1、泄瀉 廣州中醫(yī)藥大學 內科教研室 熊文生,典型 病 案,趙某，女，53歲 患者自1992年起大便溏泄，時發(fā)時止，曾服多種 藥物末愈，1998年冬季開始腹瀉次數(shù)增多，夾有末消食 物，白天大便2-3次，夜間1-2次，食少神疲，在我院門診 服腸炎靈，腹可安后，癥狀解除。今年7月份因吃快餐盒 飯，腹瀉復發(fā)，一日10余次，呈水樣，瀉下急迫，伴有 口干口苦，小便短赤。查：舌質淡，苔薄黃膩，脈濡。 腹平軟，臍腹壓痛，腸鳴音稍活躍，8-9次/分。大便常規(guī) ：WBC（2-3），粘液（+），脂肪球（+），血分析正常 請問該患者屬于中醫(yī)何??？辨為何證？選用何方治療？ 應與哪些病證相鑒別？鑒別？,泄 瀉,一概述 （一

2、）定義：泄瀉是由于外感時邪，內傷飲食情志,臟腑功能失調而導致脾失健運，引起以排便次數(shù)增多，糞質稀薄或完谷不化，甚瀉如水樣為特征的病證。,病因：外感時邪（濕），內傷飲食 情志, 臟腑功能失調（脾胃） 包 特征：便次糞質改變 括 病機：脾失健運 病位：腸、脾、胃,（二）源流 （1）內經(jīng)稱為泄 素問 陰陽應象大論指出：“濕盛則濡泄” 素問 臟氣法時論指出：“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化” 素問 舉痛論指出：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄” 素問 宣明五氣指出：“大腸小腸為泄” （2）唐稱下利（瀉痢不分） 金匱要略指出：“下利便膿血者，桃花湯主之”， “下利氣者，白頭翁湯主之” （3）宋代開始將泄瀉與

3、痢疾分開 景岳全書指出：“凡泄瀉之病，多由水谷不分， 故以利水為上策” 醫(yī)宗必讀提出治瀉九法。,（三）范疇 二證候特征 1、便次增多 2、糞質改變 3、伴隨癥狀 4、病因 5、起病急緩：辨暴瀉與久瀉,1.感受外邪 寒濕 六淫之邪（主要為濕邪） 濕熱 侵犯 暑濕 人體，困阻脾胃，運化失常 水谷相雜而下 泄瀉,2.飲食所傷 飽食過量，宿食內停 脾 傳 過食肥甘，呆脾滯胃 失 導 泄 恣啖生冷，寒食交阻 健 失 瀉 誤食不潔，傷及腸胃 運 職,3.情志失調 郁怒傷肝，木橫乘土 運 水下 憂思氣結，脾運蹇滯 化 谷趨 泄 土虛木乘，肝脾失調 失 不腸 瀉 常 化道,4.脾胃虛弱 飲食失調 勞倦內傷 脾

4、胃虧虛 水谷糟粕 泄 久病體虛 運化無權 混夾而下 瀉 素體虛弱,5.命門火衰 年老體虛 腎氣不足 運 水 久病之后 命門火衰 化谷 泄 房室無度 脾失溫煦 失不 瀉 職化 病機的關鍵？脾病濕盛， 暴瀉以濕盛為主，久瀉以脾 虛為主,三診斷 1、糞質便次的改變 2、伴隨癥 3、誘因 4、理化檢查 5、排除有關病癥,【鑒別診斷】,1.痢疾 泄瀉 痢疾 相 臨床表現(xiàn)：便次增多，糞質稀薄 同 病位：均在腸 點 發(fā)病季節(jié)：夏秋季節(jié) 不 病機：脾病濕盛， 病機：氣血邪毒凝腸 運化失常 腑，傳導失司 同 主癥：便稀爽利，無 主癥：里急后重，便下 赤白膿血， 膿血，腹痛與 里急后 腹痛與腸鳴同現(xiàn) 重同現(xiàn) 點

5、治法：可分利 治法：不可分利,2、霍亂： 霍亂是一種吐、瀉同時出現(xiàn)的病癥，起病急劇，變化迅速，病情兇險。往往先突然腹痛，繼而上吐下瀉，所瀉之物為黃色糞水，或為米泔水樣，所吐之物為未消化的食物，常常伴有發(fā)熱畏寒。劇烈吐瀉之后，常常有抽搐和陰竭陽亡的危象。 泄瀉僅以排便異常為主要表現(xiàn)，糞質稀薄 便次增多，其發(fā)生有緩有急，一般不伴嘔吐,【辨證論治】,一、辨證要點 1.辨輕重緩急 輕：泄瀉而飲食如常，預后良好 重：瀉而不能食，形體消瘦或暴瀉無度， 或滑瀉不禁 緩：多見慢性泄瀉病程長（超過2個月） ，因 飲食、勞 倦而復發(fā)，以脾虛為主 急：多見暴瀉，病程短（2個月內），以濕盛 為主,2.辨虛實寒熱,實證

