1、1,陣發(fā)性室上性心動過速,阜外心血管病醫(yī)院心律失常診治中心,2,一、射頻消融術總論,3,心內電生理檢查的基本知識,傳統(tǒng)的記錄方式：整體心房和心室的電活動,4,心內電生理檢查：針對傳導系統(tǒng)的電活動,5,射頻消融術的原理,射頻消融術的原理： 經(jīng)消融電極導管500kHz電流作用于局部心肌， 消融電極心肌組織界面的阻抗高電阻熱。,6,射頻消融術的原理,組織溫度50度，局部心肌脫水、凝固和壞死， 喪失電活動能力。心動過速病灶被永久性損毀。 損傷灶范圍（mm)：L 412，W 48，D 46。 邊緣清楚，壞死呈均勻一致性。,損傷灶,7,射頻消融術的過程, 穿刺血管和放置電極導管， 電生理檢查診斷和鑒別診斷

2、， 標測消融靶點（心動過速的病灶）， 放電消融， 電生理檢查證實是否成功。,8,射頻消融術的過程,放置電極導管： 高位右心房，希氏束， 冠狀靜脈竇，右心室心尖。,I,CS5,CS4,CS3,CS2,CS1,RV,HBE,HRA,V1,aVF,HRA,HBE,RV,CS,9,射頻消融術的并發(fā)癥,并發(fā)癥（術者經(jīng)驗、設備、患者情況）： 與消融損傷有關完全性房室阻滯， 與導管操作有關心包填塞、瓣膜損傷， 與血管穿刺有關局部血腫，動靜脈瘺， 其他血栓栓塞，迷走反射。,10,二、AVNRT,11,房室交界內的折返沖動 曾有學者認為應稱房室交界區(qū)折返性心動過速（AVJRT） 房室交界區(qū)（包括AVN）存在兩條

3、縱向分離的傳導途徑 折返為根本機制的室上性心動過速,（一）AVNRT 概念,12,逆行P波常埋于QRS波群之間，可以出現(xiàn)在QRS波的之后、之中、甚至之前。 R-P時間70ms 、 AVF導聯(lián)出現(xiàn)假R/假S波 AVR、V1導聯(lián)出現(xiàn)假r波,（二）AVNRT 心電圖特點,13,（三）AVNRT 解剖基礎,竇性沖動經(jīng)快、慢徑路前傳,房早引起快徑路前傳阻滯,室早引起慢徑路逆?zhèn)髯铚?解剖基礎：心房到房室結存在兩條縱向分離的傳導途徑。 誘發(fā)因素：心房和心室（異常）沖動某一途徑單向阻滯。,14,（三）AVNRT 解剖基礎,FP,His,15,常見型（慢快型）：（約占90% ） 快徑路(FP)傳導速度快，不應期

4、長 慢徑路(SP)傳導速度慢，不應期短 慢徑前傳，快徑逆?zhèn)?少見型： （約占10% ） 快慢型AVNRT：快徑前傳，慢徑逆?zhèn)?慢慢型AVNRT：慢徑前傳，慢徑逆?zhèn)?（四）AVNRT 分類,16,遞減傳導 心室刺激時VA間期逐漸延長 快慢徑不應期不同 心房刺激時出現(xiàn)跳躍現(xiàn)象 A1A2間期縮短10ms，A2H2延長50ms 心房和心室都不是折返的必需成分，單純刺激心房或心室都不能影響心動過速的持續(xù)，故又稱小折返,（五）AVNRT 電生理特點,17,AVNRT 遞減傳導,300,250,S1,S1,S2,V,A,V,A,S1,S1,S2,HRACS5CS4CS3CS2CS1RV,18,AVNRT 跳

5、躍現(xiàn)象,S1,S1,S2,130,S1,S1,S2,230,HRAHBECS5CS4CS3CS2CS1RV,19,（六）AVNRT 傳導曲線,A1A2 (ms),A2H2 (ms),100,200,300,100,300,A2H2 (ms),100,200,300,100,300,A1A2 (ms),遞減性傳導,正常人AVN傳導曲線,AVN雙徑路傳導曲線,a. 不連續(xù)傳導（跳躍傳導）b. 慢徑路遞減傳導不明顯,20,上位法：消融FP，由于靠近HIS，容易出現(xiàn)度AVB；消融FP后沖動經(jīng)SP下傳可能導致度AVB，即長PR綜合征，影響左室充盈，目前已不用。 中位法：消融SP，成功率如下： 上：20%

6、；中：60% 下/后：10%；CS竇口：10% 線性消融：中位法；每次放電后橫向移動,（七）AVNRT 射頻消融,21,三、AVRT,22,心房與心室之間，出現(xiàn)了房室結以外的電學聯(lián)系途徑，即旁路 旁路的本質：胚胎期心臟發(fā)育過程中，房室之間纖維分隔不完全，致使有殘存的心肌束通過纖維隔。 旁路與其它的心肌組織一樣，具有興奮性和傳導性 一定條件下出現(xiàn)室上速，即房室折返性心動過速（AVRT）,（一）AVRT 概念,23,（二）AVRT 旁路,旁路的模式圖,旁路所處的區(qū)域：二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)上,24,（三）AVRT 機制,根本機制： 折返,25,傳導速度較AVN快：與普通心肌相同，沒有遞減傳導，也就沒有

