1、胎兒心電監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用及其評(píng)價(jià),1,一、胎心監(jiān)護(hù)的歷史回顧,2,電腦被引入胎心監(jiān)護(hù)后，可將長時(shí)間連續(xù)監(jiān)護(hù)的資料永久保存，以供隨時(shí)調(diào)出和選擇，打印記錄，過去難以處理的胎心率信號(hào)變得簡單易行。 多媒體電腦，windows操作系統(tǒng)和日新月異的信息技術(shù)推動(dòng)了遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)的飛速發(fā)展； 利用電話網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)傳輸胎心監(jiān)護(hù)信息到醫(yī)院電腦中央監(jiān)護(hù)站，由電腦中央監(jiān)護(hù)站進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)圖形的分析及報(bào)告。,3,1994年英國Keith等開發(fā)的智能CTG分析系統(tǒng)。 Mongelli報(bào)道：CTG分析系統(tǒng)所測得結(jié)果和有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生獲得的結(jié)論已沒有顯著性差異。,4,二、胎心電子監(jiān)護(hù)的重要性,胎兒方面 健康的胎兒心率隨子宮內(nèi)環(huán)境

2、的不同，時(shí)刻發(fā)生著細(xì)微的變化，胎心率的變化是中樞神經(jīng)的正常調(diào)節(jié)機(jī)能的表現(xiàn)； 胎兒中樞神經(jīng)是對(duì)子宮內(nèi)環(huán)境惡化最缺少儲(chǔ)存能力的臟器，最缺乏對(duì)低O2的耐受力，而且它一次受損會(huì)留下終生后遺癥；,5,胎心率電子監(jiān)護(hù)能分辨出胎心的瞬間變化，并可連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)，為臨床提供了一種較為靈敏的監(jiān)測胎兒心臟和中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)活動(dòng)的方法； 胎心電子監(jiān)護(hù)的使命是早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺O(jiān)2，積極處理，及時(shí)娩出盡可能好的新生兒，它確實(shí)挽救了不少圍生兒。,6,社會(huì)方面 胎心監(jiān)護(hù)不力致新生兒窒息死亡，醫(yī)院一審賠償4萬余元（南京鼓樓醫(yī)院）： 2004年8月31日17：30產(chǎn)婦宮口開全，醫(yī)生5分鐘聽胎心一次，未用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，18：30順

3、產(chǎn)一男嬰，羊水糞染，新生兒1 Apgar評(píng)分4分，后經(jīng)搶救無效死亡。,7,三、臨床應(yīng)用,正常妊娠從懷孕第37周開始胎心監(jiān)護(hù)1次/周； 如有合并癥或并發(fā)癥，需從第28-30周開始。,8,（一）胎心監(jiān)護(hù)方法 監(jiān)護(hù)室要安靜，孕婦取側(cè)臥位，傾斜15； 監(jiān)護(hù)開始前在記錄紙上記入日期、時(shí)間、住院號(hào)、姓名、床號(hào)、孕周及診斷； 查清胎方位，確定胎心位置； 打開監(jiān)護(hù)儀電源，用涂有耦合劑的多普勒探頭確認(rèn)胎心位置，用具有彈性的腹帶固定；,9,將宮縮探頭固定在易于記錄胎動(dòng)的胎兒臀部; 讓孕婦拿著記錄胎動(dòng)的手動(dòng)按鈕，并教會(huì)在感到胎動(dòng)時(shí)應(yīng)立即用手指按一下; 調(diào)定走紙速度為3cm/min，以便觀察LTV; 連續(xù)記錄20為一

4、單位，如20內(nèi)無胎動(dòng)，再延長20監(jiān)護(hù)，以等待睡眠中的胎兒醒來（胎兒覺醒期和睡眠期為20 40反復(fù)交替） 。,10,檢查儀器使用正確與否。如胎心率的筆是否經(jīng)過校正，壓力是否調(diào)零；探頭是否脫落及腹帶松緊如何？,11,（二）判斷監(jiān)護(hù)結(jié)果,首先大體觀察具有一定波動(dòng)的胎心率曲線是否正常120bpm160bpm； 其次觀察有無伴隨胎動(dòng)出現(xiàn)的心率加速；20內(nèi)伴隨胎動(dòng)加速有幾次; 受宮縮影響的心率減速；,12,進(jìn)而再分析各種減速及胎心率基線細(xì)變異的類型如長變異（LTV）振幅多少，周期（CPM）幾個(gè)； 最后下結(jié)論：NST有反應(yīng)或無反應(yīng)；OCT或CST陽性或陰性；利用中央監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)評(píng)定CTG（Cardiotoc

