1、骨性關節(jié)炎,什么叫骨關節(jié)炎？,俗稱 關節(jié)內長骨刺、老化 又稱 退行性關節(jié)病 退行性關節(jié)炎 骨關節(jié)病 肥大性或增生性關節(jié)炎,骨性關節(jié)炎指由多種因素引起關節(jié)軟骨纖維化，皸裂，潰瘍，脫失而導致的關節(jié)疾病。其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥，創(chuàng)傷與遺傳因素有關。 病理特點為關節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨硬化或囊性變，關節(jié)邊緣骨質增生，滑膜增生，關節(jié)囊攣縮，韌帶松弛或攣縮，肌肉萎縮無力等。,骨關節(jié)炎,骨關節(jié)炎診治指南 2007版,骨性關節(jié)炎,分類,原發(fā)性 繼發(fā)性 創(chuàng)傷性 先天性 局限性：髖臼發(fā)育不良 全身性：粘多糖病 代謝性：痛風、假性痛風 骨壞死 各種關節(jié)炎后遺癥：RA、AS、SA、TB、化膿性、血友病等,女性多于男性

2、 絕經后婦女發(fā)病率更高 白人與黑人沒有顯著差異 歐美勞動力喪失的主要原因 女性第四位 男性第八位,必需重視對骨關節(jié)炎的診療,骨關節(jié)炎流行病學,骨關節(jié)炎發(fā)生率,中老年患者多見， 女大于男 60歲以上的人群中患病率可達50% 75歲以上的人群中則達80% 該病的致殘率可以高達53% 美國50歲人群中僅次于冠心病 國內60歲占10% 約1.3億人 骨關節(jié)炎患者6500萬人,危害極大,骨關節(jié)炎-老年人常見病,卒中,% 總致殘數,失明,糖尿病,精神因素,四肢僵直,聾啞,呼吸系統,心血管,背、脊柱,關節(jié)炎,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,2.8%,3.3%,3.4%,3.7%,4.2%,

3、4.4%,4.7%,7.8%,16.5%,17.5%,關節(jié)炎是致殘的頭號原因,約39百萬就診人次 / 年1 逾 5百萬入院人次/ 年1,骨關節(jié)炎的危險因素,年齡60歲 肥胖 關節(jié)松弛 增加關節(jié)負荷,創(chuàng)傷 女性 遺傳 解剖學,年齡,年齡是最明顯的危險因素之一任何關節(jié)炎的發(fā)病率均隨年齡而增長,骨關節(jié)炎的發(fā)展進程非常緩慢，以至在早期遭受過損傷的關節(jié)在數年后才出現關節(jié)炎改變 隨著年齡的增加,關節(jié)的生物力學發(fā)生改變,導致關節(jié)炎,性別,50歲以上女性OA多見 女性肌力不足 女性膝內翻，外翻松弛度比男性大 與雌激素不足有關：HRT后低OA發(fā)生率,肥胖,OA與體重指數有關。 每增加10磅體重，OA發(fā)生率增加近

4、40；減肥可以降低OA發(fā)生率 BMI（身高體重指數）增加與WHR（腰臀比）有關系。從18歲時BMI可以預測以后的WHR,人體關節(jié)是怎樣組成的,典型的關節(jié)是由兩塊或兩塊以上骨結構連接而成，具有關節(jié)面、關節(jié)腔及其支持穩(wěn)定組織,關節(jié)囊,韌帶,肌肉,滑膜組織,關節(jié)軟骨 23mm厚 穩(wěn)定的膠元結構 局部可承受 14mpa (150600磅/吋2) 每年活動次數 約2百萬次 終生軟骨與軟骨下骨不分離,關節(jié)軟骨的基本結構,軟骨分為四層,淺表面 分兩層 無細胞層 扁平橢圓軟骨細胞 中層（過渡層） 細胞圓形， 蛋白多糖高 膠原粗大 深層（放射層） 軟骨呈圓狀、 柱狀排列 膠原纖維最粗， 蛋白多糖最高 鈣化層 軟

