1、1,CABG術(shù)后血管病變的介入治療,天津市胸科醫(yī)院 劉 寅,2,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是冠心病的非藥物治療方法之一。 CABG術(shù)后10年，約有50%的大隱靜脈橋血管（SVG）完全閉塞，未閉塞SVG也有相當(dāng)嚴(yán)重的彌漫病變，同時(shí)與橋血管連接的冠脈血管的病變也加重甚至完全閉塞。,前言,3,SVG的粥樣硬化病變一般都伴有較大的，松脆的斑塊。 斑塊中包含壞死組織碎片，膽固醇結(jié)晶，并常有明顯血栓附著。 完全閉塞的橋血管病變，常累及較長的一段橋血管，未閉塞段也有彌漫病變。,大隱靜脈橋血管（SVGs）病變特征,4,MJ Davis. Atlas of Coronary Artery Disease.1998 Ma

2、rco J.et. al., EuroPCR.May 2001;176-195,典型的大隱靜脈橋病變病理進(jìn)展 第一個(gè)月：內(nèi)膜增生 17年：粥樣硬化并血栓形成 710年：血管閉塞,SVGs病變的病理進(jìn)展,5,4.1. Recommendations for Revascularization With PCI and CABG in Patients With UA/NSTEMI 4.1.1. Recommendations for PCI CLASS IIa 1. Percutaneous coronary intervention is reasonable for focal saphen

3、ous vein graft (SVG) lesions or multiple stenoses in UA/NSTEMI patients who are undergoing medical therapy and who are poor candidates for reoperative surgery. (Level of Evidence: C) 6.3. Post-CABG Patients RECOMMENDATIONS CLASS IIa 1. Repeat CABG is reasonable for UA/NSTEMI patients with multiple S

4、VG stenoses, especially when there is significant stenosis of a graft that supplies the LAD. Percutaneous coronary intervention is reasonable for focal saphenous vein stenosis. (Level of Evidence: C) (Note that an intervention on a native vessel is generally preferable to that on a vein graft that s

5、upplies the same territory, if possible.),6,2005年ACC/AHA修訂后的PCI指南中冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的 PCI的意見為： I類推薦：（已證實(shí)和/或一致公認(rèn)是有用或有效的操作和治療） 1、CABG術(shù)后患者早期（通常30天內(nèi)）有心肌缺血癥狀（證據(jù)級別B） 2、只要技術(shù)上可行，大隱靜脈橋施行PCI的患者，主張應(yīng)用遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置（證據(jù)級別B） IIa類推薦：（有用性和/或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點(diǎn)的操作和治療，有關(guān)證據(jù)和觀點(diǎn)傾向于有用或有效） 1、患者在手術(shù)后13年內(nèi)有心肌缺血、孤立橋病變且左室較好的患者（證據(jù)級別B） 2、CABG術(shù)后出現(xiàn)新

6、病變造成的嚴(yán)重心絞痛，如果心絞痛不典型，則需有心肌缺血的客觀證據(jù)（證據(jù)級別B） 3、CABG術(shù)3年后移植的橋靜脈血管有病變者（證據(jù)級別B） 4、左內(nèi)乳動(dòng)脈橋通暢，但其他血管有嚴(yán)重病變的患者，技術(shù)上可行（證據(jù)級別B） （證據(jù)級別B：資料來自單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)試驗(yàn)） 歐洲心臟病協(xié)會推薦：大隱靜脈橋血管病變?yōu)橹Ъ苤萌胫委熯m應(yīng)證,7,支 架 選 擇,目前觀點(diǎn)： 靜脈橋血管內(nèi)裸金屬支架置入后遠(yuǎn)期效果差（再狹窄30%60%），但是藥物涂 層支架在橋血管病變處應(yīng)用的研究開展尚少。 以往關(guān)于橋血管病變使用藥物支架 的研究多為注冊登記研究，雖然結(jié)果令人振 奮，但是研究例數(shù)少，無安全問題的觀察，而且并未與裸金屬