5、ography，胎心宮縮圖形）。,13,有多種評(píng)分方法： NST評(píng)分 Fischer 評(píng)分 CST評(píng)分 Krebs評(píng)分 產(chǎn)科中央監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行電腦評(píng)分，有偏差者給予人工糾正。,14,Fischer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為： 低分組（0-3分），中分組（4-7分），高分組（8-10分）。 Krebs評(píng)分 0-8預(yù)示胎兒良好。,15,（三）幾種常見圖形的識(shí)別及其意義,胎兒腦中樞神經(jīng)的波動(dòng)狀態(tài)象大海，在岸邊遠(yuǎn)眺大海,可見受海風(fēng)影響產(chǎn)生的浪濤推動(dòng)著無數(shù)大波。若用望遠(yuǎn)鏡看,一個(gè)個(gè)大波上還有許多小波。 浪濤就相當(dāng)于胎心基線率上產(chǎn)生的加速或減速，大波相當(dāng)于長變異，小波相當(dāng)于短變異。,16,大的心率變化（加速及減速）反

6、映出種種原因造成的心循環(huán)動(dòng)態(tài)變化和心肌收縮力的變化；上下變化的小波或小波上的階梯式變化，反映管理心臟節(jié)律的腦中樞神經(jīng)的變化。,17,NST（non-stress test ) 反應(yīng)型 胎心率基線在120bpm160bpm； 胎心率基線細(xì)變異（LTV）振幅6bpm14bm，周期在3cpm以上； 2040內(nèi)有2次胎動(dòng)時(shí)胎心率基線上升15bpm，持續(xù) 15。,18,19,提示胎兒情況良好，多能耐受分娩時(shí)宮縮壓力，新生兒并發(fā)癥少。 無反應(yīng)型排除孕婦用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況后，常提示胎兒有缺氧現(xiàn)象。,20,ED（early deceleration） 胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時(shí)發(fā)生，逆向發(fā)展； 胎心

7、曲線最低點(diǎn)（波谷）與宮縮曲線的頂點(diǎn)（波峰）相一致。 若波谷落后于波峰，時(shí)間差15秒； 下降幅度50 bpm； 胎心率恢復(fù)快15秒。 此型多與胎頭受壓和迷走神經(jīng)興奮有關(guān)，胎兒預(yù)后良好。,21,22,LD（late deceleration） 胎心曲線減速的波谷落后于宮縮曲線的波峰時(shí)差大多在30秒60秒； 下降幅度50bpm； 胎心率恢復(fù)慢（30秒60秒）； 減速持續(xù)時(shí)間長。 這種圖形也稱胎盤機(jī)能不全圖形，胎兒缺氧圖形。,23,24,VD（variable deceleration） 其發(fā)生，變化與宮縮無固定關(guān)系，它與早發(fā)減速及遲發(fā)減速形狀不同之處是曲線升降迅速。 輕度變化減速：減速持續(xù)時(shí)間60秒

8、，振幅下降60 bpm； 重度變化減速：減速持續(xù)時(shí)間60秒，振幅下降 60 bpm。 常因臍帶受壓致胎兒缺氧，如反復(fù)出現(xiàn)變化減速持續(xù)時(shí)間60秒，振幅下降 60 bpm，則可確定胎兒窘迫。,25,26,胎心率基線細(xì)變異 胎心率基線上重復(fù)而快速的變化小波（FHR-baseline variability） 分長變異（LTV）及短變異（STV）,27,長變異（LTV） 是指胎心率基線上肉眼可見的上下擺動(dòng)的波由振幅及周期組成。 振幅：是上下擺動(dòng)之波的高度，相當(dāng)于在曲線的最高點(diǎn)及其最低點(diǎn)各畫一條橫線，兩橫線間的振幅差就是LTV的振幅變異，以bpm表示，一般為625bpm。 周期：周期數(shù)是一分鐘內(nèi)肉眼可見

