1、附件 1職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案表備案單位名稱（公章）： 填表日期： 年 月 日備案單位名稱備案單位地址電話傳真郵政編碼單位電子郵箱法定代表人職務(wù)/職稱聯(lián) 系 人聯(lián)系人手機(jī)主檢醫(yī)師職業(yè)健康檢查信息報(bào)送人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核發(fā)機(jī)關(guān)申請(qǐng)外出職業(yè)健康檢查區(qū)域資料清單1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本；2.放射診療許可證正、副本；3.職業(yè)健康檢查場所平面圖（標(biāo)明各場所功能及面積）；4.職業(yè)健康檢查執(zhí)業(yè)醫(yī)師等相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員情況表；5.主檢醫(yī)師、診斷醫(yī)師、執(zhí)業(yè)技師等人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書（包括“變更注冊(cè)記錄”頁）、職業(yè)病診斷醫(yī)師證證明材料及職稱證書；6.職業(yè)健康檢查儀器、設(shè)備以及外出職業(yè)健康檢查儀器、設(shè)備、專

2、用車輛清單；7.職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理制度目錄。本單位保證上述資料屬實(shí)，對(duì)備案申請(qǐng)材料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、合法性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)全部法律責(zé)任。備案單位法定代表人（簽章）：備案單位（公章）：年月日備案職業(yè)健康檢查種類及項(xiàng)目類別項(xiàng)目名稱接觸粉塵類1.游離二氧化硅粉塵（結(jié)晶型二氧化硅粉塵）2.煤塵3.石棉粉塵4.其他致塵肺病的無機(jī)粉塵5.棉塵（包括亞麻、軟大麻、黃麻粉塵）6.有機(jī)粉塵接觸化學(xué)因素類1.鉛及其無機(jī)化合物2.四乙基鉛3.汞及其無機(jī)化合物4.錳及其無機(jī)化合物5.鈹及其無機(jī)化合物6.鎘及其無機(jī)化合物7.鉻及其無機(jī)化合物8.氧化鋅9.砷10.砷化氫（砷化三氫）11.磷及其無機(jī)化合物12.磷化氫13.鋇

3、化合物（氯化鋇、硝酸鋇、醋酸鋇）14.釩及其無機(jī)化合物15.三烷基錫16.鉈及其無機(jī)化合物17.羰基鎳18.氟及其無機(jī)化合物19.苯（接觸工業(yè)甲苯、二甲苯參照?qǐng)?zhí)行）20.二硫化碳21.四氯化碳22.甲醇23.汽油24.溴甲烷25.1,2二氯乙烷26.正己烷27.苯的氨基及硝基化合物28.三硝基甲苯29.聯(lián)苯胺30.氯氣31.二氧化硫32.氮氧化物33.氨34.光氣35.甲醛36.一甲胺37.一氧化碳38.硫化氫39.氯乙烯40.三氯乙烯41.氯丙烯42.氯丁二烯43.有機(jī)氟44.二異氰酸甲苯酯45.二甲基甲酰胺46.氰及腈類化合物47.酚（酚類化合物如甲酚、鄰苯二酚、間苯二酚、對(duì)苯二酚等參照?qǐng)?zhí)

4、行）48.五氯酚49.氯甲醚雙（氯甲基）醚參照?qǐng)?zhí)行50.丙烯酰胺51.偏二甲基肼52.硫酸二甲酯53.有機(jī)磷殺蟲劑54.氨基甲酸酯類殺蟲劑55.擬除蟲菊酯類56.酸霧或酸酐57.致喘物58.焦?fàn)t逸散物接觸物理因素類1.噪聲2.手傳振動(dòng)3.高溫4.高氣壓（參見GB20827）5.紫外輻射（紫外線）6.微波接觸生物因素類1.布魯菌屬2.炭疽芽孢桿菌（簡稱炭疽桿菌）接觸放射因素類1.放射作業(yè)其他類（ 特 殊 作業(yè)等）1.電工作業(yè)2.高處作業(yè)3.壓力容器作業(yè)4.結(jié)核病防治工作5.肝炎病防治工作6.職業(yè)機(jī)動(dòng)車駕駛作業(yè)7.視屏作業(yè)8.高原作業(yè)9.航空作業(yè)注：表中未列出的其他職業(yè)病危害因素需開展職業(yè)健康檢查

5、的，應(yīng)根據(jù)GBZ1882014 中的 4.4.4 條規(guī)定的原則確定后申請(qǐng)。職業(yè)健康檢查執(zhí)業(yè)醫(yī)師等相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員情況表姓 名性別出生年月學(xué)歷職務(wù)/職稱所在科室從事專業(yè)工作年限取得職業(yè)病診斷等相關(guān)資格及日期職業(yè)健康檢查儀器、設(shè)備以及外出職業(yè)健康檢查儀器、設(shè)備、專用車輛清單序號(hào)儀器、設(shè)備名稱型號(hào)數(shù)量用途購置日期檢定日期備注附件 2職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案憑證編號(hào)：冀衛(wèi)職檢備字（20 ）第（ ）號(hào)機(jī)構(gòu)名 稱： 地 址 ： 法定代表人：備案外出職業(yè)健康檢查區(qū)域： 備案職業(yè)健康檢查類別及項(xiàng)目： 河北省衛(wèi)生健康委員會(huì)年 月 日附件3職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案變更表備案單位名稱（公章）： 填表日期： 年 月 日機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)地址電子郵箱法定代表人職務(wù)/職稱聯(lián) 系 人聯(lián)系人手機(jī)執(zhí)業(yè)情況是否繼續(xù)開展職業(yè)健康檢查工作是否變更日期年月日變更事項(xiàng)項(xiàng)目變更前變更后機(jī)構(gòu)名稱地址名稱執(zhí)業(yè)地址人員（法定代表人、聯(lián)系人、主檢醫(yī)師、診斷醫(yī)師、醫(yī)師、技師、職業(yè)健康檢查信息報(bào)送人員等)主要儀器設(shè)備檢查類別增加核減檢查項(xiàng)目增加核減提供材料機(jī)構(gòu)名稱、地址名稱變更的，提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；法人變更的，提供機(jī)構(gòu)編制部門、工商管理部門或稅務(wù)機(jī)關(guān)的證明文件，其他人員變更的，提供職務(wù)、職稱等資格證明材料；增加職業(yè)健康檢查類別和項(xiàng)目的，提供相應(yīng)的工