1、癲 癇 epilepsy,2,癲癎 (epilepsy) 癲癇 是腦部的一種慢性疾病，其特點是大腦神經(jīng)元反復(fù)發(fā)作性異常放電及由此引起的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)及社會方面后果,一、概念,3,癲癎發(fā)作 是指腦部神經(jīng)元異常過度放電引起的突然的、短暫的癥狀或體征（可有多種發(fā)作表現(xiàn)），多有自限性 （是一種臨床癥狀） 癲癇癲癇發(fā)作,4,癲癎綜合征 在癲癎這一大組疾病中,某些類型可以 確定為獨立的疾病類型，稱之為癲癎綜合征 如:West綜合征, Lennox-Gastaut綜合征等,5,二、病 因,特發(fā)性癲癎：與遺傳因素有較密切關(guān)系 癥狀性癲癎：與腦內(nèi)器質(zhì)性病變或代謝障礙密 切關(guān)聯(lián) 隱源性癲癎：未能證實有腦

2、內(nèi)病變或代謝異常 但很可能為癥狀性者 2010年ILAE新建議 提出用“遺傳性”、“結(jié)構(gòu)性/代謝性” 和“未知的病因”三個術(shù)語代替特發(fā)性、癥狀性和隱源性,6,三、癲癎的分類,ILAE提出的兩套分類系統(tǒng)： 癲癎發(fā)作的國際分類（1981年） 癲癎綜合征的國際分類（1989年） 隨著對癲癎研究的不斷深入，在2001、2010年ILAE又分別對癲癎發(fā)作，癲癎綜合征的分類提出了新的建議和補(bǔ)充。,7,（一）癲癎發(fā)作的國際分類,1.局灶性發(fā)作 （1）單純局灶性發(fā)作 （2）復(fù)雜局灶性發(fā)作 （3）局灶性發(fā)作繼發(fā) 全面性發(fā)作,根據(jù)臨床發(fā)作表現(xiàn)和腦電圖特征進(jìn)行的分類,2.全面性發(fā)作 （1）失神發(fā)作 （2）肌陣攣發(fā)作

3、 （3）陣攣性發(fā)作 （4）強(qiáng)直性發(fā)作 （5）強(qiáng)直-陣攣發(fā)作 （6）失張力發(fā)作,3.不能分類的癲癎發(fā)作,8,（二）癲癎綜合征的國際分類,結(jié)合患病年齡、病因、發(fā)作表現(xiàn)、腦電圖、預(yù)后等方面的綜合材料所進(jìn)行分類。 確定為獨立的疾病類型-癲癎綜合征。 自1989年至2010年的臨床研究總結(jié)，現(xiàn)已確定 30多種癲癎綜合征，每個綜合征都具有自身的特點。,9,四、臨床特點,癲癎發(fā)作 1.局灶性發(fā)作（focal seizures） (1)單純局灶性發(fā)作 1）局灶性運動發(fā)作 面、頸或四肢某部分的強(qiáng)直或陣攣性抽動（頭、眼持續(xù)性同向偏斜的旋轉(zhuǎn)性發(fā)作）,10,局灶性擴(kuò)展發(fā)作- Jackson seizures,11,2

4、）局灶性感覺發(fā)作 軀體感覺發(fā)作 -中央后回 針刺感 麻木感 本體和空間知覺異常等 特殊感覺發(fā)作 視幻覺 顏色 閃光 結(jié)構(gòu)性等 -枕葉巨狀回 聽幻覺 蜂鳴聲 鑼鼓聲 噪音等 -顳上回后部 嗅覺 難聞的氣味 味覺 酸甜苦辣咸,12,中央前回-運動性發(fā)作，中央后回-軀體感覺性發(fā)作,13,3）自主神經(jīng)性發(fā)作 極少有單獨的自主神經(jīng)性發(fā)作，多為其他發(fā)作形式的先兆或伴隨癥狀。 表現(xiàn)為頭痛、上腹不適、上升感、嘔吐、腸鳴、蒼白、潮紅、豎毛等,14,4）精神癥狀性發(fā)作 很少單獨出現(xiàn)，多見于復(fù)雜局灶性發(fā) 作過程中。 表現(xiàn)為恐懼、暴怒、欣快、夢樣狀態(tài)、 陌生感、似曾相識感、視物變大或變小、人 格解體感、幻覺或錯覺 起

