發(fā)揮

5、政府主導(dǎo)作用,各國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)和發(fā)展中，都把維護(hù)公平性放在首要位置上。同時(shí)，也注重提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，防止醫(yī)療資源浪費(fèi)，使有限的資源發(fā)揮更大的作用。, 公共籌資成為重要的衛(wèi)生籌資手段,據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的資料，在世界低收入、中低收入、中高收入和高收入國(guó)家中（不含美國(guó)），公共籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例分別為29%、48%、58%和76%。, 不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體制建設(shè)，資金撥付向預(yù)防保健領(lǐng)域傾斜。重視發(fā)展以社區(qū)衛(wèi)生為基礎(chǔ)的基本衛(wèi)生服務(wù)，維護(hù)衛(wèi)生服務(wù)的普惠性和公平性。, 嚴(yán)格控制藥品價(jià)格和費(fèi)用,全球已經(jīng)有156個(gè)國(guó)家制定了基本藥物目錄， 并制定一系列的政策措施保證基本藥

6、物的生 產(chǎn)、供應(yīng)及合理使用，以控制藥品費(fèi)用。 1977年，世界衛(wèi)生組織首次發(fā)布了208種基本 藥物，目前已調(diào)整到340種，并要求各國(guó)政府 采取有效的政策措施，提高基本藥物的可及 性，低價(jià)或免費(fèi)向居民提供。,奧巴馬政府醫(yī)療改革,擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。 把更多的窮人納入醫(yī)療保障，要求大中型企業(yè)必須給職工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，政府對(duì)小企業(yè)為職工提供醫(yī)療保險(xiǎn)給予補(bǔ)助。目前美國(guó)有4600萬(wàn)未保，而“全民受保”是奧巴馬的一個(gè)重大目標(biāo)。 控制成本，提高效率。 減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、欺詐行為和高額的管理費(fèi)用，減少不必要的醫(yī)療檢查和服務(wù)及其他只增加成本不改善醫(yī)療作用的無(wú)效行為。 推廣標(biāo)準(zhǔn)化電子醫(yī)療信息系統(tǒng)，包括電子健康檔案。

7、 美國(guó)醫(yī)療改革全部開(kāi)支預(yù)計(jì)達(dá)到1.5萬(wàn)億美元。,（二）國(guó) 內(nèi) 背 景,衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的主要?dú)v程 衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展面臨的主要問(wèn)題,改革開(kāi)放前（1949年-1978年）,建國(guó)初期，我國(guó)制定了“面向工農(nóng)兵，預(yù)防為主，團(tuán)結(jié)中 西醫(yī)，衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”的衛(wèi)生工作方針。 1965年毛澤東同志作出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng) 村去”的重要指示，城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)差距明顯縮小。 逐步建立比較完整的、布局合理的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。 在城鎮(zhèn)建立勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度，在農(nóng)村建立合作 醫(yī)療制度。 中醫(yī)藥得到繼承和發(fā)展，在防病治病中發(fā)揮了重要作用。,改革開(kāi)放前（1949年-1978年）,這一階段，我國(guó)在國(guó)民生

8、產(chǎn)總值很低的情況下，用僅占 GDP3左右的衛(wèi)生投入，較好地解決了醫(yī)療公平性的問(wèn) 題，以占世界衛(wèi)生總費(fèi)用支出不到1%的比例，為世界上 22%的人口提供了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在最低水平上滿 足了社會(huì)最基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求，改善了國(guó)民健康水平。 1978年，世界衛(wèi)生組織在阿拉木圖召開(kāi)的會(huì)議上，曾將 中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制推崇為世界范圍內(nèi)基層衛(wèi)生推動(dòng)計(jì)劃 的典范。 但從總體上看，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)也存在體制僵 化、機(jī)制不活、供給短缺、能力不強(qiáng)等問(wèn)題。,改革開(kāi)放以來(lái)（1979年-2008年）,改革背景：衛(wèi)生資源嚴(yán)重短缺，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需矛盾突出，全國(guó)性“看病難、住院難、手術(shù)難”。 改革措施：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)政

