1、腸道壁增厚CT表現(xiàn),正常腸壁,分五層，從內(nèi)到外分別為粘膜層、粘膜下層、環(huán)肌層、縱肌層及漿膜層，環(huán)肌層和縱肌層統(tǒng)稱固有肌層。 腸管擴張時小腸壁厚為1-2mm，在CT常難以辨識，腸管部分癟陷是厚度可達2-3mm。 相對于小腸 , 大腸壁的厚度更取決于腸管擴張的程度 , 腸管在良好擴張時壁厚不超過 3 mm 。 正常腸壁在注射造影劑后均勻強化 , 黏膜層的強化程度高于其余各層 , 口服清水充盈腸管能更清楚顯示強化的黏膜。,腸壁增厚標準,目前尚缺乏統(tǒng)一標準，一般認為，排除腸管充盈不佳或腸壁收縮時導致的假象后，當腸壁大于3mm是即考慮增厚。,腸壁增厚方式,腸壁增厚分為均勻性增厚和不均勻性增厚。 均勻性增

2、厚：指受累腸壁全周厚度一致 , 呈環(huán)狀向心性增厚 , 強化時常出現(xiàn)分層 , 表現(xiàn)為雙環(huán)或三環(huán)。 三環(huán)即 “靶征”：即內(nèi)、 外層為高密度 , 中間為低密度 ; 內(nèi)、 外層高密度分別代表強化的黏膜和固有肌層 , 中間低密度為水腫的黏膜下層 。 多見于良性病變 , 但少數(shù)惡性腫瘤如直腸浸潤性硬癌和淋巴瘤也可表現(xiàn)為均勻性增厚 。 不均勻增厚：是腸壁增厚呈偏心性、 不規(guī)則狀 , 甚至形成軟組織腫塊 , 很少出現(xiàn)分層現(xiàn)象 , 多見于惡性腫瘤。,1A：靶征示意圖 , 黑色的內(nèi)、 外層分別代表高密度的黏膜和固有肌層 , 灰色的中間層代表低密度的黏膜下層 ; 1B : 缺血性結(jié)腸炎患者，強化的黏膜 ( 黑箭 )

3、 和固有肌層 ( 白直箭 ) 及兩者之間的黏膜下層 ( 白曲箭 ) 共同形成典型的 “靶征”,腸壁增厚程度,輕度增厚：一般認為 , 壁厚小于 1 2 cm 為輕度增厚 , 多為非腫瘤性病變 ,如炎性腸病和感染性疾病 。 顯著增厚：壁厚大于 2 cm, 多見于結(jié)腸炎等感染性疾病 , 由于嚴重水腫 。 腸壁厚度可超過 2 cm, 這時如果口服高密度造影劑 , 腸腔內(nèi)造影劑會嵌入腫脹的黏膜皺襞間 , 高密度的造影劑和低密度增厚的皺襞在CT 上形成 “手風琴征” 提示嚴重的黏膜下水腫 。 腫瘤多引起顯著腸壁增厚 , 易在局部形成軟組織腫塊 , 但早期腸壁增厚程度較輕 , 這時需與非腫瘤性病變鑒別,3B

4、示 “手風琴征” ，假膜性腸炎患者的CT 增強掃描圖像 , 口服的高密度造影劑嵌入明顯腫脹的結(jié)腸袋之間，高密度的造影劑和相對低密度增厚的皺襞在CT 上形成 “手風琴征” ，提示嚴重的黏膜下水腫 。,腸壁增厚重點觀察的征象,腸壁增厚是一種影像常見征象，CT可用于鑒別腸道疾病 需重點觀察的征象： 一、部位及累及范圍 二、強化方式 三、粘膜增厚程度 四、腸系膜血管表現(xiàn) 五、腸系膜改變 六、腸內(nèi)容物,http:/www.radiologyassistant.nl/en/p53413fd54f908/bowel-wall-thickening-ct-pattern.html,一、部位及累及范圍 二、強化

5、方式 三、粘膜增厚程度 四、腸系膜血管表現(xiàn) 五、腸系膜改變 六、腸內(nèi)容物,一、部位及范圍,不同的疾病有各自好發(fā)的部位和累及的范圍 Crohn病好發(fā)于末段回腸 結(jié)核和腸套疊多發(fā)生在回盲部 潰瘍性結(jié)腸炎多侵犯左半結(jié)腸和直腸 壁內(nèi)出血易發(fā)生在十二指腸和空腸近段 腺癌多發(fā)生在結(jié)腸 , 而淋巴瘤易發(fā)生在小腸,部位及范圍,病變范圍在10 cm 內(nèi)為局灶性增厚，見于炎癥性疾病如闌尾炎、 憩室炎和良、 惡性腫瘤 , 偶爾也見于結(jié)核 ; 病變范圍在10 30 cm 為節(jié)段性增厚，見于 Crohn 病、 感染性腸炎、 放射性損傷、 缺血性腸病、 壁內(nèi)出血、淋巴瘤等 ; 病變累及大部或全部腸道則為彌漫性增厚，多見于