5、源于邊緣系統(tǒng)顳頂枕葉交界,15,單純局灶性運動發(fā)作,16,16,EEG：神經(jīng)元異常過度放電始于一側(cè)大腦半球的網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，放電的對側(cè)局灶性抽搐 此患兒 右側(cè)頂區(qū)放電，左側(cè)腿部抽動,17,（2）復(fù)雜局灶性發(fā)作 從單純局灶性發(fā)作開始，繼之意識障礙 起始既有意識喪失伴精神行為異常的發(fā)作 自動癥（非驚厥性）,18,自動癥 是在意識混濁下的不自主動作， 其無目的性、不合時宜，事后不能回憶 典型（顳葉內(nèi)側(cè)）自動癥： 咂嘴、咀嚼、吞咽、舔唇等口部動作 或手無目的摸索、解衣扣等,19,手部自動癥（此患兒是失神伴自動癥）,20,過度運動自動癥：（額葉內(nèi)側(cè)輔助運動區(qū)） 軀干及四肢大幅度不規(guī)則的運動，常在睡眠中發(fā)作，持續(xù)

6、時間短暫，數(shù)秒至數(shù)十秒，常頻繁成簇發(fā)作,21,額葉過度運動自動癥,22,復(fù)雜局灶性發(fā)作EEG 一側(cè)性或雙側(cè)非同步性發(fā)放彌散或限局于顳或額顳區(qū) 此圖 為多灶性棘波，額、頂、顳區(qū)為主,23,（3）局灶性發(fā)作繼發(fā)性全面性發(fā)作 單純局灶性發(fā)作全面性發(fā)作 復(fù)雜局灶性發(fā)作全面性發(fā)作 單純局灶性發(fā)作復(fù)雜局灶性發(fā)作全面性發(fā)作 EEG 局灶性放電迅速擴(kuò)展為雙側(cè)同步全面性發(fā)放,24,局灶性發(fā)作-演變?yōu)槿嫘詮?qiáng)直陣攣發(fā)作,25,局灶性發(fā)作起源,26,由局灶起源，泛化為全面強(qiáng)直,27,由強(qiáng)直期進(jìn)入陣攣期EEG波幅增高，頻率變慢， 肌電波有節(jié)律爆發(fā),28,由陣攣期（肌電波有節(jié)律的爆發(fā)） 進(jìn)入低電壓（波幅降低，肌電波消失

7、）,29,附：2001年、2010年ILAE癲癇發(fā)作分類的建議,取消單純局灶性發(fā)作和復(fù)雜局灶性發(fā)作的分法 主張用發(fā)作時的損傷程度來描述局灶性發(fā)作 發(fā)作時沒有意識和知覺損害，伴有運動或自主神經(jīng)成分，大致相當(dāng)于單純局灶性發(fā)作 發(fā)作時有意識和知覺損害大致相當(dāng)于復(fù)雜部分性發(fā)作。 先兆：在局灶運動性發(fā)作或演變?yōu)槿嫘园l(fā)作之前，出現(xiàn)的主觀感覺或精神癥狀稱之為先兆，先兆通?？梢曰貞?，其特征可提示發(fā)作的起源,30,神經(jīng)元異常過度放電始于雙側(cè)半球網(wǎng)絡(luò)中（同步放電）并迅速擴(kuò)布的發(fā)作（EEG雙側(cè)廣泛發(fā)放） 多數(shù)有意識障礙，并可以是首發(fā)癥狀 運動癥狀呈雙側(cè)性,2、全面性發(fā)作 generalized seizure,3