6、：急性暴瀉，瀉下腹痛，痛勢急迫 拒按，瀉后痛減 虛證：慢性久瀉，病程長，反復 發(fā)作， 腹痛不甚，喜溫喜按 寒證：大便清稀，或完谷不化 熱證：大便黃褐而臭，瀉下急迫，肛門 灼熱,3辨瀉下之物,大便清稀，或如水樣，氣味腥穢 寒濕 大便稀薄，其色黃褐，氣味臭穢 濕熱 大便溏垢，臭如敗卵，完谷不化 傷食 4.辨久瀉的特點 久瀉不愈，倦怠乏力，因飲食不當或勞倦過度復發(fā) 脾虛 久瀉不愈，平時精神抑郁，因情志不遂或緊張復發(fā) 肝郁 五更泄瀉，完谷不化，腰膝肢冷 腎虛,二、治療原則,總的治療原則是運脾化濕。 寒濕 溫化寒濕 濕熱 清化濕熱 暑濕 清暑祛濕 脾虛 健脾化濕 肝郁 抑肝扶脾 腎虛 補火暖脾 食滯 消

7、食導滯,治療的注意點,1.暴瀉不可驟用補澀 2.久瀉不可分利太過 3.升陽助中氣，風藥勝濕邪 4.善于使用通因通法 三、分證論治,暴瀉,1、寒濕泄瀉 主癥：大便次數(shù)增多，糞質稀薄 甚至如水樣。 兼次證：腹痛腸鳴，納差，或伴有發(fā)熱畏寒，鼻塞頭痛。,舌象：舌質淡，苔薄白 脈象：濡緩或浮 治法：疏表散寒，芳香化濕。 方藥：藿香正氣散。 加減法： 舌象：苔薄白或白膩,2、濕熱泄瀉,主癥：腹痛即瀉，瀉下急迫，或 瀉而不爽，糞色黃褐而臭 兼次癥：肛門灼痛，煩熱口渴，尿黃少。 舌象：舌質紅，苔黃膩,脈象：濡數(shù)或滑數(shù) 治法：清熱利濕 方藥：葛根芩連湯。 加減法：,3、傷食泄瀉,主癥：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵

8、， 夾有未消化食物，瀉后痛減。 兼次癥：脘腹脹滿，噯敗酸臭， 不思飲食。 舌象：舌質淡紅，苔垢濁或厚膩,脈象：滑 治法：消食導滯 方藥：保和丸。 加減法：,久瀉,1、脾虛泄瀉 主癥：泄瀉日久，大便時時溏瀉，稍 進油膩之物，則大便次數(shù)增多， 水谷不化。 兼次癥：脘腹脹悶不適，飲食減少， 面色萎黃，肢倦乏力。,舌象：舌質淡，苔白 脈象：細弱 治法：健脾益胃 方藥：參苓白術散。 加減法：,2、腎虛泄瀉 主癥：泄瀉日久，多在黎明之前，臍 腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化， 瀉后則安。 兼次癥：形寒肢冷，腰膝酸軟， 喜溫惡寒。,舌象：舌質淡，苔白 脈象：沉細弱 治法：溫補脾腎，固澀止瀉。 方藥：四神丸。 加減

9、法：,3、肝郁泄瀉 主癥：每因抑郁惱怒或情緒緊張，誘 發(fā)，腸鳴攻痛，腹痛即痛，瀉后 痛減。 兼次癥：平時多有胸脅脹悶，噯氣食 少，矢氣頻作。,舌象：舌淡紅，苔薄白 脈象：弦細或弦。 治法：抑肝扶脾。 方藥：痛瀉要方。 加減法：苔薄白或白膩,【轉歸預后】,泄瀉是臨床常見的脾胃病癥，一般預后良好；少數(shù)病人由于失治或誤治轉為慢性，病情遷延；急性暴瀉患者，短時間內失水過多，若得不到及時糾正，可以危及生命。,【預防及調攝】,1、加強飲食衛(wèi)生，按時進餐。 2、參加一定體育活動，以增強體 質。 3、泄瀉病人飲食要求清淡，易消 化 。,【結語】,泄瀉是臨床上最常見的病癥之一， 病機關鍵為脾虛濕盛，治療以運脾濕 為原則。臨床分為久瀉和暴瀉 泄瀉初起以濕盛為主，以祛邪為主 不可驟用補澀之劑。久瀉以虛證為主， 首先應該健脾補氣，不可過分分利。,病 案 分 析 趙某，女，53歲 患者自1992年起大便溏泄，時發(fā)時止，曾服多種藥物末愈，1998年冬季開始腹瀉次數(shù)增多，夾有末消化食物，白天大便2-3次，夜間1-2次，食少神疲，在我院門診服腸炎靈，腹可安后，癥狀解除。今年7