7、支架進(jìn)行對照研究 等缺陷使研究結(jié)果的可信度降低 近年來公布的藥物涂層支架與裸金屬支架治療橋血管病變對照研究結(jié)果 Los Angeles研究：單中心非隨機(jī)對照研究，包括了139例接受藥物涂層支架和84 例裸金屬支架置入的病人。平均隨訪期為9.1個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥物涂層支架組的 靶血管血運(yùn)重建（10 vs. 37%）、死亡(1% vs. 4%)、心肌梗死(4% vs. 20%) 及主要不良事件(10% vs. 37%)均顯著低于裸金屬支架組。 2006年3月公布RRISC研究：對比在靜脈橋新發(fā)病變處使用雷帕霉素涂層支架與裸 金屬支架效果的前瞻性隨機(jī)雙盲研究。研究包括了76例患者80支含新發(fā)病變橋血

8、管的96處病變，主要研究終點(diǎn)是晚期支架內(nèi)管腔丟失，次要終點(diǎn)是臨床事件和新 生內(nèi)膜增生。研究結(jié)果表明支架內(nèi)管腔丟失和新生內(nèi)膜增生在雷帕霉素涂層支架 組顯著低于裸金屬支架組。因此，藥物涂層支架應(yīng)用于靜脈橋血管病變可能和在 冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用一樣都有良好的效果，但其使用的遠(yuǎn)期安全性(尤其是晚期血栓形 成)方面的研究尚有待深入進(jìn)行。,8,CABG術(shù)后心絞痛的治療策略,再次CABG,PCI,原位血管,橋血管,應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置,不應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置,完全閉塞,未完全閉塞,9,再次CABG術(shù)受年齡，心功能等因素影響，圍手術(shù)期心肌梗死和死亡率均高于初次CABG。 AWESOME隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，CABG術(shù)后出現(xiàn)頑固

9、性心絞痛的病人再次CABG或介入治療后3年隨訪總的死亡率相似。 介入治療因其風(fēng)險(xiǎn)小，成功率高，可作為CABG術(shù)后心肌缺血的首選治療,CABG術(shù)后心絞痛的治療策略,10,SVG病變行PCI治療的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于再次CABG 但其術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率較高 遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生后，目前尚無有效辦法，因此預(yù)防其發(fā)生更為重要,SVG病變的PCI治療,11,斑塊或血栓脫落 遠(yuǎn)端微循環(huán)痙攣 血小板聚集 大量氧自由基對微血管內(nèi)皮功能的損傷,無復(fù)流的機(jī)制,12,CABG術(shù)后每年約有4%橋血管閉塞，約有3%以上的患者發(fā)生MI，其中有30% 40%是由于SVG急性閉塞而造成。 GUSTO等幾個(gè)大型試驗(yàn)證明，靜脈溶栓治療對

10、橋血管急性閉塞導(dǎo)致的MI效果很差，其溶栓后TIMI-3僅為31.7%。 目前認(rèn)為SVG的急性閉塞本身即是溶栓失敗的獨(dú)立預(yù)測因素 PAMI-2研究顯示:SVG的直接PTCA術(shù)后TIMI3級血流達(dá)70%，但住院期間病死率達(dá)9.4%，6個(gè)月死亡率22.6%,急性冠脈綜合征時(shí)急性閉塞橋血管的治療,13,SVG狹窄的介入治療，早期從單純球囊擴(kuò)張開始，圍治療期死亡率1%，再次MI4%，主要是由于碎裂斑塊遠(yuǎn)端栓塞所致，再狹窄率40%60% 冠脈內(nèi)支架術(shù)和其輔助治療，顯示出即刻的和遠(yuǎn)期的有益作用 近期Venestent Study試驗(yàn)顯示，對于局限性橋血管病變，冠脈內(nèi)支架術(shù)優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張，手術(shù)成功率增加，1

11、年的無MACE生存率較高73% Ge等發(fā)現(xiàn)，與SVG置入裸支架相比，藥物洗脫支架能明顯降低隨訪6個(gè)月時(shí)支架內(nèi)再狹窄率（10.0%：26.7%）,非閉塞性SVG狹窄的介入治療,14,Ge et al. Safety and Efficacy of DES in SVG Lesions,15,Ge et al. Safety and Efficacy of DES in SVG Lesions,16,Leborgne研究顯示，直接支架(DS)和常規(guī)支架術(shù)對SVG病變的治療效果對比： DS組非Q-M發(fā)生率低(p=0.024) 12個(gè)月的靶病變再血管化低(p=0.02),非閉塞性SVG狹窄的介入治療,

