1、健康大講堂 植物狀態(tài)病人早期康復治療 概念持續(xù)性植物狀態(tài)（persistentvegetativestate,PVS）俗稱植物人，由于其發(fā)病率高，病人病情特殊,因而是當今國際醫(yī)學中受到關注的問題。根據(jù)美國多科學會PVS工作組的統(tǒng)計,在美國成年人中有PVS病人1萬2.5萬，兒童中有0.4萬1萬。推測我國可能有15萬PVS病人。1996年“中華醫(yī)學會急診醫(yī)學學會意識障礙研究專業(yè)組”一致認為其命名應該與國際接軌，稱為植物狀態(tài)，其定義為：一種臨床特殊的意識障礙，主要表現(xiàn)對自身和外界的認知功能完全喪失,能睜眼，有睡眠-覺醒周期，下丘腦和腦干功能基本保存。診斷標準（一）我國1996年在有關植物狀態(tài)的專業(yè)會

2、議上制訂植物狀態(tài)的診斷標準（草案）1.無意識活動，不能執(zhí)行指令病人大腦皮質廣泛性病變損害引起皮層功能喪失或腦皮質彌漫性功能紊亂，皮層下結構功能仍然保存，病人貌似清醒，但是在無意識活動，病人無知覺、思維、記憶、意志活動和心理活動，不能執(zhí)行簡單指令。2.保持自主呼吸和血壓病人仍可維持自主呼吸，血壓正常。3.有睡眠-覺醒周期病人大腦半球廣泛性損害，意識活動喪失，而腦干損害極輕，睡眠-覺醒存在，呈似睡非睡，似醒非醒狀態(tài)。4.不能理解或表達語言病人完全聽不懂別人所說的話，無語言反應，不能理解或表達語言。5.能自動睜眼或刺激下睜眼病人有自發(fā)性睜眼反應，或刺激下睜眼，有時也稱為睜眼昏迷；不食、不飲、不會排便

3、和排尿，對外界刺激無反應。6.可有無目的性的眼球跟蹤運動病人有時出現(xiàn)無目的性眼球跟蹤運動，無智能活動，木僵狀態(tài)。7.丘腦下部及腦干功能基本保存病人低級神經(jīng)中樞的功能尚存，而高級神經(jīng)中樞的功能已經(jīng)喪失；有時伴有植物神經(jīng)功能紊亂，如多汗、心跳和呼吸節(jié)律不規(guī)則，大、小便失禁或潴留等。我們發(fā)現(xiàn)用“醒覺但不自知”來描述植物狀態(tài)（表2）的病人較易和其家屬取得共識。PVS病人都是在發(fā)病后經(jīng)過1個月以上的時間，此時腦的病理變化是處于亞急性或慢性期，損傷的神經(jīng)元胞體和軸突變性大多是不可逆和難以修復的，即便是一些神經(jīng)營養(yǎng)藥物在動物的急性實驗中，可以觀察到有促進神經(jīng)再生的現(xiàn)象，但人的中樞神經(jīng)損傷后變性，卻是難以依靠

4、藥物來恢復神經(jīng)功能的。因此，當病人處于PVS時期各類藥物均難以奏效。新的科學技術及手段的發(fā)展為PVS患者的救治提供了新的理論和方法。目前，關于PVS患者蘇醒的可能性及可能的機理有：神經(jīng)細胞修復和再生學說；神經(jīng)沖動傳導旁路學說；機體免疫及遞質和受體學說；神經(jīng)細胞替代學說；昏迷“板機點”學說。PVS患者的蘇醒可能是上述五種學說中某一種原理或幾種原理的結果，也可能是它們相互作用的結果。（一）病因治療昏迷早期，應迅速、全面地采取搶救治療措施，治療病因（如外傷、中風、腦炎、中毒、呼吸心跳驟停等），盡量避免發(fā)展到持續(xù)性植物狀態(tài)。（二）腦損害的治療1.抗腦水腫2.腦細胞保護劑催醒劑：美多巴、溴隱亭、泰舒達、

5、金剛烷胺、苯丙胺、胞二磷膽堿、氯酯醒、克腦迷、利他林、醒腦靜、納洛酮等。改善認知功能：腦復康、腦復新、腦活素、愛維治、培磊能、腦通（思爾明）、加蘭他敏、神經(jīng)節(jié)苷脂、石杉堿甲（哈伯因）、健朗星、安理申、艾斯能。增加腦血流量的藥物：尼莫地平、西比靈、低分子右旋糖酐、金納多、杏丁注射液、復方丹參、川芎嗪、葛根素等。神經(jīng)生長因子：恩經(jīng)復等。有的學者認為L-DOPA、甲狀腺釋放激素-酒石酸鹽（TRH-T）、CDP-膽堿等對PVS有效。尤其是L-DOPA對合并有帕金森氏癥狀的PVS以及在MRI上確認在中腦黑質及腹側被蓋部有病灶的PVS患者有效。3.輔助特殊治療環(huán)境刺激療法：自然、陽光、空氣、溫度刺激、聽親