6、IBD和血管性病變 , 包括潰瘍性結(jié)腸炎、 感染性小腸炎、 低蛋白血癥和門靜脈高壓引起的腸壁水腫及低灌注引起的缺血 。,一、部位及累及范圍 二、強化方式 三、粘膜增厚程度 四、腸系膜血管表現(xiàn) 五、腸系膜改變 六、腸內(nèi)容物,二、增厚腸壁的CT強化方式,缺血 感染 創(chuàng)傷 良性病因 結(jié)締組織病 感染性腸道病變 慢阻肺 腸梗阻 假性積氣癥,急性感染性腸炎 原因是血管的急性擴張水腫 休克腸管 粘膜下血管損傷 缺血后再灌注 出血,慢性CD 缺血 新生物,慢性UC 慢性CD 肥胖 化療 乳糜瀉,類型1 白色強化-高密度,急性IBD 由于血管急性的高度水腫擴張 休克腸 粘膜下血管損傷 缺血后再灌注 出血,增強

7、后腸壁的 CT 值等于或高于靜脈時為高密度 , 表示腸壁明顯強化 , 其病理改變是血管舒張和 ( 或 ) 血管壁的損傷導致造影劑外漏 , 多見于急性IBD和血管性疾病 ; 休克腸管壁內(nèi)血管破裂出血，低灌注導致通透性增加，強化明顯。 壁內(nèi)血腫見于創(chuàng)傷和抗凝治療。,正常腸管強化,正常腸管強化明顯，尤其是動脈后期（注藥后35-40秒），如果腸管壁無增厚，就考慮為正常強化。,正常腸管強化,急性 IBD 本例為急性感染性腸道疾病 (IBD).顯示大范圍增厚小腸壁的明顯強化，這是血管擴張致充血的結(jié)果，可見腹側(cè)擴張的血管影。,休克腸 低血容量休克患者，血流量重新分布，可致腸壁異常明顯強化，如下例，出血性休克

8、患者。 部分腸壁顯示為明顯強化，另一部分顯示為水密度靶征。低血容量致下腔靜脈裂隙樣改變（紅箭）。,休克腸,血流重新分布至生命重要臟器的結(jié)果，這些患者腎上腺有明顯強化，因為這些器官需要產(chǎn)生腎上腺素來對抗休克。,休克病人異常明顯強化的腎上腺,類型2-灰色強化-中等密度,慢性克隆氏病 缺血 新生物,中等密度是增厚腸壁的密度近似于肌肉，盡管大量靜脈團注造影劑，腸壁強化較弱，不能分辯腸壁層次。這類表現(xiàn)見于慢性纖維變性克羅恩病，缺血和良惡性腫瘤，如腺癌和淋巴瘤。,慢性克羅恩病,慢性克羅恩病并瘢痕形成，病灶呈中等強化，這類患者腸壁如卵石樣，對激素或其他藥物治療無效。,腸系膜性缺血腸道缺血常累及結(jié)腸，多見于結(jié)

9、腸脾曲，降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。多由于低血流狀態(tài)所致，如低血容量休克或充血性心力衰竭。尤其是老年性腸壁增厚患者，應進行鑒別。,充血性心力衰竭 低血容量,低血流狀態(tài),動脈血栓栓塞 靜脈血栓形成 脈管炎-系統(tǒng)性紅斑狼瘡,小腸梗阻。閉袢性腸梗阻,本例腸壁缺血由腸系膜上動脈血栓形成所致（紅箭） 腸系膜靜脈性充血（黃箭）,另一小腸大范圍缺血患者，為閉袢腸梗阻所致。 閉袢腸梗阻的一個重要表現(xiàn)是：擴張小腸袢系膜血管放射狀排列，并聚于一點。 閉袢腸梗阻缺血的影像所見與其他原因所致腸系膜缺血的表現(xiàn)相同： 1.腸壁增厚 2.系膜水腫 3.腹水 4.缺血腸壁的強化方式可以是正常、再灌注所致密度增高或無強化，如下例。,中等