12、17,理論上這種支架有望將易碎的斑塊直接擠壓到血管壁上而不至于脫落到遠(yuǎn)端，從而避免遠(yuǎn)端血管栓塞。 RECOVERS TRIAL 結(jié)果證實(shí)帶膜支架對于SVG病變不能明確改善治療效果，相反引起非致命性MI比例明顯增多,非閉塞性SVG狹窄的帶膜支架的使用,18,RECOVERS TRIAL Clinical Outcome,19,完全閉塞的SVG的介入治療，目前仍處于低成功率，高并發(fā)癥，遠(yuǎn)期效果差的狀況。 Berger研究顯示，慢性完全閉塞的SVG的介入治療技術(shù)成功率73%，30天的MACE發(fā)生率為13%,遠(yuǎn)端栓塞率約為11%，3年生存率為72%-80%,3年無MACE生存率僅為26%-34%。,慢

13、性完全閉塞SVG的介入治療,20,Roffi等研究顯示，聯(lián)合使用血小板膜糖蛋白IIb / IIIa受體拮抗劑，不能明確改善SVG介入治療的結(jié)果，相反出血并發(fā)癥的發(fā)生率更高,SVG病變的介入治療的輔助治療和技術(shù) GP IIb/IIIa受體拮抗劑應(yīng)用,21,關(guān)于遠(yuǎn)端血栓保護(hù)抽吸裝置,SVBG病變介入治療中新的輔助治療和技術(shù)血管遠(yuǎn)端保護(hù)器的應(yīng)用。 但有分析研究顯示,在真正的介入治療中有相當(dāng)比例的病例無法使用遠(yuǎn)端保護(hù)器。 2005年3月22日歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布了首部歐洲經(jīng)皮冠脈介入治療指南。 從四個(gè)方面闡述了PCI相關(guān)問題的最新共識和觀點(diǎn)： （1）PCI指證；（2）PCI輔助用藥；（3）PCI輔助置；

14、（4）藥物 洗脫支架。 對于栓塞保護(hù)裝置，該指南推薦兩種遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（GuardWire和 FilterWire EX）用于輔助大隱靜脈橋血管的PCI（A類指證）。 栓塞保護(hù)裝置用于其它高血栓負(fù)荷的PCI（如STEMI的直接PCI）尚 有爭議（bC類指證）。,22,GuardWire=遠(yuǎn)端阻滯球囊血栓抽吸導(dǎo)管,遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置,23,GuardWire系統(tǒng)的使用,24,目前遠(yuǎn)端血栓保護(hù)治療策略,25,遠(yuǎn)端保護(hù)裝置可以降低遠(yuǎn)端栓塞及心臟事件的發(fā)生率 SAFER試驗(yàn)表明，應(yīng)用Guardwire可以使30天的心臟事件發(fā)生率從16.5%降至9.6%，無復(fù)流現(xiàn)象從9%降至3% FIRE研究對比了濾網(wǎng)遠(yuǎn)端

15、保護(hù)器與氣囊臨時(shí)阻塞-抽吸保護(hù)器對SVG介入治療的影響 結(jié)果顯示：兩組器械使用技術(shù)成功率相同，術(shù)后心外膜血流和并發(fā)癥無差異，30天時(shí)1級聯(lián)合終點(diǎn)(死亡、MI、TVR)分別為9.9%和11.6%(p=0.53),SVG病變的介入治療的輔助治療和技術(shù)遠(yuǎn)端保護(hù)裝置應(yīng)用,26,Baim et al Distal Embolic Protection,27,Baim et al Distal Embolic Protection,28,Stone et al Distal Protection Device Comparison,29,Ashby對于SVG支架內(nèi)再狹窄的介入治療，不使用遠(yuǎn)端保護(hù)器的研究時(shí)

