1、不穩(wěn)定性心絞痛的護(hù)理查房,2018.1,查房目標(biāo),1.掌握不穩(wěn)定型心絞痛的定義、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、心電圖特征、與穩(wěn)定型心絞痛的區(qū)別 2.穩(wěn)定性心絞痛的護(hù)理診斷、護(hù)理措施 3. 會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序的方法解決臨床護(hù)理問(wèn)題,病例匯報(bào)：副主任護(hù)師邢念鳳,患者，曲明先，男，70歲，因活動(dòng)后胸悶、憋氣35年，加重1天收入我科。既往史：于2013年10月冠脈造影示：前降支75%節(jié)段性狹窄，并放洗脫支架。多次無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，以“不穩(wěn)定型心絞痛”進(jìn)行治療。 查體：T36.6度、P96次/分、R20次/分、 Bp150/90mmHg 輔助檢查：心電圖：竇性心律、頻發(fā)房早、短陣房速；實(shí)驗(yàn)室檢查白蛋白37g/L，腦

2、鈉肽680pg/mL，血糖 mmol/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、心肌壞死標(biāo)記物等在正常范圍。 初步診斷：職業(yè)性矽肺貳期、冠心病支架植入術(shù)后、肺源性心臟病、心功能二級(jí)、糖尿病、手臂振動(dòng)病 治療：一級(jí)護(hù)理、糖尿病飲食、給予止咳平喘、抗凝、擴(kuò)血管、改善循環(huán)、利尿、降糖等對(duì)癥治療,冠心病的臨床分型,*無(wú)癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心?。?*心絞痛型,*心肌梗死型,*缺血性心肌病型,*猝死型,在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈的供血不足，導(dǎo)致心肌短暫、急劇性缺血缺氧。,心絞痛概念,穩(wěn)定型心絞痛定義,概述,你知道嗎？ 由于貧血、感染、甲亢、心律失常、低血壓、低氧血癥等原因誘發(fā)的心絞痛稱(chēng)為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。

3、,冠狀動(dòng)脈解剖部位,左冠狀動(dòng)脈,左回旋支,左前降支,右冠狀動(dòng)脈,復(fù)習(xí)：,心臟的血液循環(huán)：心臟的血液供應(yīng)來(lái)自左右冠脈，灌流主要在心臟的舒張期，左冠脈主干很短，即分為前降支和回旋支 前降支及其分支 主要分布于 左室前壁、前乳頭肌、心尖、室間隔前2/3、右室前壁一小部分； 回旋支及其分支 主要分布于 左房、左室側(cè)壁、左室前壁一小部分、左室后壁的一部分或大部分及竇房結(jié)（約40%的人 右冠狀動(dòng)脈一般分布于 右房、右室前壁大部分、右室側(cè)壁和后壁的全部、左室后壁的一部分及室間隔的后1/3，包括房室結(jié)（約93%的人）和竇房結(jié)（約60%的人）。,什么是動(dòng)脈粥樣硬化?,是一種與血脂異常，與血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈

4、疾病，主要累及彈力性動(dòng)脈和彈力肌型動(dòng)脈。,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,病因,冠 狀 動(dòng) 脈 狹 窄,缺血 缺氧,穩(wěn) 定 型 心 絞 痛,心 肌 負(fù) 荷 增 加,不穩(wěn)定 粥樣斑塊 破潰,血栓形成,血小板聚集,管 腔 狹 窄 加 重 或 閉 塞,不 穩(wěn) 定 心 絞 痛,心 肌 血 流 量 下 降,臨床表現(xiàn),不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但疼痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間往往達(dá)30分鐘，偶爾在睡眠中發(fā)作。可以表現(xiàn)為： 1、原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)痛疼發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類(lèi)藥物緩解作用減弱。 2、一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛。,臨床表現(xiàn),3、休息狀態(tài)下

5、發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)后即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異性心絞痛。 4、此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛統(tǒng)稱(chēng)為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。,分組原則：UA患者的嚴(yán)重程度、處理和預(yù)后的差別 。,穩(wěn)定型心絞痛,穩(wěn)定型心絞痛,不穩(wěn)定型心絞痛,穩(wěn)定型心絞痛與不穩(wěn)定型心絞痛的區(qū)別,幾種常見(jiàn)胸痛特點(diǎn)比較,注意： 不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高型心肌梗死同屬非ST段抬高性急性冠脈綜合征（ACS），兩者的區(qū)別是根據(jù)血中心肌壞死標(biāo)志物的測(cè)定，因此對(duì)非ST抬高性ACS必須檢測(cè)心肌壞死標(biāo)志物并確定未超過(guò)正常范圍時(shí)方能診斷為不穩(wěn)定型心絞痛。,診斷,癥狀+體征+心電圖 體征：不穩(wěn)定型心絞痛體征非特異

6、性，也可出現(xiàn)在穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死中。 心電圖：癥狀發(fā)作時(shí)尤其有意義，與之前的心電圖對(duì)比，大多數(shù)ST抬高或壓低，T波低平或倒置，若患者有穩(wěn)定型心絞痛病史（心梗、冠脈狹窄），即使無(wú)心電圖改變，也可做出UA的診斷。,治療要點(diǎn)：,1、一般處理: 臥床休息，床邊24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、心率、心律變化，給予吸氧維持氧飽和度95%以上，如有必要應(yīng)重復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)志物。 2、止痛： 煩躁不安、劇烈痛疼可給予嗎啡皮下注射，硝酸甘油或硝酸異山梨酯含服或持續(xù)靜滴，直至癥狀緩解。另外，酌情選用鈣通道阻滯劑或受體阻滯劑。其中變異性心絞痛以鈣通道阻滯劑為首選。 3、抗凝（栓）： 應(yīng)用阿司匹林、肝