10、密度強化,有時，在較厚層面的冠狀位重建圖像上，對判斷強化程度有幫助。 本例為較好的例證，空腸強化較明顯（綠框），而回腸因為缺血強化較弱（紅框）。,腫瘤,灰色強化表現(xiàn)并腸壁不同層次間隙消失征象可見于不同種類的腫瘤，如腺癌、腫瘤轉(zhuǎn)移和GIST。淋巴瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤如類癌常顯示為較明顯強化。 下例為乙狀結(jié)腸腺癌。,類型3-水樣密度靶征,最常見強化類型為水樣密度靶征。,靶征由強化粘膜和固有肌層間夾水腫的粘膜下層而形成（圖）。,假膜性結(jié)腸炎,假膜性結(jié)腸炎（Pseudomembranous colitis， PMC or 有時稱做難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎，colitis difficile) 是一種結(jié)

11、腸炎，主要由難辨梭狀厭氧芽胞桿菌引起，患者經(jīng)廣譜抗菌素治療后，結(jié)腸內(nèi)該菌過度生長而致病。,糞便檢測出難辨梭狀厭氧芽胞桿菌毒素或難辨梭狀厭氧芽胞桿菌，可以做出診斷。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸或直腸粘膜假膜常于糞便檢測和CT應用前作出PMC診斷。 發(fā)展為PMC的危險因素： 廣譜抗菌素 手術(shù)、休克、燒傷后 心臟驟停 梗阻結(jié)腸的近端 溶血尿毒癥綜合癥，缺血性結(jié)腸炎，尿毒癥 白血病，淋巴瘤，AIDS 患者表現(xiàn)為腹瀉，腹痛和細菌產(chǎn)生毒素所致發(fā)熱。本病可并發(fā)于中毒性巨結(jié)腸。,假膜性結(jié)腸炎,假膜性結(jié)腸炎-水樣密度靶征 環(huán)狀、彌漫性腸粘膜增厚，并粘膜下水腫 囊袋狀突出 偏心的息肉狀腸壁增厚 凹凸不平腸腔形態(tài) 口服造影劑潴

12、留于增厚的皺襞間，形似竇道或稱“手風琴征”。,下例為假膜性結(jié)腸炎患者。患者有腹水，腸壁明顯強化并粘膜下水腫，結(jié)腸系膜水腫。右下腹擴張腸管為冗長乙狀結(jié)腸。,水樣密度靶征,假膜性結(jié)腸炎-水樣密度靶征,假膜性結(jié)腸炎-水樣密度靶征,門靜脈高壓,門靜脈高壓是引起水樣密度靶征的另一個原因。門靜脈高壓時，增高的壓力傳遞至右側(cè)結(jié)腸，導致炎癥因子產(chǎn)生，一氧化二氮生成增加，引起組織損傷。這些通常引起獨立性升結(jié)腸炎。 下圖可見： 肝硬化：肝臟形態(tài)不規(guī)整 靜脈曲張和脾大 腹水 右側(cè)結(jié)腸炎 肝動脈呈動脈瘤樣改變 鑒別診斷包括： 感染性結(jié)腸炎 缺血性結(jié)腸炎,自發(fā)性細菌性腹膜炎,自發(fā)性細菌性腹膜炎 門靜脈高壓及升結(jié)腸炎患者

13、有發(fā)展為自發(fā)性細菌性腹膜炎的危險。 這些患者有升結(jié)腸的血管擴張，彌漫性結(jié)腸炎可見粘膜顆粒狀改變、粘膜紅斑、粘膜脆而易裂，看起來象潰瘍性結(jié)腸炎。 下面幾點易致患者有發(fā)展為自發(fā)性細菌性腹膜炎的危險： 腸腔糞渣 門靜脈高壓 腸壁通透性異常，導致細菌透過腸壁進入腹水。,肝硬化門靜脈高壓癥患者彌漫性結(jié)腸炎：可見粘膜顆粒狀改變、粘膜紅斑、粘膜脆而易裂。,水樣密度靶征,盲腸炎,盲腸炎是表現(xiàn)為水樣密度靶征的另一種疾病。盲腸炎是盲腸的壞死性炎癥，常見于中性粒細胞減少癥、急性白血病、AIDS、再生障礙性貧血患者。存在透壁水腫和潰瘍，可引起穿孔。相關(guān)微生物包括：假單胞菌屬、念珠菌屬、巨細胞病毒、大腸桿菌。 這些患者

