1、ARDS 2012柏林標準對臨床帶來的改變,主要內(nèi)容,ARDS診斷標準變遷 柏林新的ARDS定義提出 ARDS柏林定義對臨床診斷和治療的改變,ARDS概念的提出,1967 Ashbaugh N=12(7例創(chuàng)傷，1例胰腺炎，4例肺炎） 呼吸衰竭 呼吸頻數(shù)：20-64次/min 低氧血癥：SPO241-85% 肺順應性降低：9-19ml/cmH2O 胸片早期斑片陰影，后期浸潤擴大 吸氧不能糾正，PEEP治療有效 預后9例死亡，死亡率75%,尸檢：7例 大體：肺重量增加，變硬 光鏡： 肺毛細血管充血擴張 廣泛肺泡萎陷 肺泡透明膜形成 部分間質(zhì)纖維化,ARDS-肺泡塌陷廣泛存在,CT scan 70-

2、80% 的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū) 分布：下垂部位(dependent field) 提示： 1. 參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少(20-30%) 2. 肺損傷具有不均一性,肺容積減少Small lung Baby Lung,肺順應性明顯降低,Reduced range of volume excursion: Low compliance Flattening at low and high volumes: Lower and upper inflection points,Volume,Pressure,NORMAL,ARDS,順應性曲線明顯向右下移位,肺內(nèi)分流增加,肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū) 炎

3、癥或不張區(qū) 生理性低氧縮血管反應：障礙,1967 1988 1994 2005 2011,Original definition,Murray definition,AECC definition,Delphi definition,Berlin definition,ARDS診斷標準變遷,X線胸片評分 無異常 1象限受累 2象限受累 3象限受累 4象限受累 低氧血癥評分 PaO2/FiO2300 PaO2/FiO2 225-299 PaO2/FiO2 175-224 PaO2/FiO2 100-174 PaO2/FiO2100,PEEP評分 15 cmH2O 順應性評分 80 ml/cmH2

4、O 60-79 ml/cmH2O 40-59 ml/cmH2O 20-39 ml/cmH2O 19 ml/cmH2O,Murray肺損傷評分標準,0分：no lumg injury ; 1-2.5 mild-moderate lung injury; more than 2.5 presence of ARDS,Murray肺損傷評分標準,不包含MAP 未排除心衰 未闡述危險因素 預后預測效度差,考慮PEEP和順應性 區(qū)分ARDS輕、中、重度 影像學標準特異性高,AECC定義與標準（1994）,或無左房高壓的臨床證據(jù),AECC定義與標準（1992）,AECC診斷標準的局限,氧合指數(shù)（PaO2/

5、FiO2）一定是這樣嗎？,AECC診斷標準的局限,Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med.2006 Oct;32(10):1494-7,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定,胸片判斷ARDS準確嗎,觀察者對胸片的判定具有較大的個體差異,AECC標準與尸檢結(jié)果對比,急性起病確切時間？ 作為主要診斷標準的PaO2/FiO2不考慮PEEP和FiO2 胸片雙側(cè)浸潤，判讀者之間的差異？程度與范圍？ PAWP可靠性和實用性？ AL

6、I和ARDS僅分兩級，敏感性和特異性？,AECC定義與標準（1994）,1、低氧血癥：P/F ratio200 且PEEP10cmH2O 2、急性起病：發(fā)病時間 2個區(qū)間； 4、無心源性因素：無充血性心衰的臨床證據(jù)（可通過肺動脈導管或超聲判斷） 5、肺順應性下降：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應性50ml/cmH2O（鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O） 6、高危因素：導致肺損傷的直接或間接因素,Delphi標準,Delphi標準,排除了200P/F ratio300的ALI標準 不包括順應性,明確急性起病的時間 強調(diào)危險因素 考慮PEEP水平 客觀證據(jù)排除心衰,ARDS柏林定義,ARDS柏

7、林定義,ARDS概念模型：,ARDS是已知危險因素引起的急性彌漫性炎癥性肺損傷，其特征是肺血管通透性和肺重量增加，而參與通氣的肺組織減少,臨床綜合征的特征： 低氧血癥 雙肺透光度下降 伴隨的生理學異常 肺內(nèi)分流增加 生理死腔通氣增加 呼吸系統(tǒng)順應性降低 急性期形態(tài)學特征（水腫、炎癥、透明膜形成或出血）,ARDS概念模型：,ARDS常見危險因素：,肺炎 肺外來源的全身性感染 誤吸 創(chuàng)傷 肺挫傷 胰腺炎 吸入性損傷,重度燒傷 非心源性休克 藥物過量 大量輸血或輸血相關(guān)性肺損傷 肺血管炎 溺水,The Berlin Definition,Timing,危險因素： 膿毒癥、創(chuàng)傷、吸入等 診斷ARDS時

8、間點：1W內(nèi),Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:293.,ARDS柏林定義：雙肺浸潤影,制作了CXR訓練集 符合ARDS診斷、不符合ARDS診斷、不確定,ARDS柏林定義：其它生理指標,平臺壓 可能有助于根據(jù)ARDS嚴重程度對患者進行分類，并且有助于對病情演變進行隨訪 某些通氣模式影響平臺壓測定 呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應性 反映肺容積減少的程度 最初作為重度ARDS定義的一部分（Crs,st40ml/cmH2O),源

9、于Murray肺損傷評分 由于測定復雜，且不改善預測效度，因此從最后的定義中去除 死腔通氣的測定 矯正后的PaO2進行估計 計算復雜，不改善預測效度，因此從最后的定義中去除,ARDS柏林定義的診斷價值,Berlin：1. ARDS嚴重程度越高，死亡率越高 2. ARDS嚴重程度越高，脫離呼吸機時間越短 3. ARDS嚴重程度越高，呼吸機使用時間越長 比較AECC標準，Berlin能更有效、細化ARDS的嚴重程度，為ARDS的診斷及預后劃定標準。,ARDS柏林定義的診斷價值,ARDS柏林定義的診斷價值,柏林2012-ARDS的治療流程,300 250 200 150 100 50,重度 ARDS,中度 ARDS,輕度 ARDS,低潮氣量通氣,無創(chuàng)通氣,低-中等水平 PEEP,損傷程度逐漸增加,高水平等水平 PEEP,神經(jīng)肌肉阻滯劑,高頻通氣,腑臥位通氣,體外清除CO2,體外膜肺,治療措施逐步加強,PaO2/FiO2 氧合指數(shù),Limitati