9、的波動(dòng)數(shù)，以CPM（cycles perminute）表示，一般為36 cpm。,28,29,LTV圖型，A和B周期不一樣分別為4 CPm和2CPm，但振幅變異相同,30,應(yīng)注意： 健康胎兒在胎動(dòng)活躍時(shí)，振幅變動(dòng)為10bpm25bpm，這種情況常與胎動(dòng)引起的胎心率加速混在一起而不易區(qū)別； 另一方面，胎兒在安靜睡眠狀態(tài)，振幅變化較小，但一般仍有6bpm 10bpm； 振幅與周期容不容易辨認(rèn)受圖紙大小影響，圖紙放大易辨認(rèn)。,31,短變異（STV） 是指跳與跳之間的振幅差異； 舉例：如前后兩跳的胎心率分別為142bpm及148bpm，它們的振幅差就是6bpm； STV極其小，通常不易用肉眼觀察出來，

10、只有加速或減速時(shí)胎心率變化加大，才能分辨。,32,一般在胎心宮縮圖（CTG）是無法用目測法加以辨認(rèn)，而只有通過計(jì)算機(jī)或胎兒心電圖才可獲得。,33,在專家分析系統(tǒng)中的STV以時(shí)間單位“毫秒（ms）”來表示胎心率變異，而區(qū)別于傳統(tǒng)胎心率以每分鐘內(nèi)的心跳次數(shù)bpm來表示的一個(gè)參數(shù)。 Dawes等將STV4.0ms定義為異常，短變異參數(shù)的引入，是對(duì)目測LTV胎心率曲線評(píng)分的有效補(bǔ)充。,34,FHR基線的LTV上放大的STV,35,（四）幾種特殊胎心率圖,正弦圖形 在無胎動(dòng)反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動(dòng)； 振幅變化一般在515 bpm，周期25cpm 短變異消失，故基線圓滑一致； 多發(fā)生

11、在產(chǎn)前無宮縮，持續(xù)時(shí)間10分鐘以上； 胎兒缺O(jiān)2的表現(xiàn)。,36,37,棘波減速圖形 伴隨胎動(dòng)發(fā)生，呈V字型的瞬時(shí)胎心率減慢的圖形。 一般認(rèn)為是胎動(dòng)引起臍帶受壓，出現(xiàn)瞬時(shí)迷走神經(jīng)反射而造成的，屬胎兒良好的表現(xiàn)，在做NST時(shí)常見。 應(yīng)排除因超聲探頭偏離胎心位置造成的漏檢，幾次心跳的漏檢，也可有此波形。,38,39,突變形圖形 分娩期妊娠期臍帶受壓，常出現(xiàn)這種圖形； 它是LTV的一種，振幅變化非常大，一般在25bpm30bpm。,40,41,臍帶受壓混合圖形 連續(xù)的胎動(dòng)致連續(xù)發(fā)生加速，同時(shí)連續(xù)的胎動(dòng)又壓迫了臍帶，因而又出現(xiàn)減速，所以是加速和減速的混合圖形，實(shí)際上是type O-dip圖形的連續(xù)發(fā)生

12、無缺氧的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)觀察 短期不消失，令其翻身，多能自動(dòng)緩解,42,43,伴隨胎動(dòng)而發(fā)生減速，胎動(dòng)時(shí)瞬間壓迫臍帶，此圖形為胎兒良好表現(xiàn)。,44,延長減速 減速時(shí)間延長，一般60。 如發(fā)生在產(chǎn)程中，延長至下一次宮縮，便為融合減速。 多發(fā)生在仰臥位綜合癥或臍帶持續(xù)受壓； 無宮縮時(shí)，產(chǎn)程中均可發(fā)生，是缺氧的表現(xiàn)。,45,混合減速 兩種以上減速同時(shí)存在（遲發(fā)，重度變化減速）； 胎兒缺氧的表現(xiàn)。,46,加速的臨床意義 妊娠期胎心率加速，系胎兒良好的標(biāo)志； 分娩期胎心率加速，伴隨子宮收縮反復(fù)出現(xiàn)的周期性加速，即同步加速，多說明臍帶有輕度受壓，臍V暫時(shí)受阻回心血量血壓交感神經(jīng)反應(yīng)，這時(shí)要注意觀察其變化，有發(fā)

