1、慢性腎衰(慢性腎功能衰竭)診療方案 一、診斷 (一)疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)疾病部分(GBT1675111997)。 2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照腎臟病學(xué)(王海燕主編，第2版，人民衛(wèi)生出版社，1996)及美國(guó)腎臟基金會(huì)2002年制訂的KDOQI“慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南”(王海燕，王梅，譯慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2005年)。癥狀：有慢性腎臟病史，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、倦怠、乏力、嗜睡等； 體征：當(dāng)病人某一系統(tǒng)損害時(shí)，就會(huì)有該系統(tǒng)的體征。如：浮腫、貧血貌、心動(dòng)過(guò)速、心包摩擦音等。不明原因的高血壓、貧血等，應(yīng)考慮本病的可能； 經(jīng)過(guò)

2、腎活檢或檢測(cè)損傷標(biāo)記物證實(shí)的腎臟損傷或腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)持續(xù)60 mlmin1.73 m23個(gè)月。腎臟損傷的標(biāo)志物包括蛋白尿、尿試紙條或尿沉渣異?；蚰I臟影像學(xué)檢查異常。 (二)病期診斷 1代償期：腎單位受損超過(guò)50(GFR5080mlmin)，血肌酐維持在133177umolL，臨床上無(wú)癥狀。 2失代償期：腎單位受損，剩余腎單位低于正常之50(GFR5020mlmin)，血肌酐達(dá)186-442umolL，臨床出現(xiàn)乏力、輕度貧血、食欲減退等癥狀。 3衰竭期：血肌酐升至451-707umolL，病人出現(xiàn)貧血，代謝性酸中毒：鈣、磷代謝紊亂；水

3、電解質(zhì)紊亂等。 4尿毒癥期：血肌酐達(dá)707umolL，肌酐清除率在l0mlmin以下，酸中毒癥狀明顯，全身各系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重。 (三)證候診斷 本病可分為正虛證及邪實(shí)證，臨床上多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。 l正虛諸證： 脾腎氣虛證； 主癥：倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟。 次癥：脘腹脹滿，大便爛，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。脾腎陽(yáng)虛證： 主癥：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟。 次癥：腰部冷痛，脘腹脹滿，大便爛，夜尿清長(zhǎng)，舌淡有齒痕。脈沉弱。 氣陰兩虛證： 主癥：倦怠乏力，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱。 次癥：夜尿清長(zhǎng)，舌淡有齒痕，脈沉。 肝腎陰虛證： 主癥：頭暈，頭痛，腰酸膝軟，

4、口干咽燥，五心煩熱。 次癥：大便干結(jié)，尿少色黃，舌淡紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。 陰陽(yáng)兩虛證： 主癥：畏寒肢冷，五心煩熱，口干咽燥，腰酸膝軟。 次癥：夜尿清長(zhǎng)，大便干結(jié)，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。 2邪實(shí)諸證： 濕濁證： 主癥：惡心嘔吐，肢體困重，食少納呆。 次癥：脘腹脹滿，口中粘膩，舌苔厚膩。 濕熱證； 主證：惡心嘔吐，身重困倦，食少納呆，口干，口苦。 次癥：脘腹脹滿，口中粘膩，舌苔黃膩。 水氣證： 主證：全身浮腫，尿量少。 次證：心悸、氣促，甚則不能平臥。 血瘀證： 主證：面色晦暗，腰痛。 次癥：肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑、脈澀或細(xì)澀。 濁毒證； 主證：惡心嘔吐、口有氨味、納呆、皮膚搔癢