8、1,1）典型失神 起病突然，無先兆，兩眼凝視， 突然停止正在進(jìn)行的活動，持續(xù)數(shù)秒鐘后意識恢復(fù) 發(fā)作后可繼續(xù)原來的活動，對發(fā)作不能回憶，過度 換氣可誘發(fā)其發(fā)作 （典型失神亞分類包括 僅有愣神、伴陣攣、伴強(qiáng)直、伴失 張力、伴自動癥、伴自主神經(jīng)成分） 2010年ILAE簡化了典型失神的亞分類，提出肌陣攣失神發(fā) 作；眼瞼肌陣攣,（1）失神發(fā)作 absence seizures,32,典型失神發(fā)作,33,典型失神EEG 發(fā)作期 全導(dǎo)同步3Hz棘慢波發(fā)放,34,失神發(fā)作的起、止均較典型失神緩慢 肌張力改變也比典型失神更明顯， 不屬于良性癲癎,多見于有廣泛腦損害的患兒 如 Lennox-Gastaut 綜合

9、征,2) 不典型失神,35,不典型失神發(fā)作,36,不典型失神EEG：慢的棘慢波（2-2.5Hz左右）,37,發(fā)作為突然、短暫、似觸電狀的肌肉收縮,可單個發(fā)作，亦可連續(xù)的發(fā)作。常累積頸部、軀干、四肢近端 肌陣攣也可見于非癲癎的情況 如脊髓疾病，小 腦共濟(jì)失調(diào)，錐體外系疾病,正常人睡眠時也可出 現(xiàn)（EEG正常),（2）肌陣攣發(fā)作 myoclonic seizures,38,肌陣攣發(fā)作,39,肌陣攣發(fā)作EEG： 發(fā)作期廣泛性多棘波或多棘慢波爆發(fā) 發(fā)作間期：棘慢波或多棘慢波,40,肌陣攣伴失神發(fā)作,41,不典型失神發(fā)作中，出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作（多棘慢波同時肌電波爆發(fā)）,42,發(fā)作時意識喪失，肢體、軀干及面部

10、肌肉呈節(jié)律性抽動（無強(qiáng)直成分），頻率減少時抽動的幅度不變 EEG發(fā)作期：10Hz以上快活動和慢波 有時棘慢復(fù)合波 發(fā)作間期：為棘慢或多棘慢復(fù)合波,（3）陣攣性發(fā)作 clonic seizures,43,陣攣性發(fā)作,44,發(fā)作時全身肌肉強(qiáng)烈收縮，伴意識喪失， 固定于某種姿勢，如頭眼偏斜、雙上肢屈曲 或伸直、呼吸暫停及發(fā)紺、或呈角弓反張狀 持續(xù)520秒或更長,（4）強(qiáng)直性發(fā)作 Tonic seizures,45,強(qiáng)直發(fā)作,46,強(qiáng)直性發(fā)作 發(fā)作期EEG： 廣泛性低波幅10Hz以上棘波節(jié)律，波幅逐漸升高而頻率漸慢,47,強(qiáng)直期：全身骨骼肌強(qiáng)直性收縮，可有尖叫一 聲，突然跌倒，意識喪失，呼吸暫停與發(fā)紺

11、，瞳 孔散大，四肢軀干強(qiáng)直，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒進(jìn)入陣 攣期 陣攣期：全身反復(fù)、短促的猛烈屈曲性陣攣， 可伴有尿便失禁 發(fā)作后狀態(tài)：昏睡，逐漸醒來過程中可有自動 癥、頭痛、疲乏 發(fā)作前可有先兆,（5）強(qiáng)直陣攣發(fā)作 tonic clonic seizures,48,強(qiáng)直陣攣發(fā)作,49,強(qiáng)直陣攣發(fā)作 發(fā)作期EEG 強(qiáng)直期全導(dǎo)10Hz以上棘波節(jié)律，波幅逐漸增高而頻率漸慢，轉(zhuǎn)為陣攣期的棘慢波，繼之出現(xiàn)電壓低平及慢波活動,50,全身或軀體某部分的肌張力突然、短暫性喪失，而引起姿勢的改變，表現(xiàn)頭下垂、肩或肢體突然下垂、屈髖屈膝或跌倒。,（6）失張力發(fā)作 Atonic seizures,51,52,失張力發(fā)作

