1、一、心率的測量 測量心率時(shí)，只需測量一個(gè)RR（或PP）間期的秒數(shù)，然后被60除即可求出。例如RR間距為0.8S，則心率為60/0.8=75次/分。還可采用查表法或使用專門的心率尺直接讀出相應(yīng)的心率數(shù)。心律明顯不齊時(shí)，一般采取數(shù)個(gè)心動(dòng)周期的平均數(shù)值進(jìn)行測算。 二、各波段振幅的測量 P波振幅測量的參考水平應(yīng)以P波起始前的水平淺為準(zhǔn)。測量QRS波群、J點(diǎn)、ST段、T波和U波振幅，統(tǒng)一采用QRS超始部水平作為參考水平。如果QRS起始部為一斜段（例如受心房復(fù)極波影響，預(yù)激等情況），應(yīng)以QRS波起點(diǎn)作為測量參考點(diǎn)。，應(yīng)以參考水平線上緣垂直地測量到波的頂端；測量負(fù)向波形的深度時(shí)，應(yīng)以參考水平線下緣垂直地測量

2、到波的底端。 三、各波段時(shí)間的測量 12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀記錄心電圖測量規(guī)定：測量P波和QRS波時(shí)間，應(yīng)分別從12導(dǎo)聯(lián)同步記錄中最早的P波起點(diǎn)測量至最晚的P波終點(diǎn)以及從最早QRS波起點(diǎn)測量至最晚的QRS波終點(diǎn) 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)；PR間期應(yīng)從12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中最早的P波起點(diǎn)測量至最早的QRS波起點(diǎn)；QT間期應(yīng)是12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中最早的QRS波起點(diǎn)至最晚的T波終點(diǎn)的間距。 單導(dǎo)聯(lián)心電圖儀記錄測量：P波及QRS波時(shí)間應(yīng)選擇12個(gè)導(dǎo)聯(lián)中最寬的P波及QRS波進(jìn)行測量；PR間期應(yīng)選擇12導(dǎo)聯(lián)中P波寬大且有Q波的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測量；QT間期測量應(yīng)取12導(dǎo)聯(lián)中最長的QT間期。 一般規(guī)定，測量各波時(shí)間應(yīng)自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣測

3、至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣。胸導(dǎo)聯(lián)：V1胸骨右緣第四肋間V2胸骨左緣第四肋間V4左鎖骨中線第五肋間V3：V2與V4連線中點(diǎn)V5：左腋前線平V4V6：左腋中線平V4V7：左腋后線平V4V8：左肩胛線平V4V9：左脊旁線平V4V3R-V5R：與左側(cè)V3-V5對(duì)稱，一般作V3R、V4R的，很少作V5R。第一節(jié) 臨床心電學(xué)的基本知識(shí)1.心電圖產(chǎn)生原理靜息狀態(tài) 外正內(nèi)負(fù)除極（depolarization）狀態(tài) 外負(fù)內(nèi)正 電源前 電穴后 電極對(duì)向電源-向上波形復(fù)極（repolarization） 電源后 電穴前 電極對(duì)向電源-向下波形心電綜合向量原則2.心電圖各波段的組成和命名P波：心房的除極過程P-R段（P-Q段

4、）：心房復(fù)極過程及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動(dòng)P-R間期：自心房開始除極至心室開始除極QRS波群及命名：心室除極ST段和T波：心室緩慢和快速復(fù)極Q-T間期：心室開始除極至心室復(fù)極完畢3.心電圖導(dǎo)聯(lián)體系肢體導(dǎo)聯(lián)（limb lead） Einthoven三角 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)-雙極肢體導(dǎo)聯(lián) I II III 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) aVL aVR aVF 額面六軸系統(tǒng)胸導(dǎo)聯(lián)（Chest lead） 單極導(dǎo)聯(lián)V1-V6 肢體導(dǎo)聯(lián)三個(gè)電極各串一5kW電阻，將三者連接起來，構(gòu)成無干電極，為負(fù)極第二節(jié) 心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)1.心電圖測量走紙速度25mm/s時(shí)，縱線1mm=0.04s標(biāo)準(zhǔn)電壓1mV=10mm時(shí)，橫線1m