16、，該組患者在手術(shù)中無無復(fù)流現(xiàn)象及MI，提示在SVG血管支架內(nèi)再狹窄的患者進(jìn)行再次較復(fù)雜PCI時(shí)，無遠(yuǎn)端保護(hù)器可能也是安全的 我們認(rèn)為，如果造影判斷SVG內(nèi)有多量血栓或斑塊復(fù)雜、松散時(shí)，則使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置,SVG病變的介入治療中無遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的可行性研究,30,Ashby et al.PCI for ISR of SVG Without Distal Protection,31,Mathew等對于SVG病變使用遠(yuǎn)端保護(hù)器的病例進(jìn)行了回顧性分析- 不適合用遠(yuǎn)端保護(hù)器的GuardWire組占57%， FilterWireEX組占42% 提示SVBG的復(fù)雜性和特殊性，使得相當(dāng)比例的病變不能接受現(xiàn)有的遠(yuǎn)

17、端保護(hù)器的“保護(hù)”,SVG病變的介入治療中無遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的可行性研究,32,當(dāng)前的觀點(diǎn),33,當(dāng)前的觀點(diǎn),與球囊擴(kuò)張相比，支架置入能夠改善無事件生存率。 裸支架 (BMS)對靜脈橋血管（SVGs）的效果不如原位血管，其再狹窄率超過30。 對于靜脈橋血管（SVGs）病變應(yīng)用藥物涂層支架（DES） 優(yōu)于裸支架 (BMS)。 目前，治療靜脈橋血管（SVGs）病變的理想方法是應(yīng)用藥物涂層支架（DES）結(jié)合遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。 靜脈橋血管（SVGs）病變的介入治療應(yīng)避免使用覆膜支架，包括自膨脹支架。 (Heart, Lung and Circulation 2007;16:S51S55),34,CABG后SV

18、G病人的PCI治療將成為今后一段時(shí)期內(nèi)介入心臟病學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)難點(diǎn)和熱點(diǎn) 如何提高橋血管病變PCI成功率和長期療效，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥是亟待解決的問題 選擇橋血管還是自身冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建也需進(jìn)一步探討,結(jié) 論,35,新技術(shù)在橋血管病變的應(yīng)用，包括藥物洗脫支架應(yīng)用的遠(yuǎn)期效果還有待于嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。 還應(yīng)加強(qiáng)包括阿司匹林，調(diào)脂治療，控制血糖等藥物治療以延緩包括SVG在內(nèi)的全身血管硬化的進(jìn)程,展 望,36,病例內(nèi)容提要,病例,結(jié)論,討論,37,內(nèi)容提要,病例類型,不應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置,未完全閉塞,SVG,38,病例1,病例特點(diǎn),術(shù)前造影,手術(shù)經(jīng)過,39,病 例 1,陳XX 男，53歲 病史：間斷

19、胸痛6年，加重2月 治療經(jīng)過：2001/01/04 CAG:三支病變 2001/01/05 CABG LIMA-LAD SVG-OM3 SVG-RCA 2004/06/25 因心絞痛再次入院，藥物治療后出院 2007/02/25 心絞痛發(fā)作頻繁入院 2007/02/27 CAG:LIMA-LAD SVG-RCA均未見狹窄 SVG-OM3 99%狹窄 OM2 95%狹窄 既往：高血壓10年 ，糖尿病12年 查體：BP:130/80mmHg P:75bpm ECG : 竇律 UCG : LV50 LVEF 0.68 診斷：冠心病 原發(fā)性高血壓期 2型糖尿病,40,冠脈造影：（ 原位血管）(2007

20、.02.27),41,冠脈造影：（ 原位血管）(2007.02.27),42,冠脈造影：（ 原位血管）(2007.02.27),43,橋血管造影(2007.02.27),44,橋血管造影(2007.02.27),45,橋血管造影(2007.02.27),46,手術(shù)經(jīng)過(2007.02.27),GC: 6F JR 3.5, GW:BMW, BALLOON:2.0 X 15MM8atm (MEDTRONIC), STENT: 3.0 X 23MM14atm (CYPHER),47,手術(shù)經(jīng)過(2007.02.27),48,手術(shù)經(jīng)過(2007.02.27),49,手術(shù)經(jīng)過(2007.02.27),50