14、惡心明顯、發(fā)熱、血水樣腹瀉和中性粒細胞減少癥。中性粒細胞減少癥為中性粒細胞數(shù)量異常減少（這類細胞有助于抑制炎癥），特異地由細菌和真菌引起。當中性粒細胞減少癥很嚴重時（500/mm3），口腔及消化道正常菌群可引起炎癥。,中性粒細胞減少癥,盲腸炎-水樣密度靶征,感染性結(jié)腸炎,右側(cè)結(jié)腸： 沙門菌屬 志賀菌屬 彎曲桿菌屬 小腸結(jié)腸炎伊爾森菌 彌漫性結(jié)腸炎 大腸桿菌 巨細胞病毒 隱球菌屬,左側(cè)結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸 血吸蟲病 直腸乙狀結(jié)腸 HSV 單純皰疹病毒 Gonorrhea 淋病,CMV（巨細胞病毒）,感染性結(jié)腸炎-水樣密度靶征,缺血-水樣密度靶征,年青患者缺血常由外傷或血管炎引起。 下例為SLE年青

15、患者?？梢娬麄€左半結(jié)腸的灰白強化表現(xiàn)。,慢性潰瘍性結(jié)腸炎 慢性克隆氏病 肥胖 化療 乳糜瀉,類型4-脂肪密度靶征,下例患者為克隆氏病，表現(xiàn)為脂肪密度靶征。17%克隆氏病患者在終末回腸段及升結(jié)腸有粘膜下脂肪影，這主要取決于患者的病程。,類型4-脂肪密度靶征,脂肪密度靶征是慢性潰瘍性結(jié)腸炎一個常見特征,類型4-脂肪密度靶征,正常肥胖者,如何處置粘膜下脂肪影？ 沒有感染性腸道疾病的患者，脂肪靶征可能與患者體質(zhì)有關(guān)。 腹部不適的患者，十二指腸和近段空腸粘膜下脂肪或脂肪便，可提示：乳糜瀉。 有急性癥狀患者可提示急性和慢性感染性腸道疾病。 如果脂肪靶征僅累及終末段回腸，則可懷疑克隆氏病。,類型5 氣體-積

16、氣征,最常被論及的表現(xiàn)為腸壁氣體。腸壁內(nèi)氣體又稱為腸壁囊樣積氣癥。 腸壁囊樣積氣癥見于危及患者生命的一些疾病，如缺血和腸穿孔，這些患者需要立即開腹手術(shù)。有時，積氣癥也可偶然見于無腹部不適的患者 緊鄰腸壁的氣體可與積氣癥混淆，稱為假性積氣癥。 所以，首要問題是：我們所見的真的是腸壁囊樣積氣癥嗎？腸壁囊樣積氣癥患者臨床表現(xiàn)有哪些？ 當積氣癥為偶然所見時，臨床病程總的認為是良性，如可發(fā)生于慢阻肺疾病。,缺血 感染 創(chuàng)傷 良性病因 結(jié)締組織病 炎癥性腸病 COPD 腸梗阻 假性積氣,假性積氣 尤其是盲腸和升結(jié)腸腔內(nèi)氣泡可陷于糞便和粘膜之間。 下例，較肯定為腸腔內(nèi)氣體影，而不是腸壁內(nèi)積氣。,下例診斷就較

17、困難。 線狀排列的氣泡影，可疑積氣癥，然而這些氣泡是陷于糞便與腸壁間的。 對于這些病例，應該仔細研究影像特點，應用不同窗位技術(shù)。特別注意那些不相關(guān)的腸壁，也就是不與糞便相接觸的區(qū)域，其粘膜下看不到氣泡影。,假性積氣-珍珠串征 下圖為小腸梗阻病人，示小腸腸管擴張，患者小腸粘膜皺襞或小腸環(huán)形襞增寬，氣泡影可陷落其內(nèi)，于腹壁側(cè)形成階梯狀。腹部水平線束投照，可見所謂珍珠串征。,另一例小腸梗阻病人的珍珠串征，患者小腸粘膜皺襞或小腸環(huán)形襞增寬，氣泡影可陷落其內(nèi)，于腹壁側(cè)形成階梯狀。,假性積氣-珍珠串征,乍一看，患者升結(jié)腸由于腫瘤致梗阻，擴張很明顯，看起來象積氣癥。注意氣泡影呈環(huán)形排列，非沉降部分腸壁也可見