5、m=0.1mV心率的測量：60/R-R或P-P間期的秒數(shù)各波段振幅的測量：QRS波起始前的水平線上緣到波頂，下緣到波底各波段時(shí)間的測量 12導(dǎo)同步心電圖P波、QRS波、Q-T間期從最早起點(diǎn)至最晚終點(diǎn)P-R間期從最早P起點(diǎn)至最早QRS起點(diǎn) 單導(dǎo)心電圖P波、QRS波：最寬的P波、QRS波P-R間期：最寬大P波且有Q波Q-T間期最長 測量各波時(shí)間應(yīng)自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣測至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣平均心電軸： 概念：平均QRS電軸，是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合，說明心室在除極過程的總時(shí)間內(nèi)的平均電勢方向和強(qiáng)度，是額面電軸 測定方法：I、III；目測；代數(shù)和 臨床意義- 30 +90 正常范圍+90 +180

6、右偏 右心室肥大 左后分支阻滯- 30 - 90 左偏 左心室肥大 左前分支阻滯- 90 - 180 極度右偏心臟循長軸轉(zhuǎn)位 心尖？心底 順鐘向轉(zhuǎn)位 右心室肥大 逆鐘向轉(zhuǎn)位 左心室肥大2.正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值P波 心房除極的電位變化 形態(tài)：圓形 偶有切跡綜合向量：左、前、下I、II、AVF、V4-V6向上；AVR向下 時(shí)間： 0.12S 振幅：肢導(dǎo) 0.25mV；胸導(dǎo) 0.2mVP-R間期 心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間 正常范圍：0.120.20s 心動(dòng)過速時(shí)縮短，心動(dòng)過緩時(shí)延長 0.22sQRS波群 心室肌除極的電位變化 時(shí)間：0.06 0.11s 波形和振幅V3 R/S=1V1

7、1mV V5、V6 2.5mVAVR 0.5mVAVL 1.2mVAVF 2.0mVI、II、III主波向上肢體導(dǎo)聯(lián)0.5mV或胸前導(dǎo)聯(lián)0.8mV為低電壓Q波：振幅同導(dǎo)聯(lián)1/4R，時(shí)間0.04SJ點(diǎn)：自QRS波群的終末與ST段起始之交點(diǎn)ST段：自QRS波群終點(diǎn)與T波起點(diǎn)間的線段代表心室緩慢復(fù)極過程 下移0.05mV；抬高 V1、V2 0.3mV；V3 同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10Q-T間期：從QRS波的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需的時(shí)間 正常范圍：0.32-0.44s 校正Q-Tc= Q-T/ R-RU波：T波后0.020.04s的振幅很小的波，代表心室后繼電位第三節(jié) 心房、心室肥大

8、1.心房肥大右房肥大（right atrial enlargement） P波高尖，振幅30.25mV，II、III、AVF顯著又稱“肺性P波”左房肥大（left atrial enlargement） P波增寬30.12s，I、II、R、L； 呈雙峰，兩峰間距30.04s，又稱“二尖瓣型P波” P波終末電勢（Ptf）：V1負(fù)向P波時(shí)間乘以負(fù)向波振幅0.04mm.s雙心房肥大：P波增寬30.12s，振幅30.25mV2.心室肥大左室肥大（left ventricular hypertrophy） Rv5/v6 2.5mV Rv5+Sv14.0mV（男） 3.5mV（女） RI 1.5mV， R

9、aVL 1.2mV， RaVF 2.0mV RI+SIII2.5mV 額面電軸左偏 QRS時(shí)間0.100.11s 左室肥大勞損：QRS波群增高伴ST-T改變右室肥大（right ventricular） V1 R/S 31，V5 R/S1， 重度肥厚V1呈qR型 Rv1+Sv51.05mV 電軸右偏 ST-T改變雙側(cè)心室肥大（biventricular hypertrophy） 正?；蛞粋?cè)肥大表現(xiàn)第四節(jié) 心肌缺血與ST-T改變1.心肌缺血的心電圖類型缺血型心電圖改變 由心外膜心內(nèi)膜 心內(nèi)膜下心肌缺血 T波高尖 心外膜下心肌缺血 T波倒置損傷型心電圖改變 ST-T：從正常心肌損傷心肌 心內(nèi)膜下S