5、、尿量少。 次癥：身重困倦，嗜睡，氣促不能平臥。 二、治療方案 (一)辨證論治口服中藥湯劑、中成藥 中醫(yī)辨證治療主要針對(duì)慢性腎衰代償期、失代償期、衰竭期患者，依據(jù)中醫(yī)辨證原則，一般在本虛辨證基礎(chǔ)上，結(jié)合標(biāo)實(shí)證進(jìn)行藥物加減，藥物加減不超過(guò)3味。醫(yī)生需根據(jù)中成藥的組成，注意藥物之間的相互作用，避免重復(fù)用藥，并結(jié)合患者的具體情況酌量使用。 1正虛諸證 (1)脾腎氣虛證 治法：補(bǔ)脾益腎 推薦方藥；參苓白術(shù)散加減或者香砂六君子湯加減。黨參、北芪、白術(shù)、淮山、茯苓、山萸肉、首烏、陳皮等。 中成藥：金水寶、百令膠囊、海昆腎喜膠囊等。 本科制劑：益氣健腎膠囊。 (2)脾腎陽(yáng)虛證 治法：溫補(bǔ)脾腎 推薦方藥：實(shí)脾

6、飲合腎氣丸加減。白術(shù)、茯苓、黨參、草果、仙靈脾、山萸肉、熟地、菟絲子等。 中成藥：金水寶、百令膠囊、海昆腎喜膠囊、尿毒清顆粒等。 本科制劑：補(bǔ)陽(yáng)健腎膠囊。 (3)氣陰兩虛證 治法；益氣養(yǎng)陰 推薦方藥：參芪地黃湯加減。北芪、山萸肉、太子參、熟地、淮山、茯苓、丹皮、首烏、菟絲子等。 中成藥：腎炎康復(fù)片、金水寶、百令膠囊等。 本科制劑：益氣健腎膠囊。 (4)肝腎陰虛證 治法：滋補(bǔ)肝腎 推薦方藥：六味地黃湯合二至丸加減。山萸肉、熟地、淮山、茯苓、丹皮、女貞子、旱連草、白芍、澤瀉、枸杞等。 中成藥：金水寶、百令膠囊等。 (5) 陰陽(yáng)兩虛證 治法：陰陽(yáng)雙補(bǔ) 推薦方藥量：金匱腎氣丸合二至丸加減。肉桂(另煸)

7、、仙靈脾、山萸肉、熟地、茯苓、澤瀉、淮山、女貞子、旱連草、熟附子(先煎)等。 中成藥：金水寶、百令膠囊、尿毒清顆粒等。 本科制劑：補(bǔ)陽(yáng)健腎膠囊。 2邪實(shí)諸證 (1)濕濁證 治法：祛濕化濁 推薦藥物：二陳湯加減：法半夏、白術(shù)、陳皮、白蔻仁、春砂仁(后下)等。中成藥：海昆腎喜膠囊、尿毒清顆粒等。 本科制劑：降氮膠囊。 (2)濕熱證 治法；清熱利濕 推薦藥物：三仁湯加減：杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、大黃、枳實(shí)、竹茹等。 中成藥：黃葵膠囊等。 本科制劑：清熱健腎膠囊。 (3)水氣證 治法：行氣利水 推薦藥物：五苓散加減：豬苓、澤瀉、茯苓皮、薏苡仁、陳皮等。 中成藥：海昆腎喜膠囊、尿毒清顆粒等。 (4)

8、血瘀證 治法：活血化瘀 推薦藥物：桃紅四物湯加減：丹參、桃仁、當(dāng)歸、紅花、赤芍、澤蘭、田七(沖服)等。 中成藥：阿魏酸哌嗪片等。 本科制劑：益腎一號(hào)膠囊。 (5)濁毒證 治法：泄?jié)犷枚?推薦方藥：大黃、槐米、蒲公英等。 中成藥：尿毒清顆粒等。 本科制劑：降氮膠囊。 (二)腸道給藥療法 根據(jù)病情，選用大黃、牡蠣、蒲公英等藥物，水煎取液，適宜溫度，保留灌腸。 (三)其他療法 根據(jù)病情，可選擇中藥離子導(dǎo)入（中藥塌漬）、蠟療等療法。 (四)內(nèi)科基礎(chǔ)治療 包括治療原發(fā)病，消除可逆因素，如控制血壓、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等?？蓞⒖寄I臟病學(xué)第3版(王海燕主編，人民衛(wèi)生出版