12、發(fā)作期EEG：多棘慢波或低波幅快活動及彌漫性低電壓。 同步 MEG： 可見發(fā)作期短暫的電靜息,53,癲癎性痙攣： 這種發(fā)作常見于嬰兒痙攣，表現(xiàn)為點頭、 伸臂或屈肘、彎腰、踢腿或屈腿等動作，其 肌肉收縮的整個過程大約13秒，發(fā)作?？?成串出現(xiàn)。由于痙攣可在嬰兒期后才發(fā)病， 所以用癲癎性痙攣這一術(shù)語更恰當(dāng)。 是否應(yīng)將痙攣分類為局灶性、全面性或兩者兼有，目前尚不能確定,3、不能明確的發(fā)作（2010年ILAE提出）,54,嬰兒痙攣發(fā)作間期EEG 高峰節(jié)律紊亂，在不同步、不對稱的高幅慢波背景 活動中混有不規(guī)則的多灶性棘、尖波與多棘慢波。,55,局灶性高峰失律 以雙側(cè)枕區(qū)、后顳區(qū)為著,56,痙攣發(fā)作間期

13、具有多灶性異常的高峰失律,57,（二）癲癎綜合征 下面介紹幾個兒童時期的癲癎綜合征,四、臨床特點,58,發(fā)病 214歲，89歲為高峰，青春期前后停止發(fā)作 呈年齡依賴性 病因 特發(fā)性癲癇，與遺傳密切相關(guān) 發(fā)作 多在入睡不久或睡醒前，呈局灶性發(fā)作 （口咽部癥狀突出） 生長發(fā)育、智力、腦部影像學(xué)正常 EEG 中央顳區(qū)棘波或棘慢復(fù)合波 預(yù)后 大多良好,伴中央顳區(qū)棘波的兒童良性癲癎 (benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes，BECTS),59,BECTS 發(fā)作間期背景正常，右側(cè)中央、頂區(qū)、中顳區(qū)可見棘波或棘慢復(fù)合波,60,多在1歲內(nèi)起病，

14、48月為高峰。 病因 癥狀性或隱源性。 臨床特征：頻繁的痙攣發(fā)作（成串）；特異性高峰失律EEG；精神運動發(fā)育遲滯或倒退。 大多預(yù)后不良，屬于難治性癲癎，驚厥難以控制可轉(zhuǎn)變?yōu)長ennox-Gastaut綜合征或其他類型發(fā)作。,嬰兒痙攣(infantile spasm)又稱West綜合征,61,嬰兒痙攣,62,嬰兒痙攣EEG 發(fā)作期-強(qiáng)直痙攣,63,嬰兒痙攣發(fā)作間期EEG 高峰節(jié)律紊亂，在不同步、不對稱的高幅慢波背景活動中混有不規(guī)則的多灶性棘、尖波與多棘慢波。,64,起病年齡 114歲，35歲多見 病因 癥狀性或隱源性 多種形式的發(fā)作 強(qiáng)直性發(fā)作最多見，可有不典型失神、肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作、強(qiáng)直