10、T段壓低 心外膜下ST段抬高 機(jī)制：輕度缺血：鉀離子進(jìn)入細(xì)胞？過度極化？損傷電流？缺血導(dǎo)聯(lián)ST壓低嚴(yán)重缺血：鉀離子溢出細(xì)胞？極化不足？損傷電流？缺血導(dǎo)聯(lián)ST抬高圖6-5臨床意義 ST壓低/T波倒置：典型心絞痛/慢性冠不全 ST抬高/T波高尖：變異型心絞痛/心肌梗死 其它：心肌病 心包炎 藥物 繼發(fā)改變第五節(jié) 心肌梗死（myocardial infarction）1.基本圖形及機(jī)制缺血型改變 （T波） 心肌復(fù)極時(shí)間延長 3位相延長 QT延長升支與降支對(duì)稱頂端呈尖聳的箭頭狀由直立變倒置損傷電流學(xué)說Prinzmetal 測得損傷區(qū)細(xì)胞膜4時(shí)相極化程度低正常心肌電流流向損傷心肌-舒張期損傷電流向量方向

11、與損傷電流方向相反背離探查電極心內(nèi)膜下ST段壓低心外膜下ST段抬高除極波受阻學(xué)說正常心肌除極后呈負(fù)電位損傷心肌不除極呈正電位產(chǎn)生電位差ST向量由正常心肌指向損傷心肌面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高損傷型改變（ST段） 超急性ST段抬高 損傷期單向曲線 機(jī)制 損傷電流學(xué)說 除極受阻學(xué)說壞死型改變 異常Q波 寬度0.04，深度1/4R Q波鏡面相 正常q波消失 QRS波正常順序的改變 機(jī)制 壞死組織不產(chǎn)生心電向量，正常組織照常除極，產(chǎn)生與梗塞部位相反的綜合向量2.心肌梗死的圖形演變及分期早期（超急性期） 數(shù)小時(shí) 急性損傷性傳導(dǎo)阻滯：QRS高/寬 ST斜型抬高（下壁），T波高聳急性期 數(shù)小時(shí)-數(shù)周 Q

12、S/QR波 ST段單向曲線，T波倒置加深亞急性期 數(shù)周-數(shù)月 ST段恢復(fù)至基線，T波變淺陳舊期（愈合期） 3-6月后 QS ST-T恒定，可出現(xiàn)r/R3.心肌梗死的定位診斷前間壁： V1、V2前 壁： V3、V4前側(cè)壁： V5、V6、aVL廣泛前壁：V1-V6高側(cè)壁： I、aVL下 壁： II、III、aVL正后壁： V7、V8、V9右 室： V3R、V4R、V5R4.心肌梗死的不典型圖形改變非Q波心肌梗死 心內(nèi)膜下心肌梗死 局灶心肌梗死5.鑒別診斷ST段抬高：早期復(fù)極綜合征、急性心包炎、變異型心絞痛、Brugada綜合征V1、V2：心臟轉(zhuǎn)位、左室肥厚、LBBB、高度肺氣腫，qRs/qrS波多

13、為陳舊前間壁心肌梗死I、aVL、V5、V6：心肌病、正常心電圖II、III、aVF：心臟橫位、預(yù)激綜合征第六節(jié) 心律失常（arrhythmia）1.概述 竇性心律失常起源異常 被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律（房性、室性、房室交界）異位心律 期前收縮 （房性、室性、房室交界）主動(dòng)性 心動(dòng)過速（房性、室性、房室交界）撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房、心室）生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟的各個(gè)部分）心律失常 竇房阻滯房內(nèi)阻滯傳導(dǎo)異常 病理性傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)阻滯意外傳導(dǎo)傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征2.心律失常心肌電生理自律性：心肌在不受外界刺激的影響下能自動(dòng)地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動(dòng)的特性。 靜息狀態(tài)下，4位相