9、、放權(quán)；多渠道籌資、多種形式辦醫(yī)，壯大衛(wèi)生資源，擴(kuò)大服務(wù)供給，緩解供需矛盾。,改革開(kāi)放以來(lái)（1979年-2008年）,改革開(kāi)放初期，衛(wèi)生部提出“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。 1984年8月，衛(wèi)生部提出，“放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資 ，開(kāi)闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子。” 1992年9月，國(guó)務(wù)院下發(fā)關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)。 根據(jù)這個(gè)文件，衛(wèi)生部按照“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”精神 ，要求醫(yī)院在“以工助醫(yī)，以副為補(bǔ)”等方面取得新成績(jī)。 1997年，中共中央、國(guó)務(wù)院下發(fā)了關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的 決定，提出三醫(yī)（醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥）聯(lián)動(dòng)改革。,改革開(kāi)放以來(lái)（1979年-2008年）,這一階段改革的主要特點(diǎn)： 鼓

10、勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)、私人開(kāi)業(yè)和中外合資合作興辦 醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)收，逐步放開(kāi)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi) 和藥品價(jià)格，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)按成本收費(fèi)； 實(shí)行靈活的收支分配政策、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積 極性等。,一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生改革基本成功，理由是調(diào)動(dòng)了 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)療衛(wèi)生資源有了很 大增長(zhǎng)，醫(yī)療服務(wù)條件有了明顯改善，技術(shù)水平有了 顯著提高。 另一種觀點(diǎn)認(rèn)為改革基本不成功。2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展 研究中心社會(huì)發(fā)展研究部在 “中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革” 的研究報(bào)告中指出：中國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商 業(yè)化、市場(chǎng)化的傾向是完全錯(cuò)誤的，違背了醫(yī)療衛(wèi)生 事業(yè)的基本規(guī)律。報(bào)告認(rèn)為中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從 總體上講，改

11、革不成功”。,對(duì)30年來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的爭(zhēng)議,衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展面臨的主要問(wèn)題,衛(wèi)生資源配置失衡 醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快 醫(yī)療保障水平低 衛(wèi)生籌資公平性較差 疾病負(fù)擔(dān)日趨加大,1、衛(wèi)生資源配置失衡,我國(guó)人口的70%是農(nóng)民，而農(nóng)村只擁有20%左右的衛(wèi)生資源，80%左右的衛(wèi)生資源在城市，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源基本上都集中在大醫(yī)院。城鄉(xiāng)間、地區(qū)間不平衡，不同人群之間所享有醫(yī)療資源不平衡。,2008年城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置情況 城 市 每千人口的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)2.28 每千人口的注冊(cè)護(hù)士數(shù) 1.99 縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn) 每千人口的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù) 0.94 每千人口的注冊(cè)護(hù)士數(shù) 0.58 每千人口平均擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位 3.0

12、5 每千農(nóng)業(yè)人口（按戶籍）擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位 0.96,2、醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快,1980年居民就診平均門診費(fèi)用、平均住院費(fèi)用分別為 1.62元、40元 ，到2005年分別達(dá)127元和4662元，分別 增長(zhǎng)了77倍和116倍。 第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示：49%城鄉(xiāng)居民有病不去就 診，30%城鄉(xiāng)居民應(yīng)住院而沒(méi)有住院，因病致貧返貧占致 貧原因的第一位。 2005年國(guó)家六部委抽樣調(diào)查顯示：“看病難、看病貴”僅 次于“收入問(wèn)題”位居第二，2006年新華網(wǎng)調(diào)查列為第一 。,“十一五”規(guī)劃您最關(guān)心哪些問(wèn)題？,新華網(wǎng)網(wǎng)上調(diào)查,看病難看病貴,教育不公和收費(fèi),健全社會(huì)保障,縮小收入差距,反腐倡廉問(wèn)題,74%,61

13、%,53%,68%,66%,3、醫(yī)療保障水平低,覆蓋率低，全國(guó)有1.2億人沒(méi)有參加任何形 式的基本醫(yī)療保障制度，占總?cè)丝诘?3%， 其中，城鎮(zhèn)人口1.2億，農(nóng)村人口0.5億。 補(bǔ)償率低，新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償率不到40%。,4、衛(wèi)生籌資公平性較差,在世界衛(wèi)生組織進(jìn)行的成員國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生籌資和分配公平 性的排序中，中國(guó)位列192個(gè)成員國(guó)中的倒數(shù)第四位。 2006年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重為4.64%，位居世 界衛(wèi)生組織192個(gè)成員國(guó)的第139位。 2008年我國(guó)公共籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為24.7% ，而 中低收入國(guó)家平均為48%和中高收入國(guó)家為58%。,衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu),社會(huì)支出 34.9%,政