5、骨細胞小， 軟骨處于鈣化基質中,軟骨單位(Chondron) 細胞旁膠原纖維網+軟骨細胞+ 蛋白多糖復合物是基本力學單元和代謝單元,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎,II,硫,硫,關節(jié)周圍的神經所發(fā)出的神經末梢受到刺激是骨關節(jié)炎疼痛的主要原因,疼痛也來自于關節(jié)囊內及其周圍區(qū)域如滑膜、關節(jié)周圍肌肉痙攣、關節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等,全膝關節(jié)的概念,臨床表現,疼痛 深在、定位不佳 早期關節(jié)活動后疼痛；晚期休息時關節(jié)痛； 僵硬 局限于受累關節(jié) 很少超過15-30分鐘 與天氣變化有關 摩擦音 關節(jié)活動受限 負重關節(jié)突然打軟腿,臨床表現,緩慢 進行性 反復發(fā)作疼痛,關節(jié)腫脹 變形,關節(jié)僵硬 活動受限,伴繼發(fā)性滑膜炎,

6、鈍痛: 輕 重 活動時: 摩擦痛 休息痛 晨起時疼痛: 活動后好轉 與氣候有關,骨性關節(jié)炎,膝關節(jié),癥狀 膝關節(jié)疼痛、酸軟，以上下樓活動時明顯。 晚期出現關節(jié)活動受限、肌肉萎縮關節(jié)腫大，膝內外翻等畸形。,骨性關節(jié)炎,髖關節(jié),腹股溝區(qū)，轉子區(qū)、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出現大腿遠端或膝部疼痛 早期無不適，內旋和外展時疼痛加重 關節(jié)障礙出現的先后順序為內旋、外展、內收和屈曲。伴有股四頭肌的萎縮。站立時軀干向患側傾斜。 男性多于女性 單側多于雙側,Heberden 結節(jié) 遠端指間關節(jié)纖維關節(jié)囊小的膠樣囊腫，組織突出 多個關節(jié)可同時受累 45歲后出現 女：男 10：1 女性為顯性遺傳 病理以軟骨過

7、度增生為主。 近端指間關節(jié)Bouchahard結節(jié),侵蝕炎癥性骨關節(jié)炎，累及遠端和近端的指間關節(jié)，發(fā)作性疼痛。關節(jié)間隙消失，骨贅生成及軟骨下骨硬化，關節(jié)變形，晚期因關節(jié)強直而疼痛消失。,骨性關節(jié)炎,第一腕掌關節(jié)和第一跖趾關節(jié)均常見 關節(jié)腫脹、疼痛，局部壓痛，嚴重時關節(jié)受阻。,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準,1、近一個月反復膝關節(jié)疼痛 2、X線顯示關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關節(jié)端骨贅形成。 3、關節(jié)液(至少2次)清涼粘稠，白細胞40歲 5、晨僵15分鐘 6、活動時有骨擦感 1+2，1+3+5+6，1+4+5+6 可以確診,髖關節(jié)骨關節(jié)炎診斷標準,1.近一個月大部分時間髖關節(jié)疼痛 2.活動受限

8、 內旋40歲) 4.晨僵60分鐘 5.X片：間隙變窄,骨贅 軟骨下骨硬化/囊型變 符合1,5或1,2,3或1,3,4即可診斷,屈曲攣縮內翻畸形,X線表現,1、非對稱性關節(jié)間隙變窄； 2、軟骨下骨硬化和囊性變； 3、關節(jié)邊緣的骨質增生和骨贅形成； 4、關節(jié)內游離體； 5、關節(jié)變形及半脫位 這些變化是骨關節(jié)炎診斷的重要依據。,骨關節(jié)炎的進展分期,1,2,3,4,5,骨關節(jié)炎治療現狀,骨關節(jié)炎并不一定隨時間的增加而加重 到目前為止，還沒有治愈骨關節(jié)炎的方法 目前所有的治療都是減輕癥狀，延緩病程的發(fā)展,目的,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎,治療,緩解疼痛 減輕炎癥 延緩軟骨退化,改善功能 矯正畸形 減輕殘疾,關節(jié)腔