21、,病例2,病例特點(diǎn),術(shù)前造影,手術(shù)經(jīng)過,51,病 例 2,李XX 男，54歲 病史：反復(fù)心前區(qū)疼痛9年，CABG術(shù)后8年，再發(fā)胸痛3小時(shí) 治療經(jīng)過： 阜外醫(yī)院CABG(2000年) 2007/09/30 突發(fā)胸痛3小時(shí)，因急性下壁梗塞入院 2007/10/09 CAG:LIMA-LAD 未見狹窄 SVG-LCX 98%狹窄 SVG-RCA 閉塞 2007/10/09 PCI SVG-LCX 既往：高血壓20年 查體：BP:160/100mmHg P:75bpm ECG :竇律， 、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST抬高， V1-5:ST段壓低 UCG :LV57 LVEF 0.45 診斷：冠心病 急性下壁

22、心肌梗死 原發(fā)性高血壓期,52,冠脈造影：（ 原位血管）(2007.10.09),53,冠脈造影：（ 原位血管）(2007.10.09),54,橋血管造影(2007.10.09),SVG-RCA 閉塞,SVG-LCX 98% 狹窄,55,橋血管造影(2007.10.09),56,橋血管造影(2007.10.09),57,手術(shù)經(jīng)過(2007.10.09),GC: 6F JR 3.5 GW:BMW BALLOON:2.5 X 20MM8atm (SPRINTER) STENT: 4.0 X 28MM14atm (TAXUS EXPRESS),58,手術(shù)經(jīng)過(2007.10.09),59,手術(shù)經(jīng)過(

23、2007.10.09),60,手術(shù)經(jīng)過(2007.10.09),61,內(nèi)容提要,病例類型,SVG,應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置,完全閉塞,62,病例3,病例特點(diǎn),術(shù)前造影,手術(shù)經(jīng)過,復(fù)查造影,手術(shù)經(jīng)過,63,病 例 3,張xx 男，67歲 病史：間斷胸痛3年，CABG術(shù)后3年，加重一個(gè)月 治療經(jīng)過: 2003/07/18 CAG:三支病變 2003/07/21 CABG:V-LAD;V-PDA 2007/01/09 CAG: V-LAD 50%狹窄; V-PDA 90%狹窄 2007/01/09 PCI: V-PDA 2008/01/11 PCI: V-LAD 既往：高血壓20年 吸煙40年 查體：BP:

24、180/80mmHg P:72bpm ECG : 竇律 UCG : LV60 LVEF 0.4 診斷：冠心病 原發(fā)性高血壓II期 腎功能不全,64,冠脈造影：原位血管造影(2007.01.09),65,冠脈造影：原位血管造影(2007.01.09),66,橋血管造影SVGLAD (2007.01.09),67,橋血管SVGPDA (2007.01.09),SVG中段95%狹窄,68,手術(shù)經(jīng)過：導(dǎo)絲通過病變(2007.01.09),GC: 7F JR 3.5, GW:BMW, BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 4.0 X 18MM14atm (FIRE

25、BIRD),69,手術(shù)經(jīng)過：球囊擴(kuò)張(2007.01.09),GC: 7F JR 3.5, GW:BMW, BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 4.0 X 18MM14atm (FIREBIRD),70,手術(shù)經(jīng)過：釋放支架(2007.01.09),GC: 7F JL 4.0 ST, GW:BMW, BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 4.0 X 18MM14atm (FIREBIRD),71,手術(shù)結(jié)果(2007.01.09),72,第二次手術(shù)（2008.01.11）,73,原位血管造影（ 2008.01.11

26、）,74,原位血管造影（ 2008.01.11 ）,75,橋血管造影（ 2008.01.11 ）,76,手術(shù)經(jīng)過（ 2008.01.11 ）,LAD病變無法通過,77,手術(shù)經(jīng)過（ 2008.01.11 ）,78,手術(shù)經(jīng)過（ 2008.01.11 ）,79,手術(shù)經(jīng)過（ 2008.01.11 ）,80,手術(shù)經(jīng)過（ 2008.01.11 ）,81,手術(shù)經(jīng)過（ 2008.01.11 ）,82,手術(shù)結(jié)果（ 2008.01.11 ）,83,術(shù)后血栓,84,內(nèi)容提要,病例類型,應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置,未完全閉塞,SVG,原位血管,85,病例4,病例特點(diǎn),術(shù)前造影,手術(shù)經(jīng)過,86,徐XX 男，65歲 病史：反復(fù)心前