14、府支出 24.7%,個(gè)人支出 40.4%,2008年醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體收支情況,5、疾病負(fù)擔(dān)日趨加大,結(jié)核病患者人數(shù)約450萬(wàn)人，僅次于印度；乙 型肝炎病毒攜帶者約9300萬(wàn)，占世界的三分 之一；血吸蟲病患者約有85萬(wàn)人；艾滋病毒 感染者約65萬(wàn)例。 高血壓病人數(shù)約有1.6億，糖尿病人數(shù)超過(guò) 5000萬(wàn)，精神障礙患者1600萬(wàn)人；心腦血管 病患者每年死亡200多萬(wàn)人，腫瘤患者每年死 亡190萬(wàn)人。,二、深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新,深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新,中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)改衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)和醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革近期實(shí)施方案(2009-2011年)明確了醫(yī)改的基本理念、總體框架和近期重點(diǎn)工作。這次改

15、革有五個(gè)方面重大創(chuàng)新：,（一）創(chuàng)立了改革的新理念,首次提出“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。改革的目的十分鮮明，就是要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”的問(wèn)題。改革始終貫穿堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性這條主線。,（二）明確了改革的新原則,強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持公平與效率的統(tǒng)一。 提出強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任和在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。 強(qiáng)調(diào)注重發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，統(tǒng)籌利用全社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，力爭(zhēng)形成高效的藥品供應(yīng)保障體系、多層次醫(yī)療保障體系和多元化辦醫(yī)格局。,（三）確立了改革的新思路,遠(yuǎn)近結(jié)合，把解

16、決群眾看病就醫(yī)突出問(wèn)題與建立完善基本制度體系結(jié)合起來(lái)。 著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，突出頂層設(shè)計(jì)，第一次系統(tǒng)提出了建立有中國(guó)特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基本框架 ，即“一個(gè)目標(biāo)、四大體系、八項(xiàng)支撐”。 立足當(dāng)前，提出近期要著力抓好五項(xiàng)重點(diǎn)改革。,一個(gè)目標(biāo)：建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 。 四大體系：即公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系。 八項(xiàng)支撐：即建立和完善醫(yī)藥衛(wèi)生的管理、運(yùn)行、投入、價(jià)格、監(jiān)管、科技與人才、信息、法制等八項(xiàng)體制機(jī)制及條件，保障四大體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)。 近期五項(xiàng)重點(diǎn)改革：加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，健全基層醫(yī)療衛(wèi)

17、生服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，初步建立國(guó)家基本藥物制度，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。,（四）提出了改革的新重點(diǎn),突出基本、基礎(chǔ)和基層，強(qiáng)調(diào)面向農(nóng)村，惠及群眾。 提出首先解決公平問(wèn)題，?；拘枨螅⒒踞t(yī)療 衛(wèi)生制度。 第一次提出建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系， 也就是全民醫(yī)保； 第一次提出基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)，縮小城 鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)的差距； 第一次提出初步建立國(guó)家基本藥物制度，規(guī)范用藥行 為，降低藥品價(jià)格和患者醫(yī)藥費(fèi)用 ； 著力加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。,（五）確定了改革的新方法,強(qiáng)調(diào)試點(diǎn)先行，穩(wěn)步推進(jìn)。由于醫(yī)改革涉及面廣，情況復(fù)雜，政策性強(qiáng)，地區(qū)差異大，重大改革

18、，由中央明確目標(biāo)取向和基本原則，給地方留有操作空間，鼓勵(lì)地方因地制宜試點(diǎn)探索，通過(guò)總結(jié)和積累經(jīng)驗(yàn)，把改革不斷推向深入。,三、深化醫(yī)改 需要把握的幾個(gè)問(wèn)題,深化醫(yī)改需要把握的幾個(gè)問(wèn)題,關(guān)于界定“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”和“非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)” 關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化 關(guān)于實(shí)施國(guó)家基本藥物制度 關(guān)于統(tǒng)籌推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革 關(guān)于基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè) 關(guān)于建立科學(xué)合理的醫(yī)保支付制度 關(guān)于推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn),（一）關(guān)于界定“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)” 和“非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”,“基本醫(yī)療服務(wù)”是針對(duì)影響國(guó)民的主要健康問(wèn)題，由適 宜的衛(wèi)生人力、適宜醫(yī)療技術(shù)和基本藥物等診療手段提 供的、與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適