9、內注射激素/透明質酸,表面用止痛藥物,Creamer P：Lancet 350：503509，1997,保持關節(jié)活動度 增強關節(jié)周圍肌肉張力 增加關節(jié)穩(wěn)定性 增加關節(jié)生物力學性能 減少負荷 減輕疼痛與僵硬,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎,治療,目前的治療方法,非藥物治療 物理治療、有氧鍛煉、肌肉訓練、延展活動、體重控制、輔助支具 藥物治療 改善癥狀藥物、改善結構藥物 手術治療 關節(jié)鏡、關節(jié)軟骨修復術、截骨術、人工關節(jié)置換,骨關節(jié)炎的非藥物治療,病人的教育 適當的營養(yǎng)，減肥 有氧鍛煉 體療、理療 助行工具 職業(yè)訓練,病人教育,病人的教育，以及家屬、朋友等的教育是OA治療的重要組成部分。 病因分析（體重，職業(yè)，

10、運動方式） 自然病程及危害 治療規(guī)劃與預后 社會心理,飲食與體重,平衡的飲食： 水果、蔬菜、谷物、含鈣食物、瘦肉 減肥： 肥胖增加了關節(jié)的負荷，每增加1KG體重，髖、膝關節(jié)將增加4KG的負荷。 大劑量Vc可使關節(jié)炎進展減慢3倍。VitD下降時OA進展較快,有氧鍛煉和肌肉訓練,股四頭肌的薄弱降低關節(jié)的穩(wěn)定性，并且降低了肌肉“避震”的能力。 持續(xù)參加有氧鍛煉和股四頭肌訓練能顯著減輕關節(jié)炎的疼痛、減少用藥。,助行工具,舒適的鞋良好的避震，減少關節(jié)所受的沖擊力 手杖減少關節(jié)的負荷 楔形鞋墊膝內翻,注意避免受寒、受風濕，夏天不能貪涼，癥狀明顯時應盡可能避免負重， 避免外傷 不要勉強地進行運動 肥胖者應減

11、肥 使用坐式便器 步行時盡量使用手杖 膝關節(jié)功能的減弱首先是從股四頭肌肌力 的減弱開始的。所有的病人都有必要作股四頭肌肌力的強 化訓練,非藥物治療總結,美國特種外科醫(yī)院人工膝關節(jié)置換評分法（HSS評分）,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎,治療,結合HSS評分和X線表現相對分為五級 不同級別確定不同治療方案,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎,治療,一級,根據癥狀，主要選擇適當的非藥物和藥物治療,疼痛 HSS評分（80）,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎,藥物治療,目前常用的藥物治療方法,改善癥狀的藥物 乙酰氨基酚 NSAIDs、擦劑類止痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松劑 改善結構的藥物 雙醋瑞因，硫酸軟骨素、硫酸氨基葡萄糖 關節(jié)內注射藥物 透明質酸鈉

12、、糖皮質激素,藥物選擇原則,分類： 1、改善疼痛癥狀的藥物： NSAIDS類消炎鎮(zhèn)痛藥， 不能阻止軟骨破壞的發(fā)生 2、改善病情類藥物： 透明質酸納，氨基葡萄糖 病情 炎癥不明顯 鎮(zhèn)痛為主 炎癥明顯 消炎為主 安全性 有效性 低毒性,慢性肌肉、骨骼疼痛的規(guī)范化治療,Sridhar V. Vasudevan, MD, WMJ 2004 Volume 103, No. 3,疼痛的評估：簡易疼痛強度分級法(VRS),0級： 無痛 1級(輕度)：疼痛可忍受，睡眠不受干擾 2級(中度)：疼痛不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾 3級(重度)：劇烈疼痛，難以忍受，睡眠受到嚴重干擾可伴有植物神經紊亂或被動體