7、房室結傳導速度延緩而形成的房室延擱 不應期較AVN長（多300ms） 全或無的傳導特性，無文氏現(xiàn)象，無遞減傳導,（四）AVRT 旁路電生理特點,26,（四）AVRT 旁路電生理特點,心室程序期前刺激：室房逆?zhèn)鳠o遞減提示旁路,27,PR間期縮短（0.12S） 部分導聯(lián)QRS波寬大（QRS間期0.12S），起始部出現(xiàn)頓銼（波） 繼發(fā)性ST-T改變（屬電張力性ST-T改變；但如果病史較長，則ST-T改變會自行糾正）,（五）預激綜合征 心電圖,28,是旁路預激心室與房室結下傳沖動正常激動心室形成的融合波,（五）預激綜合征 心電圖,29,完全顯性預激：QRS 0.16 - 0.20S 不完全顯性預激：

8、QRS 0.12 - 0.16S 間歇性預激：間歇出現(xiàn)，提示AP不應期長 隱匿性預激：AP只有逆?zhèn)鞴δ?，ECG表現(xiàn)正常,（六）預激綜合征 分類,30,順向型AVRT（O-AVRT） 最為常見，占AVRT的95% AVN前傳，AP逆?zhèn)?逆向型AVRT（A-AVRT） 較為少見，占AVRT的5% AP前傳，AVN或另一條AP逆?zhèn)鳎ǘ郃P折返）,（七）AVRT 分類,31,窄QRS波后逆P性心動過速（束支阻滯除外） P常緊隨QRS波之后，但不融合于QRS波之中 R-P70ms,（七）AVRT 心電圖（O-AVRT）,32,完全預激性QRS波后逆P性心動過速 心動過速頻率較O-AVRT為快 P常淹沒于

9、寬大畸形的QRS與繼發(fā)的ST-T改變中 需要與其他類型的寬QRS心動過速相鑒別,（七）AVRT 心電圖（A-AVRT）,33,（八）AVRT 旁路定位,房室環(huán)的鐘面分區(qū)標準： 以LAO45度的X 線影像為基準， 作鐘面分區(qū)：,34,（八）AVRT 旁路定位,前提： 預激要充分：至少有2個以上的相鄰導聯(lián)QRS間期0.12S，起始部有明顯頓銼（波） 患者有且僅有1條旁路,35,（八）AVRT 旁路定位,原理1：旁路在心室的插入點（即旁路與心室的連接點），對于心室來說，就相當于一個異位起搏點。心室在該點最早激動，然后向其它部位擴布。因而產(chǎn)生波的向量應從該點指向與其相對應的部位。,36,（八）AVRT

10、 旁路定位,原理2： 對單極記錄電極而言： 對向探測電極的向量， 在電極上記錄到的是 向上（正向）的波形； 背離探測電極的向量， 在電極上記錄到的是 向下（負向）的波形。,37,（八）AVRT 旁路定位,原理3： 當由2個探測電極共 同組成一個導聯(lián)時， 導聯(lián)本身也具有方 向，即由負極指向正 極。此時，與導聯(lián)方 向相同的向量，記錄 到的是向上的波形； 與導聯(lián)方向相反的向 量，記錄到的是向下 的波形。,38,（八）AVRT 旁路定位,判斷依據(jù)： 理論上應以波（QRS起始前40ms）的方向為標準。但實際上，如果預激不充分，則波并不明顯，方向也就無從判斷；而如果預激充分，則波的方向就與同導聯(lián)的QRS主

11、波方向相同。因而，典型預激，只要預激充分，只要以QRS主波方向作為判斷的依據(jù)即可。少數(shù)條件下，還要結合看波的方向。,39,（八）旁路定位 規(guī)律一,V1分左右 如果V1為右束支阻滯圖形（QRS主波向上），稱A型預激，提示為左側旁路； 如果V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型預激，提示為右側旁路 但后間隔旁路有時難分左右,40,（八）旁路定位 規(guī)律二,II、III、avF導聯(lián)（下壁導聯(lián)）分前后 如果這三個導聯(lián)的QRS主波方向向上（又稱電軸下偏或右偏），提示旁路位置靠前； 如果這三個導聯(lián)的QRS主波方向向下（又稱電軸上偏或左偏），提示旁路位置靠后。 因為對于房室環(huán)來說，前就是上，

12、后就是下。,41,（八）旁路定位 規(guī)律三,I、avL導聯(lián)為左側導聯(lián) 如果I、avL導聯(lián)QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的右側，即右側游離壁或左側間隔部 如果I、avL導聯(lián)QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的左側，即左側游離壁或右側間隔部,42,（八）旁路定位 隱匿性旁路,旁路在竇性心律時無前傳功能，故而沒有預激的表現(xiàn)，只在心動過速時參與心動過速的折返 主要看心動過速時的P波形態(tài)。例如，V1導聯(lián)的P波如果為正向，提示為左側旁路；如果V1導聯(lián)的P波為負向，提示為右側旁路。原理仍以向量的方向來解釋在解剖上，右房在右前，左房在左后 也可以根據(jù)心動過速時V1和V6導聯(lián)的R-P距離判斷，左側旁路R-P V1V6，右側相反,43,（八）旁路定位 典型