19、應(yīng)、社會(huì)和家庭可負(fù)擔(dān) 得起的疾病診斷、治療和康復(fù)服務(wù)。 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，包括針對(duì)人群的疾病監(jiān)測(cè)和控 制等公共衛(wèi)生服務(wù)，又包括針對(duì)個(gè)體的疫苗接種和孕產(chǎn) 婦保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，還包括社會(huì)可承受的具有成本 效果的基本臨床服務(wù)。,（一）關(guān)于“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)” 和“非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”,基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體：包括專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的 針對(duì)疾病和危險(xiǎn)因素的預(yù)防服務(wù)，也包括防治結(jié)合的基 層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的預(yù)防保健服務(wù)和臨床服務(wù)，還包 括由二、三級(jí)醫(yī)院利用基本醫(yī)療條件、基本醫(yī)療技術(shù)和 基本藥物提供的臨床服務(wù)。 在推動(dòng)醫(yī)改中，要把握好基本和非基本的界限，發(fā)揮政 府在?；局械淖饔?，同時(shí)，要發(fā)揮市場(chǎng)在

20、非基本醫(yī)療 服務(wù)當(dāng)中的作用。,（二）關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,世界衛(wèi)生組織定義：公共衛(wèi)生是一門通過(guò)有組織的社 會(huì)活動(dòng)來(lái)預(yù)防疾病、延長(zhǎng)壽命和促進(jìn)心理和身體健康 ，并能發(fā)揮更大潛能的科學(xué)和藝術(shù)，其目標(biāo)是保證每 個(gè)公民實(shí)現(xiàn)健康和長(zhǎng)壽的權(quán)利。 公共衛(wèi)生服務(wù)屬于社會(huì)公共產(chǎn)品，面對(duì)的是公眾需求 而不是個(gè)體需求，追求的是全體社會(huì)成員健康。這種 服務(wù)，很難由個(gè)人提供和選擇購(gòu)買，也沒(méi)有辦法完全 靠市場(chǎng)機(jī)制來(lái)獲得，只能由政府提供和支持。,（二）關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,公共衛(wèi)生服務(wù)惠及全體居民，投入產(chǎn)出效率高，是衛(wèi)生工作的優(yōu)先重點(diǎn)。醫(yī)改方案提出基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，是醫(yī)改的最大亮點(diǎn)之一。 提出了“均等化”的

21、概念?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化是指全體城鄉(xiāng)居民，無(wú)論其性別、年齡、種族、居住地、職業(yè)、收入，都能平等的獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)。 保障權(quán)益，人人享有服務(wù)的權(quán)利相同；服務(wù)內(nèi)容，既有面向全體居民的公共衛(wèi)生服務(wù)；也有面向不同群體的公共衛(wèi)生服務(wù)，均等化并不意味著每個(gè)人都必須得到完全相同、沒(méi)有任何差異的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。,（二）關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,明確了“均等化”現(xiàn)階段的主要內(nèi)容：包括9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和6個(gè)重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目。 建立了“均等化”的保障機(jī)制：基本公共衛(wèi)生服務(wù)所需資金全部由政府承擔(dān)，2009年不低于15元，2011年提高到不低于20元；重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目由政府專項(xiàng)資金保障。 明確了

22、“均等化”的實(shí)施主體：基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要通過(guò)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)為全體居民提供，其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也可提供。重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要通過(guò)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。,（二）關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,在醫(yī)改近期五項(xiàng)重點(diǎn)改革中，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，任務(wù)最具體，方法最明確，保障最到位。這項(xiàng)改革主要由衛(wèi)生部門組織實(shí)施，特別是縣市區(qū)衛(wèi)生部門是直接組織者，負(fù)有義不容辭的責(zé)任。當(dāng)前要全面落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和任務(wù)指標(biāo)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況的考核評(píng)估。,（三）關(guān)于實(shí)施國(guó)家基本藥物制度,世界衛(wèi)生組織定義，基本藥物是指滿足大部分