13、位 關注中度以上疼痛標志：睡眠受到干擾！,對乙酰氨基酚,適用于輕-中度疼痛 日劑量不能超過4克 安全，不良反應少，無明顯肝、腎功能損害，可用于腎功能不全者。 可延長華法令的半衰期，使用抗凝劑的病人慎用。 美國風濕病學會推薦 對乙酰氨基酚是骨關節(jié)炎止痛的首選藥物,NSAIDs 分類,水楊酸類 阿司匹林,苯胺類 對乙酰氨基酚 非那西林,有機酸類,奈基烷酸 奈丁美酮 （瑞力芬）,吲哚類（酪酸） 消炎痛 舒林酸,昔康類 美洛昔康,丙酸、苯乙酸 奈普生 布洛芬(芬必得) 雙氯芬酸,昔布類 塞來西布,NSAIDs,非選擇性NSAIDs,選擇性NSAIDs,洛芬類 洛索洛芬鈉,口服藥物非甾體抗炎藥(NSAI

14、Ds),抑制COX-1和COX-2 同功酶，從而抑制 前列腺素生成1,抗炎、止痛1 具有非麻醉品安全性1 有效減輕運動疼痛1,胃腸道反應較嚴重和抗血小板凝集1 封頂效應2 腎功能不全和/或重度脫水患者須謹慎使用2 心臟毒性3,藥物作用機理 優(yōu)點 注意事項,緩解中、重度的疼痛 從小劑量（止痛劑量）開始，逐漸增加劑量至足量（抗炎劑量）上消化道不良反應與劑量相關 如有危險因素，必須家用胃保護劑 米索前列醇或質子泵抑制劑,COX2抑制劑 塞來西布（西樂葆）,流行病學統計，65歲以上因為消化道潰瘍住院和死亡的病人，2030與服用NSAIDs有關。 上消化道出血的危險因素 年齡大于65歲 有消化性潰瘍或上

15、消化道出血病史 使用激素或抗凝劑 吸煙和飲酒,Celecoxib和Rofecoxib在治療OA的止痛效果均NSAIDs相當。 較少的上消化道出血 無血小板凝集抑制可用于術前止痛 其他胃腸道負反應小,有腎毒性，腎功能不全者慎用，有磺胺過敏者禁用Celecoxib,NSAIDs藥物止痛無效的患者,按階梯給藥： 疼痛的評估：對按階梯給藥至關重要！ 不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物： 第一階梯藥物：阿斯匹林、撲熱息痛，NSAIDs 第二階梯藥物：鹽酸曲馬多，氨芬曲馬多等 第三階梯藥物：羥考酮、嗎啡等,軟骨保護劑,硫酸氨基葡萄糖（葡萄糖胺）,藥物作用機理 優(yōu)點 注意事項,補充軟骨基質 減緩軟骨降解 減

16、少分解代謝酶活性 (如基質金屬蛋白酶） 促軟骨特異性型膠原合成 逆轉白細胞介素(IL-1)對軟骨代謝的不良影響 刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用,可阻止膝OA發(fā)展 不良反應少,起效慢，需長期服用 治療劑量 1500mg/日 遠期療效需進一步研究 糖尿病患者及糖耐受性差的人應慎用,常用藥物： 硫酸氨基葡萄糖 鹽酸氨基葡萄糖 對乙酰氨基酚氨基葡萄糖,硫酸氨基葡萄糖（維骨力、留普安）,刺激軟骨細胞產生有正常多聚體結構的蛋白多糖維骨力可抑制損傷軟骨的酶 可防止損傷細胞的超氧化物自由基的產生。,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎,改善結構的藥物,國外最新研究結果提示，連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病關節(jié)的關節(jié)間隙維

17、持不變，而安慰劑對照組則顯著狹窄；同時WOMAC指數有明顯改善，治療效果在停藥后不會迅速消失，而是維持相當長的一段時間。 表明氨基葡萄糖能夠阻斷骨關節(jié)炎的進展。,Reginster Y-J et al. Long-term effects of Glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled, clinical trial. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P251-256. Tim McAlindon. Glucosamine for O