9、社，2008年)。 (五)護(hù)理 1飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低鹽、低脂、低磷飲食。 2生活護(hù)理：慎起居、適勞逸、避風(fēng)寒。 3情志護(hù)理；保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。 三、療效評(píng)價(jià) (一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)(中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002年)。 1中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià) 顯效：臨床癥狀積分減少60。 有效：臨床癥狀積分減少30。 穩(wěn)定：臨床癥狀有所改善，積分減少30。 無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善或加重。 2疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)： 顯效： (1)臨床癥狀積分減少60。 (2)內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率增加20。 (3)血肌酐降低20； 以上(1)為必備，(2)、(3)具備l項(xiàng)

10、，即可判定。 有效： (1)臨床癥狀積分減少30。 (2)內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率增加10。 (3)血肌酐降低10。 以上(1)為必備，(2)、(3)具備1項(xiàng)，即可判定。 穩(wěn)定： (1)臨床癥狀有所改善，積分減少30。 (2)內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)降低，或增加10。 (3)血肌酐無(wú)增加，或降低10。 以上(1)為必備，(2)、(3)具備1項(xiàng)，即可判定。 無(wú)效： (1)臨床癥狀無(wú)改善或加重。 (2)內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率降低。 (3)血肌酐增加。 以上(1)為必備，(2)、(3)具備1項(xiàng)，即可判定。 (二)評(píng)價(jià)方法 1中醫(yī)主要癥狀積分表。癥狀輕度（1分）中度（2分）重度（3分）

11、頭暈 頭暈輕微，偶爾發(fā)生，不影影響活動(dòng)及工作頭暈較重，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息可安頭暈重，行走欲仆，終日不緩解，影響活動(dòng)及工作倦怠乏力偶感疲乏，程度輕微，不耐勞力、可堅(jiān)持輕體力勞動(dòng)一般活動(dòng)即感乏力，間歇出現(xiàn)，勉強(qiáng)支持日?；顒?dòng)休息亦感疲乏無(wú)力，持續(xù)出現(xiàn)，不能堅(jiān)持日?；顒?dòng)腰酸膝軟晨起腰酸膝軟，捶打可止腰酸持續(xù)，膝軟，下肢沉重腰酸難忍，膝軟不欲行走畏寒肢冷手足有時(shí)怕冷，不影響衣著，遇風(fēng)出現(xiàn)經(jīng)常四肢怕冷，比一般人明顯，夜晚出現(xiàn)全身明顯怕冷，著衣較常人差一季節(jié)納呆食欲欠佳。口味不香，食量減少不超過(guò)14食欲不振，口味不香，食量減少14-12食欲甚差，無(wú)饑餓感，食量減少12以上口干夜間口干口干少津口干欲飲口苦 晨起口苦口苦食不知味 口苦而澀惡心每日泛惡1-2次每日泛惡3-4次 頻頻泛惡，每日4次以上嘔吐每日嘔吐1-2次每日嘔吐3-4次頻頻嘔吐，每日4次以上脘腹脹滿脘腹稍脹，可以忍受，不影響飲食脘腹脹滿，空腹緩解，飲食減少脘腹脹滿，終日不解，難以忍受 夜尿清長(zhǎng)夜尿量多色白，每夜2次夜尿量多色白，每夜3-4次 夜尿量多色白，每夜5次以上大便不實(shí)大便不成形，1日1次大便不成形，1日2次大便不成形，1日3次大便干結(jié)大便干結(jié)，每日1行大便秘結(jié)，兩日1行大便秘結(jié)，數(shù)日1行水腫晨起眼瞼水腫眼瞼及雙下肢水腫全身水腫 中醫(yī)主要癥狀療效