18、相似改變（藍箭）,當滾動圖像觀察時，發(fā)現(xiàn)氣泡影僅見于腸壁與腸內(nèi)容物之間。我們抓住了這一點：有液氣平面腸腔，其非沉降部分腸壁沒有氣泡影。那么，我們就可以說：這是一例假積氣癥。,當滾動圖像觀察時，發(fā)現(xiàn)氣泡影僅見于腸壁與腸內(nèi)容物之間。我們抓住了這一點：有液氣平面腸腔，其非沉降部分腸壁沒有氣泡影。那么，我們就可以說：這是一例假積氣癥。,當滾動圖像觀察時，發(fā)現(xiàn)氣泡影僅見于腸壁與腸內(nèi)容物之間。我們抓住了這一點：有液氣平面腸腔，其非沉降部分腸壁沒有氣泡影。那么，我們就可以說：這是一例假積氣癥。,當滾動圖像觀察時，發(fā)現(xiàn)氣泡影僅見于腸壁與腸內(nèi)容物之間。我們抓住了這一點：有液氣平面腸腔，其非沉降部分腸壁沒有氣泡影

19、。那么，我們就可以說：這是一例假積氣癥。,當滾動圖像觀察時，發(fā)現(xiàn)氣泡影僅見于腸壁與腸內(nèi)容物之間。我們抓住了這一點：有液氣平面腸腔，其非沉降部分腸壁沒有氣泡影。那么，我們就可以說：這是一例假積氣癥。,此時，腸管病變很嚴重，需要進行胃腸減壓。腸粘膜與腸內(nèi)容物間氣泡積聚，一般僅可能見于長期的、嚴重的梗阻，且沒有正常腸蠕動的腸道。,門靜脈氣體,確診腸壁囊樣積氣癥，腸系膜或門靜脈內(nèi)可辨識的氣體影，可診斷為積氣癥。這些患者不僅有腸缺血和穿孔的危險，也可能有敗血癥的危險。門靜脈氣體是一個兇險的影像征象，死亡率很高。隨著CT應用增加，非致命病因引起的門靜脈氣體病例數(shù)在增加，憩室炎最為常見。,門靜脈內(nèi)廣泛氣體，

20、術(shù)中證實為腸缺血。,門靜脈氣體需與膽道氣體相鑒別，后者稱為膽道積氣。有時，門靜脈內(nèi)可見液氣平面。 門靜脈氣體常位于肝臟外周區(qū)域，而膽道積氣多位于中心區(qū)域。 下例為很明顯的膽道積氣。氣體主要分布于中心區(qū)域，膽總管內(nèi)也可見氣體（箭）,腸梗阻是積氣癥的常見原因。 此例為盲腸和升結(jié)腸積氣癥，病因為乙狀結(jié)腸腫瘤所致腸梗阻（箭）。腸壁氣體提示即將發(fā)生腸穿孔。,另一例腸梗阻所致積氣癥。胃腸減壓術(shù)后盲腸壁恢復正常。,創(chuàng)傷所致積氣癥創(chuàng)傷是積氣癥的盡人皆知的原因。外傷吻合口或?qū)Ч懿僮魉抡衬に毫?，可致氣體進入粘膜下層。,鼻飼管插入所致小腸積氣癥。,下例為經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺（ PEG）患者。 手術(shù)為經(jīng)腹壁插入PEG管，

21、為口服營養(yǎng)不充分的患者提供飼養(yǎng)方式。 注意以下幾點： 門靜脈氣體（黃箭） PEG管（紅圈） 胃和小腸壁積氣癥（紅箭）,偶發(fā)性積氣,本例無任何腹部癥狀，但存在積氣癥，所以認為是偶發(fā)性積氣癥。無癥狀積氣癥可見于哮喘和COPD患者。,腸系膜缺血后積氣癥有時，積氣癥可見于腸系膜缺血，且是將要發(fā)生穿孔和壞死的征兆。,本例為腸系膜上動脈阻塞（紅箭），致右側(cè)結(jié)腸缺血并積氣癥。請注意肝左葉較細小的門靜脈氣體影（黃箭）。,一、部位及累及范圍 二、強化方式 三、粘膜增厚程度 四、腸系膜血管表現(xiàn) 五、腸系膜改變 六、腸內(nèi)容物,三、粘膜增厚的程度,引起腸壁增厚明顯的疾病是克隆氏病和假膜性結(jié)腸炎（PMC）。,一、部位及累及范圍 二、強化方式 三、粘膜增厚程度 四、腸系膜血管改變 五、腸系膜改變 六、腸內(nèi)容物,四、腸系膜血管改變,腸缺血的原因包括動脈阻塞、靜脈血栓形成、外壓和低血流狀態(tài)。 圖像示大范圍回腸強化減弱，腸系膜水腫和靜脈充血。這些征象提示缺血。注意腸系膜上靜脈栓子（紅箭）。,一、部位及累及范圍 二、強化方式 三、粘膜增厚程度 四、腸系膜血管表現(xiàn) 五、腸系