13、展成變化減速的可能。,47,減速的臨床意義 妊娠期胎心率減速 主要原因是母體仰臥位低血壓綜合癥或子宮壓迫腹內(nèi)大血管母體血壓及子宮胎盤血流。 波形特點(diǎn)是下降突然，時(shí)間長、恢復(fù)時(shí)胎心率曲線上升快。 妊娠期此圖形不會(huì)連續(xù)發(fā)生，絕大部分與胎兒受累無關(guān)。,48,分娩期胎心率減速 三種典型的減速 ED：胎頭或臍帶受壓 LD：胎盤機(jī)能不全 VD：臍帶受壓,49,四、評(píng)價(jià)及展望,問題 由于胎心監(jiān)護(hù)圖譜比較復(fù)雜，判斷上存在一定困難。 至今沒有一個(gè)統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。 操作人員識(shí)圖形能力的局限性，造成結(jié)果缺乏可重復(fù)性和科學(xué)性，影響了對(duì)胎兒宮內(nèi)健康的判斷。,50,胎心監(jiān)護(hù)過程中，由于干擾因素的影響，如高危因素，產(chǎn)程中的

14、宮縮等，使得CTG假陽性率較高。對(duì)臨床預(yù)測胎兒健康狀況有一定的影響。 文獻(xiàn)報(bào)道：NST無反應(yīng)型假陰性率高達(dá)82.5%。 由于胎心監(jiān)護(hù)敏感性較高，一旦胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常，產(chǎn)婦及家屬均不愿讓胎兒承受任何風(fēng)險(xiǎn)而強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)。,51,醫(yī)務(wù)人員為避免醫(yī)療糾紛也放寬胎兒窘迫 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致以胎兒宮內(nèi)窘迫為手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)率迅速上升。,52,評(píng)價(jià) 對(duì)NST的判斷 NST無反應(yīng)型經(jīng)再施行CST或OCT后，NST無反應(yīng)型假陽性率僅為27%。 NST反應(yīng)型假陽性率為2% NST反應(yīng)型中Apgar評(píng)分7以下的新生兒僅13.1%；而聯(lián)合試驗(yàn)陽性中Apgar評(píng)分7以下的新生兒達(dá)86%，即NST無反應(yīng)型結(jié)合CST或

15、OCT后，它的準(zhǔn)確性得到提高。,53,因而NST反應(yīng)型者，對(duì)預(yù)測胎嬰兒的健康基本上在安全性和準(zhǔn)確性方面有明顯的意義。 但應(yīng)注意：Keegam等曾報(bào)告NST反應(yīng)型中也有在分娩前7天發(fā)生胎嬰兒死亡的危險(xiǎn)。,54,對(duì)異常監(jiān)護(hù)圖型判斷 它可以是缺O(jiān)2所致 也可能是感染，先天性心臟結(jié)構(gòu)異常，母親的情緒，使用的藥物及胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能的變化，甚至是胎兒的行為狀態(tài)，或技術(shù)性等因素引起。,55,分析監(jiān)護(hù)圖型異常 結(jié)合母親的情況，分析有無導(dǎo)致胎兒缺氧的潛在原因。 并結(jié)合其它監(jiān)護(hù)手段如胎動(dòng)，羊水性狀、羊水量、生物物理相評(píng)分、胎盤功能、B超監(jiān)測等綜合判斷。 用“排除法”來判斷，首先排除有無引起異常圖形的其它因素，排除了其它因素后，那么異常圖形的原因最大可能是胎兒缺氧，可以減少診斷的假陽性率。,56,展望 加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)儀操作人員