27、區(qū)疼痛3年，CABG術(shù)后1年，再發(fā)胸痛1月 治療經(jīng)過： 2006/04/07 入院，外院CAG:三支病變) 2006/04/17 CABG V-RCA V-OM2 LIMA-LAD 2007/08/31 CAG:LCX近端98%狹窄 LIMA未見狹窄 V-OM2近端90%狹窄 V-RCA未見狹窄 2007/09/04 PCI(自身冠狀動(dòng)脈+橋) 既往：高血壓20年 ，糖尿病10年 查體：BP:130/90mmHg P:70bpm ECG : 竇律，I、AVL、V3-6:ST段壓低，III、AVF：Q波 UCG : LV55 LVEF 0.45 診斷：冠心病 原發(fā)性高血壓III期 2型糖尿病,病

28、 例 4,87,冠脈造影：（ CABG前，2006.04.06）,88,冠脈造影：（ CABG前，2006.04.06）,89,冠脈造影：（ CABG后1年，2007.08.31）,90,冠脈造影：（ CABG后1年，2007.08.31）,91,冠脈造影：（ CABG后1年，2007.08.31）,SVGRCA,SVGOM2,92,冠脈造影：（ CABG后1年，2007.08.31）,SVG OM2,LIMALAD,93,手術(shù)經(jīng)過：（ 2007.09.04）,原位血管PCI,94,手術(shù)經(jīng)過：（ 2007.09.04）,OM1病變: GC: 6F JL 4.0 ST, GW:BMW, BALL

29、OON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.0 X 13MM14atm (FIREBIRD),95,手術(shù)經(jīng)過：（ 2007.09.04）,LCX病變: GC: 6F JL 4.0 ST, GW:BMW, BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.0 X 13MM14atm (FIREBIRD),96,手術(shù)經(jīng)過：（ 2007.09.04）,OM1病變: GC: 6F JL 4.0 ST, GW:BMW, BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.0 X 13MM14atm (FIREBI

30、RD),97,手術(shù)經(jīng)過：（ 2007.09.04）,橋血管PCI,98,GuardWire系統(tǒng)的使用,SVG病變: GC: 7F JR 3.5, GuardWire BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.5 X 33MM14atm (FIREBIRD),99,SVG病變: GC: 7F JR 3.5, GuardWire BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.5 X 33MM14atm (FIREBIRD),GuardWire系統(tǒng)的使用,100,SVG病變: GC: 7F JR 3.5, GuardWire

31、 BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.5 X 33MM14atm (FIREBIRD),GuardWire系統(tǒng)的使用,101,SVG病變: GC: 7F JR 3.5, GuardWire BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.5 X 33MM14atm (FIREBIRD),GuardWire系統(tǒng)的使用,102,SVG病變: GC: 7F JR 3.5, GuardWire BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.5 X 33MM14atm (FIREBIRD)

32、,GuardWire系統(tǒng)的使用,103,SVG病變: GC: 7F JR 3.5, GuardWire BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.5 X 33MM14atm (FIREBIRD),GuardWire系統(tǒng)的使用,104,術(shù)后血栓,105,內(nèi)容提要,病例類型,原位血管,106,病例5,病例特點(diǎn),術(shù)前造影,手術(shù)經(jīng)過,107,病 例 5,王XX 男，65歲 病史：間斷胸痛4年，搭橋術(shù)后4年，加重2月 治療經(jīng)過： 外院CAG(2002年)：三支病變 轉(zhuǎn)阜外醫(yī)院CABG;LIMA-LAD;V-OM;V-PDA 2006/09/15 CAG:LIMA-