23、群眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時(shí)候均有足夠的 數(shù)量和適宜的劑型，其價(jià)格是個(gè)人和社區(qū)能夠 承受得起的藥品。 國(guó)家基本藥物目錄（2009年基層版），基本 藥物共307種，其化學(xué)藥品和生物制品205種， 中成藥102種。,1、關(guān)于基本藥物品種問(wèn)題,目前，國(guó)家307種基本藥物我省實(shí)際招標(biāo)采購(gòu)到291種。 藥物品種不足問(wèn)題：基本藥物“用不夠”和“不夠用”并存；規(guī)模大的中心衛(wèi)生院藥品需求矛盾突出；大醫(yī)院的用藥和基層存在差異，轉(zhuǎn)診患者用藥不方便。 解決辦法：實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物品種的基礎(chǔ)上，可以增加使用部分非國(guó)家基本藥物目錄的藥物。 增補(bǔ)藥物目錄暫以市州為單位，由各市州政府

24、根據(jù)本地實(shí)際確定，增補(bǔ)藥物品種數(shù)量70-90個(gè)。,1、基本藥物品種問(wèn)題,增補(bǔ)藥物的品種，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄（甲類）和新農(nóng)合作藥品目錄中合理遴選。 增補(bǔ)藥物的采購(gòu)，按照不高于國(guó)家和省公布的最高零售價(jià)格、不高于當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際平均進(jìn)價(jià)、不高于當(dāng)?shù)亓闶鬯幍昶骄N價(jià)的原則，以試點(diǎn)縣市區(qū)為單位統(tǒng)一進(jìn)行詢價(jià)采購(gòu)，由物價(jià)部門確定藥品零售價(jià)。 增補(bǔ)的藥物，必須執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度的相關(guān)政策，全部實(shí)行零差率銷售。,2、基本藥物價(jià)格問(wèn)題,2009年底，我省基本藥物中標(biāo)價(jià)格比國(guó)家發(fā)改委公布的基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)平均下降了53.21%，降幅為全國(guó)之最。 總體上中標(biāo)藥品價(jià)格比以前的進(jìn)價(jià)要低，但有少數(shù)品種或品規(guī)

25、的中標(biāo)價(jià)高于以往的實(shí)際進(jìn)價(jià)。 基本藥物價(jià)格不是越低越好，而是價(jià)格合理，藥價(jià)太低難以保證基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)和質(zhì)量。,3、基本藥物配備使用問(wèn)題,基層全部配備使用基本藥物，是指基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能銷售包括增補(bǔ)的品種在內(nèi)的基本藥物，但醫(yī)生仍然可以根據(jù)病情需要開(kāi)具其他藥品。 不允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備銷售除了基本藥物和我省增補(bǔ)藥物以外的其他藥品，是為了規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制。 如果實(shí)行基本藥物零差率銷售的同時(shí)，銷售加價(jià)的非基本藥物，基本藥物制度將被打亂。,（四）關(guān)于統(tǒng)籌推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革,1、建立健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制。 基層普遍反映補(bǔ)償不到位，已經(jīng)嚴(yán)重影響基本藥物制度的順利

26、實(shí)施。 據(jù)調(diào)查，36個(gè)縣市區(qū)，有16個(gè)縣市區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員月平均工資有不同程度增加，有20個(gè)縣市區(qū)有不同程度的下降。 補(bǔ)償不到位的原因,無(wú)力投，縣級(jí)財(cái)政確有困難,不敢投，基層的情況底數(shù)不清,不愿投，擔(dān)心花錢買不到機(jī)制,1、建立健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制,按照“核定任務(wù)、核定收支，績(jī)效考核補(bǔ)助”的辦法，核 定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助的原則通盤考慮，保證人 員合理待遇、保機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。 實(shí)行收支兩條線是最簡(jiǎn)單實(shí)用的辦法。不具備收支兩條 線條件的，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)常性收入不足彌補(bǔ)經(jīng)常 性支出的差額部分，政府要納入預(yù)算足額安排。 探索通過(guò)醫(yī)保基金購(gòu)買服務(wù)等方式進(jìn)行多渠道補(bǔ)償。,1、建立健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

27、的補(bǔ)償機(jī)制,目前，國(guó)家正在研究制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償方案， 明確各級(jí)政府的分擔(dān)比例，中央財(cái)政加大對(duì)實(shí)施基本藥 物的補(bǔ)助。 今年省政府已給36個(gè)實(shí)施基本藥物制度的縣市區(qū)下?lián)?5000萬(wàn)專項(xiàng)補(bǔ)助資金，近期省政府將再增撥補(bǔ)助，估計(jì) 不少于5000萬(wàn)。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)歷史負(fù)債問(wèn)題國(guó)家正在調(diào)研,2、明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位直接關(guān)系到 人員編制、財(cái)政補(bǔ)償、用藥范圍等關(guān)鍵問(wèn) 題，對(duì)實(shí)施基本藥物制度至關(guān)重要。 一些中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，功能和服務(wù)范圍都 已經(jīng)接近醫(yī)院水平，普遍反映實(shí)施基本藥 物制度難度較大。,2、明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位,醫(yī)改對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位十