14、自動(dòng)緩慢除 心房肌、心室肌無起搏功能 竇房結(jié)、冠狀竇區(qū)、心房傳導(dǎo)組織、房室交界區(qū)、希氏束、束支、蒲肯野纖維 竇房結(jié)60-100次/分 房室交界區(qū)40-60次/分 希氏束以下25-40次/分興奮性：心肌細(xì)胞對(duì)受到的刺激作出應(yīng)答性反應(yīng)的能力 絕對(duì)不應(yīng)期（absolute refractory period）： 200ms； 任何刺激不能引起反應(yīng)。其后10ms強(qiáng)刺激科引起局部興奮產(chǎn)生新的不應(yīng)期，但不能擴(kuò)布稱有效不應(yīng)期（effective refractory period） 相對(duì)不應(yīng)期：50100ms動(dòng)作電位-60-80mV，除極速度振幅低，傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短 總不應(yīng)期：250400ms；有效不應(yīng)期+

15、相對(duì)不應(yīng)期 易損期：心電圖T波頂峰前約30ms處；R on T 超常期：動(dòng)作電位-80-90mV，低于閾值的刺激也激發(fā)動(dòng)作電位的產(chǎn)生傳導(dǎo)性：心肌激動(dòng)能自動(dòng)向周圍擴(kuò)布；蒲肯野纖維及束支傳導(dǎo)速度400mm/s；房室結(jié)20200mm/s 影響因素：動(dòng)作電位幅度和0相除極速度收縮性第六節(jié)心律失常（Cardiac arrhythmias）1.心律失常概述 沖動(dòng)形成異常）有正常自律性：竇結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)遠(yuǎn)端、希）氏束-蒲肯野系統(tǒng)植）物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內(nèi)在病變。）無自律性心肌細(xì)胞：心房和心室肌細(xì)胞由于缺血、藥物等異常自律性。 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖 .竇房結(jié)（Sinus node）：位于右心

16、房與上腔靜脈交接處，。主要由P細(xì)胞（起搏細(xì)胞）、過渡細(xì)胞、心房肌細(xì)胞組成。 .結(jié)間束： （1）前結(jié)間束：發(fā)自竇房結(jié)前方分為兩束，一束到左心房，一束進(jìn)入房間隔。 （2）中結(jié)間束：起自竇房結(jié)后部到房間隔后上部。 （3）后結(jié)間束：起自竇房結(jié)后部到房室結(jié) （Jamesfiber-預(yù)激綜合征） .房室結(jié)2.心律失常的發(fā)生機(jī)制（1）沖動(dòng)形成異常有正常自律性：竇結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)遠(yuǎn)端、希）氏束-蒲肯野系統(tǒng)植）物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內(nèi)在病變。 無自律性心肌細(xì)胞：心房和心室肌細(xì)胞由于缺血、 藥物等異常自律性。（2）觸發(fā)活動(dòng)：指局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣與洋地黃中毒時(shí)，心房、心室與希氏

17、束-蒲肯野組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)，被稱為后除極。若后除極的振幅增高并抵達(dá)閾電位便可引發(fā)觸發(fā)活動(dòng)。（3）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)速度延緩與細(xì)胞的膜反應(yīng)性有關(guān)。動(dòng)作電位0相的振幅。dv/dt值（除極速度）遞減傳導(dǎo)膜電位有關(guān)膜的靜止電位在-90mv傳導(dǎo)最快膜的靜止電位在-55mv傳導(dǎo)阻滯膜的靜止電位在-65mv -70mv可傳但速度慢動(dòng)作電位0相的振幅及dv/dt逐漸減少發(fā)生傳導(dǎo)阻滯遞減傳導(dǎo)。單向阻滯：心肌細(xì)胞正常都是雙向的。超常期傳導(dǎo)：在心動(dòng)周期的某個(gè)時(shí)候，若心臟某部分的傳導(dǎo)得到暫時(shí)的意外改善稱為超常期傳導(dǎo)。最常見的部位在房室連接區(qū)，其次是室內(nèi)傳導(dǎo)，其表現(xiàn)是一個(gè)激動(dòng)到達(dá)這些部位時(shí)本應(yīng)受阻，但意外下傳