33、LAD未見狹窄 V-OM:閉塞;V-PDA:閉塞 2006/09/25 PCI(自身RCA,LCX) 查體：BP:130/80mmHg P:64bpm ECG:竇律 UCG:LV44 LVEF 0.64 診斷：冠心病 陳舊下壁心肌梗死,108,冠脈造影：（原位血管）(2007.09.15),109,橋血管造影(2007.09.15),110,橋血管造影(2007.09.15),111,手術(shù)經(jīng)過(2007.09.25),RCA病變: GC: 6F JR 4.0, GW:PILOT 50, BALLOON:2.5 X 20MM8atm (BRAUN),112,手術(shù)經(jīng)過(2007.09.25),ST

34、ENT: 3.0 X 28MM14atm 中段閉塞處(CYPHER) 3.5 X 18MM14atm 近段至開口(CYPHER),113,手術(shù)經(jīng)過(2007.09.25),114,手術(shù)經(jīng)過(2007.09.25),LCX病變: GC: 6F JL 3.5, GW:BMW, BALLOON:2.5 X 20MM8atm (BRAUN),115,手術(shù)經(jīng)過(2007.09.25),STENT: 2.75 X 13MM14atm 遠(yuǎn) (CYPHER) 3.0 X 13MM14atm 近 (CYPHER),116,病例6,病例特點(diǎn),術(shù)前造影,手術(shù)經(jīng)過,117,李xx 男，62歲 病史：反復(fù)心前區(qū)疼痛3年

35、，CABG術(shù)后7月，再發(fā)胸痛3月 治療經(jīng)過： 2007/03/20 CAG:LM病變累及LAD、LCX開口 2007/03/20 CABG V-PDA V-OM2近端與V-PDA成 Y型橋 LIMA-LAD 2007/10/23 CAG:LM 閉塞 V-PDA LIMA-LAD未見狹窄 V-OM2 Y型橋閉塞 2007/11/02 PCI(自身LCX) 既往：高血壓20年 ，糖尿病7年，吸煙40年 查體：BP:130/90mmHg P:70bpm ECG : 竇律，I、AVL、V3-6:ST段壓低，III、AVF：Q波 UCG : LV47 LVEF 0.6 診斷：冠心病 原發(fā)性高血壓III期

36、 2型糖尿病,病 例 6,118,冠脈造影(CABG前)2007.03.20,119,冠脈造影(CABG后)2007.10.23,120,橋血管造影(2007.10.23),121,橋血管造影(2007.10.23),122,手術(shù)經(jīng)過(2007/11/02),GC: 7F GL 4.0 ST, GW:PILOT 150 BALLOON:1.5 X 15MM8atm,2.5 X 20MM8atm (SPRINTER),123,STENT: 3.5 X 24MM18atm (TAXUS LIBERTE) 3.5 X 16MM20atm (KANGOU),手術(shù)經(jīng)過(2007/11/02),124,手

37、術(shù)經(jīng)過(2007/11/02),125,手術(shù)經(jīng)過(2007/11/02),126,內(nèi)容提要,病例類型,不應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置,未完全閉塞,橋血管,原位血管-靜脈橋血管逆行,吻合口,127,病例7,病例特點(diǎn),術(shù)前造影,手術(shù)經(jīng)過,128,患者李XX，性別：男，年齡：76歲 主訴：間斷心前區(qū)疼痛18年，加重10天 病史： 18年前開始間斷胸痛，6年前加重，于我院診斷為“冠心?。杭毙韵卤谛墓！?，CAG示：三支病變，于RCA置入2枚支架。5年前再次出現(xiàn)上述癥狀，復(fù)查CAG:支架內(nèi)再狹窄，僅行PTCA。4年前再次住院，復(fù)查CAG后建議CABG，患者拒絕。3+年前發(fā)作“黑矇、暈厥”，于我院查ECG：II2型AV