15、-陣攣、局灶性發(fā)作等。 智力發(fā)育落后，病程常為進(jìn)行性 EEG 背景活動異常，節(jié)律慢，1.52.5Hz慢-棘慢復(fù)合波，可局灶性、多灶性異常等 預(yù)后不良，治療困難，病死率約4%7%,Lennox-Gastaut 綜合征 (LGS),65,Lennox-Gastaut綜合征EEG 清醒期異常慢波背景活動，廣泛性1.52.5Hz高波幅慢-棘慢復(fù)合波陣發(fā),66,LGS 清醒期廣泛性2Hz左右慢棘慢復(fù)合波長程發(fā)放，伴不典型失神（表現(xiàn)為陣發(fā)性凝視）,67,LGS 清醒期廣泛性多棘慢復(fù)合波爆發(fā)-肌陣攣發(fā)作,68,有熱性驚厥史的兒童，如果6歲之后繼續(xù)有頻繁的熱性驚厥發(fā)作，稱為熱性驚厥附加癥(FS+) 如果在一個

16、熱性驚厥家系中，既有典型的熱性驚厥，還有FS+，出現(xiàn)了FS+伴失神，F(xiàn)S+伴失張力，F(xiàn)S+肌陣攣等，稱之為GEFS+ 目前認(rèn)為FS+與GEFS+是同一基因的不同表現(xiàn)，屬常染色體顯性遺傳,熱性驚厥附加癥(febrile seizures plus, FS+),69,五、癲癎的診斷,力求弄清以下三個問題： 1.判斷是否為癲癎 2.若系癲癎，應(yīng)進(jìn)一步確定其發(fā)作類型 或其歸屬的癲癎綜合征 3.盡可能地尋找病因,70,六、鑒別診斷,（一）暈厥 （二）癔病發(fā)作 （三）睡眠障礙 （四）偏頭痛 （五）抽動障礙 （六）其他 如屏氣發(fā)作、兒童擦腿綜合征 輕度胃腸炎伴良性驚厥、維生素D缺乏性手足搐搦等均需與癲癎鑒別

17、,71,七、癲癎的治療,（一）癲癎治療的目標(biāo)： 完全控制發(fā)作 少或無藥物不良反應(yīng) 盡量提高生活質(zhì)量,72,（二）癲癎治療的手段 病因治療 藥物治療 目前仍是治療癲癎的主要手段 手術(shù)治療 生酮飲食療法,73,1.治療時機(jī)的選擇： 明確癲癎發(fā)作 第一次發(fā)作 觀察 第二次發(fā)作 單藥治療 發(fā)作頻率低，持續(xù)時間短，發(fā)作間隔在1年以上，不 是必須用藥的指征,（三）藥物治療（抗癲癎藥物使用原則）,74,抗癲癎藥物分為： 廣譜抗癲癎藥 如丙戊酸、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、唑尼沙胺等，各種類型發(fā)作均可選用，多在全面性發(fā)作或分類不明時選用 窄譜抗癲癎藥 如卡馬西平、奧卡西平、苯妥英等多用于局灶性發(fā)作或特發(fā)性全

18、面強(qiáng)直陣攣發(fā)作 特殊藥物 如促腎上腺皮質(zhì)釋放激素、氨己烯酸等用于嬰兒痙攣或癲癎性腦病,2.選擇合適的藥物,75,（1）按癲癎發(fā)作類型選藥,局灶性發(fā)作 全面性發(fā)作 單純局灶性發(fā)作 復(fù)雜局灶性發(fā)作 強(qiáng)直 強(qiáng)直 肌陣攣 失張力 失神 繼發(fā)性全面性發(fā)作 陣攣 發(fā)作 發(fā)作 發(fā)作 發(fā)作 CBZ*、OXC*、PHT*、 VPA VGB 、GBP LTG ZNS VPA、LTG、TPM、ZNS、LEV、PB* ESM,CBZ：卡馬西平；OXC：奧卡西平；PHT：苯妥英；GBP：加巴噴??； VPA:丙戊酸；LTG：拉莫三嗪；TPM：托吡酯；ZNS：唑尼沙胺； VGB：氨已烯酸；LEV：左乙拉西坦；ESM：乙琥胺；PB 苯巴比妥,（2）*對于肌陣攣發(fā)作、失神發(fā)作及失