18、steoarthritis: dawn of a new era. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P247,外用藥,辣椒堿 雙氯芬酸鈉乳膠劑,藥理作用 臨床療效 注意事項,影響神經肽物質的釋放、合成和儲藏 鎮(zhèn)痛，抗炎，止癢,關節(jié)痛1周起效 可減少NSAIDs用量 聯合康復和非手術治療（透熱療法、針灸、經皮電刺激、電磁脈沖等）,燒灼感 刺痛感 只用于完整皮膚 勿與眼睛粘膜接觸 不建議大面積使用和熱敷,全球治療骨性關節(jié)炎的用藥趨勢,國外在骨性關節(jié)炎治療中，外用劑型已成為一種較為普遍的使用方法,UMMC Audit research ,2000.,口服劑型與外用

19、劑型的比例,多模式鎮(zhèn)痛,Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056. Playford RJ, et al. Digestion. 1991;49:198-203.,降低每種鎮(zhèn)痛藥物劑量 產生協同作用,增強對傷害感受的抑制 減輕每種藥物的不良反應,阿片類,NSAIDs 對乙酰氨基酚 辣椒堿 神經阻滯,作用增強,透明質酸（ HA） 透 明 質 酸 屬 粘 多 糖 物 質， 是 關 節(jié) 液 及 軟 骨 基 質 的 主 要 組 成 成 分 骨 關 節(jié) 病 患 者 的 滑 液 中 透 明 質 酸 的 濃 度、 分 子 量 和 粘 彈 性 均 低

20、 于 正 常 關 節(jié)， 滑 膜 合 成 透 明 質 酸 的 功 能 低 下,關節(jié)腔內注射藥物,潤滑關節(jié)，減少摩擦 保護軟骨，促進修復 抑制炎癥，減少滲出 緩解疼痛，改善功能 促進玻璃酸鈉合成，作用持久,透明質酸鹽（HA),生理功能 臨床治療機制 療效,潤滑及緩沖應力 充當填充劑和擴散屏障 清除功能,保護關節(jié)軟骨 改善滑液功能 發(fā)揮潤滑作用 增加活動范圍 緩解關節(jié)疼痛 保護性屏障,癥狀緩解數周至數月 和病情程度有關 (早期、輕型的骨關節(jié)炎) 遠期療效存在爭論,糖皮質激素,藥物作用機理 特點 注意事項,抑制炎癥反應 減輕紅腫熱痛,注射感染（發(fā)生率1/1.4萬-1/5萬） 皮膚色素減退 糖皮質激素結

21、晶導致的滑膜炎 （注射后潮紅）（發(fā)生率2%） 皮下組織萎縮 骨壞死（罕見） 紅皮病 長期效應和安全性不清楚 1,Rheumatology Secrets, 2nd editionBy Sterling G. West, MD, FACP, FACR,因抗炎作用而緩解肌肉骨骼系統疾病 關節(jié)腔內注射以控制關節(jié)囊滑膜層的炎癥,常用：得寶松 去炎松 曲安奈德,關節(jié)內注射糖皮質激素,膝關節(jié)疼痛，尤其伴明顯滲出時，推薦關節(jié)內注射長效激素 （小劑量激素可緩解癥狀，并作為NSAIDs起效前的“橋接”作用，或NSAIDs療效不滿意時的短期措施）。,關節(jié)內有非感染性炎癥 炎癥的征象：滑膜增厚、彌漫性疼痛、夜間痛、靜息痛和疼痛可被抗炎藥物緩解。 關節(jié)內有炎癥時注射糖皮質激素療效最好。 關節(jié)負重時出現的局限性關節(jié)痛（非炎癥性），對糖皮質激素的療效不佳。,關節(jié)內注射糖皮質激素的指征,消炎鎮(zhèn)痛作用明顯，頻繁注射使軟骨細胞及關節(jié)周圍組織的代謝活性減弱，易引起骨萎縮、軟骨變性，而且容易引發(fā)化膿性關節(jié)炎，對軟骨已破壞的應慎重 由于消炎止痛作用，患者能夠更加無慮地使用膝關節(jié)，致使關節(jié)的負荷增大，破壞繼續(xù)發(fā)展，引起所謂的“類固醇關節(jié)病” 類固醇蜜月現