38、B，安置永久起搏器。3年前反復(fù)胸痛，于我院行CABG治療（“Y”型橋:SVGLAD OM ；SVGPDA）。入院前10天癥狀再次出現(xiàn)，并加重。,病 例 7,129,129,病例特點(diǎn),既往：高血壓30年，無糖尿病。 個(gè)人史：吸煙40年。 查體：BP:140/60mmHg，P:65bpm ECG：竇律，VDD起搏心律交替。 診斷： 冠心?。篣AP,OMI(下壁) PCI術(shù)后，CABG后 心律失常： II2型AVB 永久起搏器安置術(shù)后 心功能II級（NYHA）原發(fā)性高血壓病3級（極高危）,130,130,CAG結(jié)果,LM末端LAD不規(guī)則狹窄80%，累及第一對角支開口 “Y”型橋:SVGLAD OM

39、近段閉塞 SVGLAD吻合口狹窄80%,131,131,CAG結(jié)果,LM末端LAD不規(guī)則狹窄80%，累及第一對角支開口 “Y”型橋:SVGLAD OM 近段閉塞 SVGLAD吻合口狹窄80%,132,132,CAG結(jié)果,LM末端LAD不規(guī)則狹窄80%，累及第一對角支開口 “Y”型橋:SVGLAD OM 近段閉塞 SVGLAD吻合口狹窄80%,133,133,CAG結(jié)果,134,治療策略,MEDICATION? Re-CABG? PCI?,134,135,治療策略PCI?,Culprit vessle? Target vessle?,135,136,預(yù)計(jì)治療后的血液供應(yīng)途徑,LMLADm LAD

40、mSVG(Y形橋閉塞點(diǎn)) SVG(Y形橋閉塞點(diǎn)) OM OMLCX,136,137,137,PCI經(jīng)過,GC: 7F XB3.5 GW:WHISPER BALLOON: 2.0 X 15MM(SAPPHIRE)6atm,138,138,PCI經(jīng)過,GC: 7F XB3.5 GW:WHISPER STENT: 2.5 X 18MM(ENDEAVOR)10atm,139,139,PCI經(jīng)過,140,140,PCI經(jīng)過(第一對角支),GC: 7F XB3.5 GW:WHISPER STENT: 3.0 X 18MM(FIREBIRD2)9atm,141,PCI經(jīng)過（LAD）,GC: 7F XB3.5

41、 GW:WHISPER BALLOON: 2.0 X 15MM(SAPPHIRE)6atm,142,142,PCI經(jīng)過,GC: 7F XB3.5 GW:WHISPER BALLOON: 2.0 X 15MM(SAPPHIRE)6atm,143,143,PCI經(jīng)過,GC: 7F XB3.5 GW:WHISPER STENT: 2.5 X 33MM(FIREBIRD2)9atm, 3.5 X 33MM(FIREBIRD2)9atm,144,144,PCI經(jīng)過,GC: 7F XB3.5 GW:WHISPER BALLOON: (DIAG)2.5 X 20MM(SAPPHIRE)6atm, (LAD)

42、 3.5 X 15MM(SAPPHIRE)6atm,145,145,術(shù)后結(jié)果,146,內(nèi)容提要,病例類型,不應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置,未完全閉塞,橋血管,LIMA-原位血管前向,吻合口,147,病例8,病例特點(diǎn),術(shù)前造影,手術(shù)經(jīng)過,148,病 例 8,患者馬XX，性別：男，年齡：68歲 主訴：間斷胸悶、憋氣10年，加重10天 既往病史：高血壓，糖尿病，痛風(fēng) 查體：BP:150/70mmHg，HR:74bpm ECG:竇律，V1-4：QS形。 診斷： 冠心?。翰环€(wěn)定心絞痛，陳舊前壁心梗 CABG術(shù)后 心功能II級 高血壓 2型糖尿病 痛風(fēng),149,CAG,RCAm：100%閉塞 LM:99%狹窄 LIMALAD：遠(yuǎn)段吻合口99%狹窄 SVG LCX：近端吻合口閉塞 SVG RCA：通暢,150,CAG,RCAm：100%閉塞 LM:99%狹窄 LIMALAD：遠(yuǎn)段吻合口99%狹窄 SVG LCX：近端吻合口閉塞 SVG RCA：通暢,151,CAG,RCAm：100%閉塞 LM:99%狹窄 LIMALAD：遠(yuǎn)段吻合口99%狹窄 SVG LCX：近端吻合口閉塞 SVG