1、中東呼吸綜合征（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）,肖志力,2,前言,2012年6月13日，沙特診斷首例中東呼吸綜合征。追溯調(diào)查，2012年3月該病就已經(jīng)在中東存在。 截止2015年5月16日，全球報告1142例確診病例，其中465例(41.6%)死亡。 1117（97.8%）的病例發(fā)生在中東。 20多個國家有病例報告，均和中東有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，中東以外地區(qū)尚為發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染病例。,中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）屬于冠狀病毒科,類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160 n

2、m?；蚪M全長約30kb。目前已經(jīng)完成多株MERS-CoV的全基因組序列測定，從基因組序列分析， MERS-CoV與SARS基因組相似性為55%左右。,中東呼吸綜合征冠狀病毒受體同SARS完全不同，SARS冠狀病毒受體為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）,表達該受體的細(xì)胞主要位于人的肺部組織，而人的上呼吸道組織很少分布。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體為二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4，DPP4, 也稱為CD26），該受體與ACE2類似，主要分布于人深部呼吸道組織，可以部分解釋中東呼吸綜合征冠狀病毒臨床癥狀嚴(yán)重性

3、。,6,流行病學(xué),傳染源：駱駝、蝙蝠？ 傳播途徑：氣溶膠、密切接觸傳播。糞-口傳播？接觸污染物傳播？ 易感人群：各年齡段均可發(fā)病。合并基礎(chǔ)疾病者，易進展為重癥。,發(fā)病地區(qū),已在中東地區(qū)（9個：沙特、阿聯(lián)酋、約旦、卡塔爾、科威特、阿曼、也門、黎巴嫩和伊朗）、歐洲（6個：法國、德國、意大利、英國、希臘和荷蘭）、非洲（3個：突尼斯、埃及和阿爾及利亞）、亞洲（2個：馬來西亞、菲律賓）與美洲（1個：美國）等21個國家報告病例,發(fā)病機制和病理,MERS的發(fā)病機制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細(xì)胞的表

4、面受體相結(jié)合。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結(jié)合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2 結(jié)合，還可同時與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進程來看，可能存在過度炎癥反應(yīng)。其詳細(xì)機制仍有待于在臨床實踐和基礎(chǔ)研究中進一步闡明。,臨床表現(xiàn),1.潛伏期。據(jù)WHO報道，該病的潛伏期為2-14天。 2.臨床表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒/寒戰(zhàn)、干咳、氣短、頭痛和肌痛。其他癥狀包括咽痛、鼻塞、

5、惡心、嘔吐、頭暈、咯痰、腹瀉和腹痛。重癥患者往往開始表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道癥狀，但是在一周內(nèi)快速進展為重癥肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性腎功能衰竭、凝血功能障礙和血小板減少。 根據(jù)WHO公布的病例信息，28.6%的病例無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、腹瀉和肺炎。,影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變，主要特點為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實變影,病程第7天（入院時） 發(fā)病第9天,實驗室檢查,1.一般實驗室檢查。 （1）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞減少。 （2）血生化檢查。部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、

6、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。 2.病原學(xué)相關(guān)檢查。 主要包括病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為實驗室檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷。及時留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進行檢測，其中以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更高。 （1）病毒核酸檢測。以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本中的MERS冠狀病毒核酸。 （2）病毒分離培養(yǎng)?？蓮暮粑罉?biāo)本中分離出MERS冠狀病毒,但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難。,12,診斷,確診病例 疑似和臨床診斷病例具備下述4項之一： 至少雙靶標(biāo)PCR檢測陽

7、性。 單個靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)過基因測序確認(rèn)。 從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。 恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。 中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）,13,診斷,無癥狀感染者 無臨床癥狀，但具備實驗室確診依據(jù)4項之一者。 中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）,14,治 療,抗病毒治療（宜在發(fā)病早期應(yīng)用） 體外實驗證實，利巴韋林聯(lián)合干擾素-2b有明顯的抗病毒效應(yīng)。 臨床研究顯示，利巴韋林聯(lián)合干擾素-2a，可以改善14天生存率，但是對28天生存率無顯著影響。 研制中 抗CD26單克隆抗體 -2F9 -YS110 -m336

8、 人微小RNAs,15,治 療,抗菌藥物和液體管理： 合并細(xì)菌感染，給予經(jīng)驗性抗生素治療。 合并SARI但沒有休克證據(jù)時給予保守的液體管理。,16,治療,SARI/ARDS患者氧療： 出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，低氧血癥（SpO290%）和休克患者給予氧療。 氧流量起始給予5L/min，SpO290%，妊娠患者目標(biāo)為SpO292-95%。 盡早給予機械通氣。 肺保護策略。,中醫(yī)中藥治療,依據(jù)中醫(yī)學(xué)“溫病、外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”等病證辨證論治： （1）邪犯肺衛(wèi)證。 主癥：咽痛、鼻塞、頭身痛，或伴發(fā)熱惡寒，咳喘等。 治法：解表宣肺，清熱利煙。 推薦方劑：柴葛解肌湯合銀翹散。常用藥物柴胡、葛根、荊芥、赤芍、銀

9、花、連翹、牛蒡子、桔梗、黃芩等。 （2）邪熱閉肺證。 主癥：高熱，咳嗽，喘悶，氣急、黃痰，腹脹便秘等。 治法：清熱宣肺，通腑解毒。 推薦方劑：麻杏甘石湯合桃仁承氣湯。常用藥物麻黃、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蔞、生大黃、桑白皮、人參等。,中醫(yī)中藥治療,（3）正脫邪陷證。 主癥：高熱或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴見神昏，四末不溫，少尿或尿閉等。 治法：扶正固脫，解毒開竅。 推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常用藥物：人參、制附片、麥冬、五味子、山萸肉、安宮牛黃丸等。 （4）正虛邪戀證。 主癥：恢復(fù)期低熱，咳嗽，乏力倦怠等。 治法：扶正祛邪。 推薦方劑：補中益氣湯加減。常用藥物黨參

10、、黃芪、當(dāng)歸、陳皮、麥冬、五味子、玉竹等。,治療事項,不建議大劑量激素治療。易出現(xiàn)下列不良時件： 機會性感染。 缺血性壞死。 醫(yī)院獲得性感染。 病毒復(fù)制。,重癥病例的治療建議。,重癥和危重癥病例的治療原則是在對癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。實施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)有創(chuàng)機械通氣）、循環(huán)支持、肝臟和腎臟支持等。有創(chuàng)機械通氣治療效果差的危重癥病例，有條件的醫(yī)院可實施體外膜氧合支持技術(shù)。維持重癥和危重癥病例的胃腸道功能，適時使用微生態(tài)調(diào)節(jié)制劑。詳見國家衛(wèi)生計生委重癥流感病例治療措施。,出院標(biāo)準(zhǔn),體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢測連續(xù)兩次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病。,各省份首例及后續(xù)病例 各省份首例中東呼吸綜合征病例由發(fā)生地省級衛(wèi)生