28、分明確，就 是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。 對(duì)規(guī)模較大，服務(wù)范圍已經(jīng)超出功能定位的中 心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，是否可以逐步引導(dǎo)轉(zhuǎn)型為公立 醫(yī)院，執(zhí)行公立醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其承擔(dān)的 公共衛(wèi)生服務(wù)，采取核定任務(wù)、購(gòu)買服務(wù)的辦 法進(jìn)行補(bǔ)助；或者進(jìn)行分離，將其公共衛(wèi)生和 基本醫(yī)療服務(wù)功能獨(dú)立出來(lái)，需要進(jìn)一步調(diào)查 研究。,3、核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的編制,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制按每1000人服務(wù)人口配備 1.2-1.4人的標(biāo)準(zhǔn)核定。實(shí)行“定編、定崗、不 定人”。 建立起能進(jìn)能出、競(jìng)爭(zhēng)上崗的用人機(jī)制，使鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際用人情況和編制數(shù)量相符，同時(shí) 做好新老制度銜接，平穩(wěn)過(guò)渡，保證基層醫(yī)療 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。,4、建立基層醫(yī)療

29、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核制度,將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入與基本藥物制度的執(zhí)行 、公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、門診和住院 費(fèi)用控制等掛鉤，與藥品收入脫鉤； 將醫(yī)務(wù)人員的收入與醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、 效率和滿意度掛鉤，與創(chuàng)收能力脫鉤，變多收 多得為優(yōu)勞多得。 防止回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的老路，吃“大鍋飯”。,5、關(guān)于基本藥物零差率銷售對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的影響,藥品銷售收入普遍占鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的70%以 上，零差率銷售對(duì)村醫(yī)的收入造成一定影響。 探索將實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一體化管理的 村衛(wèi)生室納入基本藥物制度實(shí)施范圍； 沒(méi)有納入一體化管理的，允許藥品加價(jià)銷售，通 過(guò)提高公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行合理補(bǔ)償。 目前，我省按照農(nóng)村服務(wù)

30、人口每人3元的標(biāo)準(zhǔn)給村 衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助，待基本公共衛(wèi)生 服務(wù)經(jīng)費(fèi)調(diào)整后，再適當(dāng)增加。,(五)關(guān)于基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè),我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本科學(xué)歷的醫(yī)生比例不到3%，擁有中級(jí) 以上職稱的醫(yī)生僅占1.4%，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科 醫(yī)生占醫(yī)務(wù)人員的比重僅為9.4%。 近年來(lái)，我省在破解基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)難題方面， 采取了一系列措施，如：定期培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員；對(duì)無(wú) 正規(guī)學(xué)歷的農(nóng)村在崗衛(wèi)生人員實(shí)施中專學(xué)歷教育；定向 免費(fèi)為農(nóng)村培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生；對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人 員晉升高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格實(shí)行單獨(dú)評(píng)審等。,(五)關(guān)于基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè),2010年3月，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等6部門印發(fā)以 全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃 目標(biāo)：近三年基本實(shí)現(xiàn)城市每萬(wàn)名居民有1-2名全 科醫(yī)生，農(nóng)村每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1名全科醫(yī)生。 任務(wù)：招收本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行全科方向住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后，安排到基層工作；開(kāi)展 崗位培訓(xùn)，招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師；完善配套政策，建立科 學(xué)合理的人才管理和使用機(jī)制。,（六）關(guān)于建立科學(xué)合理的醫(yī)保支付制度,支付方式是指衛(wèi)生服務(wù)付費(fèi)方對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供方 （醫(yī)院、醫(yī)生）所提供服務(wù)進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償?shù)姆绞健?世界各國(guó)采取的支付方式主要有：按項(xiàng)目收費(fèi)、 按病種收費(fèi)、病例組合（DRGs）支付、按人頭付費(fèi) 、總額預(yù)付等。 我國(guó)目前主要采取