18、或傳導(dǎo)時(shí)間本來延長，而這時(shí)縮短。4.折返現(xiàn)象當(dāng)一激動(dòng)從心臟某處發(fā)生后，經(jīng)過向下傳導(dǎo)又回到原處再次引起激動(dòng)，這種現(xiàn)象叫折返現(xiàn)象。三個(gè)條件（1）有一個(gè)環(huán)行通道使激動(dòng)可以循環(huán)運(yùn)行。（2）環(huán)行通道的一部分出現(xiàn)單向傳導(dǎo)阻滯。（3）傳導(dǎo)速度減慢。 快速判斷心電圖技巧1，正常心電圖：不用說了,它有可能是把那幾個(gè)波和導(dǎo)聯(lián)都斬一段下來,每一個(gè)波給你3個(gè)周期,分成幾行給你看,要注意正常心電圖應(yīng)與竇緩竇速區(qū)別：當(dāng)看見QRS波還有P波，T波都正常的時(shí)候不要立即確定是正常心電圖，要注意看相鄰P波之間的距離，如果0.20S診斷竇緩；如果2.5MV或伴有ST-T改變，V5大于5格,也是上下縱的5格+左偏3，右心室肥大:只要

19、看V1大于2格,是上下縱的2格+右偏4，心房顫動(dòng),所有的P-P,Q-Q,R-R,S-S,T-T都沒規(guī)律,也就是亂七八糟,看V1，R波是不是不勻稱，絕對(duì)不等，無P波，QRS波正常。心室顫動(dòng)：室顫就不用說了很典型，誰也能認(rèn)識(shí)，但需要注意的是，有時(shí)候有些考官比較缺德給你出一個(gè)里面即有室速也有室撲還有室顫，遇到這樣的，你一定要答室顫。（要答嚴(yán)重的）5，竇性心動(dòng)過緩:每個(gè)心動(dòng)周期都大于5個(gè)格(是左右橫的格) 6，竇性心動(dòng)過速:每個(gè)心動(dòng)周期都小于3個(gè)格(是左右的格)，與陣發(fā)性室上速相比有P波7，房性期前收縮: 看P波是否都一樣，PP間距逐漸縮短，然后又突然較長，再次逐漸縮短。前面幾個(gè)正常的波,接著一個(gè)波提

20、前(注意：這個(gè)波的pQRSt形狀是正常的,只是提前罷了),接下去又是正常的波但是伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)v1呈M型波,QRS也可以增寬,接下去又是正常的波 有P(大多代償不完全)8，室性期前收縮: 總體看起來比較凌亂，層次不齊，無P波。前面幾個(gè)正常的波,接著一個(gè)波提前的寬大畸形的QRS波群(注意：這時(shí)候R波變寬),接下去又是正常的波，T與主波相反 (大多代償完全)9，典型心肌缺血：V456的ST段下移，上抬:v120.3mv v30.5mv v450.1mv，記住ST-T下移或T波倒置（人低著頭或者倒著走路）10，急性心肌梗死：Q波增寬+ST段弓背向上抬高，注意：前壁看V;前壁看V456;下壁看，aV

21、F側(cè)壁,v56,aVL紅旗飄飄（人抬起頭走路）11.完全左束支傳導(dǎo)阻滯：看整個(gè)心電圖均有QRS增寬，ST-T改變。V1、V2S波加深。完全右束支傳導(dǎo)阻滯：就看V1多了一個(gè)大的R波（畸形），伴有ST-T改變。12.室速：有P波，QRS畸形增寬。陣發(fā)性室上速：每個(gè)心動(dòng)周期都小于2個(gè)格，節(jié)律規(guī)則，QRS正常，無P，T（需要與竇速鑒別）13. 房室傳導(dǎo)阻滯：度房室傳導(dǎo)阻滯：RR間期0.20S，其余正常；需與竇緩鑒別度型傳導(dǎo)阻滯（莫氏型）：PR間期逐漸延長，有QRS波脫落；度型傳導(dǎo)阻滯（固定性）：PR間期固定不變，有QRS脫落，PP間期固定；度房室傳導(dǎo)阻滯：房走房，室走室，P波與QRS波沒有任何關(guān)系，P波次數(shù)QRS波，P-PR-R1、正常心電圖此主題相關(guān)圖片如下：2、竇性心動(dòng)過速此主題相關(guān)圖片如下：3、竇性心動(dòng)過緩此主題相關(guān)圖片如下：4、房性期前收縮-特點(diǎn)：各個(gè)波形正常，但是節(jié)律不一致。此主題相關(guān)圖片如下：5、室性期前收縮-特點(diǎn)：出現(xiàn)寬大畸形的QRS 波，T波與主波