6、人的錄音、言語交流、聽音樂、看電視等。條件操作治療法：條件反射。感覺刺激藥物刺激法：促腎上腺素及多巴胺，中樞興奮劑：美多芭、溴隱亭、泰舒達、金剛烷胺，促甲狀腺素釋放素，生長激素。神經(jīng)刺激法：深部刺激：丘腦、腦干、中腦、小腦電刺激，電極直接埋，給于持續(xù)性電刺激，無推廣。高頸髓后索刺激法（C2-4硬膜下）；周圍神經(jīng)刺激：刺激上肢或下肢。（三）腦內臟綜合征的治療1.腦胃腸綜合征2.腦心綜合征3.腦肺綜合征4.腦腎綜合征5.腦內分泌綜合征6.中樞性高熱（四)五大并發(fā)癥1.肺部感染2.泌尿系感染3.恢復電解質及酸堿平衡4.積極防止褥瘡5.深靜脈血栓癥及肺栓塞（五）亞低溫及高壓氧治療（六）中醫(yī)中藥治療神昏

7、的治療原則總以開竅醒神為大法。神昏分為實證與虛證，實證為開竅啟閉；虛證為回陽固脫。醒腦靜、清開靈用于實證，參脈用于虛證?？捎冒矊m牛黃丸、紫雪丹、至寶丹、蘇合香丸、安腦丸等。（七）康復治療對植物狀態(tài)病人的治療（表8）是為了護理的方便和醫(yī)療上的穩(wěn)定性，以減少護理人員的負擔和長期的費用。其基本構成非常簡單：積極的活動/位置調整和良好的營養(yǎng)。病人要離開床，并逐漸適應每天3次，每次2-4小時的輪椅生活，只在規(guī)定的休息時間或做衛(wèi)生護理時才回到床上。持續(xù)性植物狀態(tài)的處理1.給于病人適當?shù)淖o理以保持其個人尊嚴和衛(wèi)生2.當考慮停止藥物、氧氣、復雜的器官維持治療、血液制品，人工水化和營養(yǎng)支持時，與家屬一起決定適當

8、的治療辦法3.一旦持續(xù)性植物狀態(tài)被認為是永久性時，可以作出DNR*指令。他們應當參加站立活動，最初可以借助一個傾斜的桌子。位置調整計劃能避免保持其原始的，反射性的姿勢，所以應取代單純臥床或坐輪椅。肌張力過高的治療一直很具有挑戰(zhàn)性，但不在本文討論之中。然而，需要說明的是，為避免長期的并發(fā)癥，如褥瘡，以及為了使護理工作能夠由一個人完成，防止肌肉攣縮是至關重要的。應當采取系列的活動以及經(jīng)口或胃腸外的藥物治療使關節(jié)達到能完成功能性活動的范圍，如使踝關節(jié)保持中立位使一個經(jīng)過訓練的護理人員就能夠幫助病人移動，而馬蹄內翻足因不能支撐體重，所以移動時就需要借助笨重的醫(yī)療設備或要兩個護理人員的幫助。適當?shù)幕顒雍?/p>

9、位置調整對于保持呼吸道的穩(wěn)定性也十分重要。這類病人不適合長期的氣管插管。拔除氣管套管的方案要實用，切不可延遲至等待病人“醒來”之后。有計劃的活動能促進換氣，防止肺不張，促使分泌物的排出，最終也降低了肺炎和敗血癥的發(fā)生機會。大小便的處理也需要加以說明。除非需要緊急處理液體平衡狀態(tài)，否則應盡量避免使用內引流管引流膀胱。一般來說膀胱是能夠自發(fā)排空的，但在拔除尿管后，需要做2-3次的排空后殘余尿量的估計。如果存在排空障礙，應采取適當?shù)尼t(yī)療措施。當然，時刻注意衛(wèi)生對預防褥瘡是必要的。遺尿報警能夠提示護理人員定時處理并對膀胱排空量進行估算。適當?shù)陌螂鬃o理降低了來源于此的感染和敗血癥的危險。有計劃的腸道處理方案如使用甘油能提供可靠而有計劃的腸道排空，從而實現(xiàn)腸道的處理和衛(wèi)生。意識受損的病人需要依靠管飼飲食以滿足其營養(yǎng)和水分的需要。對于治療可能超過數(shù)周的病人，應經(jīng)鼻腔下一根胃管。從我們的經(jīng)驗來看，鼻管可能出現(xiàn)的問題是口腔分泌物過多，胃液返流和誤吸。另外，在移動和治療操作中容易掉出。嚴重腦外傷的急性期，病人對熱量的需要是平時的140%。在對急性腦損傷的病人進行緊張搶救的過程，熱量的補充并不是優(yōu)先的，神經(jīng)科醫(yī)生經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)病人明顯的營養(yǎng)不良和蛋白質缺