7、素、或低分子肝素以防止血栓形成，阻止病情進(jìn)展為心肌梗死。溶栓治療有促發(fā)心梗的危險(xiǎn)，不推薦使用。 4、有條件時(shí)可行冠狀動(dòng)脈介入治療。 經(jīng)過(guò)治療病情穩(wěn)定，出院后應(yīng)繼續(xù)抗凝和調(diào)脂治療，特別是應(yīng)用他丁類(lèi)藥物以促使斑塊穩(wěn)定，緩解期治療同穩(wěn)定型心絞痛相同。,緩解疼痛,本型心絞痛單次含化或噴霧吸入硝酸酯類(lèi)制劑往往不能緩解癥狀，一般建議每次0.5mg，隔3-5分鐘一次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸異山梨酯持續(xù)靜脈滴注或微泵輸注，直至癥狀緩解或出現(xiàn)血壓下降。 硝酸酯類(lèi)制劑靜脈滴注療效不佳或不能應(yīng)用阻滯劑者，可用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，常可控制發(fā)作。 治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類(lèi)藥也可與硝酸酯同

8、服，其中硝苯地平尚可與受體阻滯劑同服。停用本類(lèi)藥時(shí)也宜逐漸減量然后停服，以免誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。 如無(wú)低血壓等禁忌證應(yīng)及早開(kāi)始應(yīng)用受體阻斷藥，口服劑量應(yīng)個(gè)體化。,護(hù)理診斷,1、疼痛：胸痛，與心肌缺血、缺氧有關(guān) 2、活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) 3、潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死 4、焦慮 與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān) 5、知識(shí)缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識(shí),護(hù)理措施,1、休息與活動(dòng)：心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，就地休息。不穩(wěn)定型心絞痛者，應(yīng)臥床休息，密切觀察。 2、飲食護(hù)理：合理膳食，宜低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維食物如芹菜、糙米等，避免暴飲暴食，注意少量多餐，

9、避免辛辣刺激食物。,護(hù)理措施,3、吸氧。 4、疼痛觀察：評(píng)估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，給予心電監(jiān)測(cè)，描記疼痛發(fā)作時(shí)心電圖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓變化，觀察病人有無(wú)面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等。,5、用藥護(hù)理：心絞痛發(fā)作時(shí)給予病人舌下含服硝酸甘油，用藥后注意觀察病人胸痛變化情況，如服藥后35分鐘仍不緩解可重復(fù)使用，每隔5分鐘1次，連續(xù)3次仍未緩解，應(yīng)考慮急性冠脈綜合征可能，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。應(yīng)用硝酸甘油應(yīng)控制滴速，告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)，以防低血壓。部分病人出現(xiàn)面部潮紅、頭脹頭暈，心悸等不適，告知病人是由于藥物所產(chǎn)生的的血管擴(kuò)張作用導(dǎo)致。持續(xù)應(yīng)用硝酸甘油24-48h，可出現(xiàn)藥物耐

10、受。 應(yīng)用他汀類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物的安全性。,護(hù)理措施,6、減少或避免誘因：避免過(guò)勞、寒冷、情緒激動(dòng)等。調(diào)節(jié)飲食，禁煙酒。保持排便通暢，切忌用力排便，以免誘發(fā)心絞痛。對(duì)于規(guī)律性發(fā)作的心絞痛可進(jìn)行預(yù)防用藥，如外出、就餐、排便等活動(dòng)前含服硝酸甘油。 7、觀察和處理活動(dòng)中的不良反應(yīng)：監(jiān)測(cè)病人活動(dòng)過(guò)程中有無(wú)胸痛、呼吸困難、脈搏增快等反應(yīng)，出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即停止活動(dòng)，并給于含服硝酸甘油、吸氧等處置。,健康指導(dǎo)：,1、改變生活方式：合理膳食，宜低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維食物如芹

11、菜、糙米等，避免暴飲暴食，注意少量多餐，避免辛辣刺激食物?？刂企w重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間因病情和個(gè)體差異而不同。減少精神壓力。 2、避免誘發(fā)因素 告知患者和家屬過(guò)勞、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷刺激等都是誘因，盡量避免。 3、病情自我檢測(cè) 教會(huì)患者及家屬心絞痛發(fā)作時(shí)的緩解方法，胸痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)或舌下含服硝酸甘油，如不緩解應(yīng)立即就診，警惕心肌梗死的發(fā)生。,4、用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后遵醫(yī)囑服藥，不要擅自增減藥量，自我檢測(cè)藥物的不良反應(yīng)。外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見(jiàn)光易分解，避光保存，每6個(gè)月更換一次。 5、定期復(fù)查 告知病人應(yīng)定期復(fù)查心電圖、血糖、血脂等。,冠心病二級(jí)預(yù)防有

12、兩個(gè)“ABCDE”。 A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與阿司匹林。 B：阻滯劑與控制血壓。 C：戒煙與降膽固醇。 D：合理飲食與控制糖尿病。 E：運(yùn)動(dòng)與教育,A：血管緊張素受體拮抗劑，用于對(duì)ACEI治療有禁忌癥或不能耐受者。 B：體重指數(shù)控制，即保持或減輕體重，使BMI維持在18.524.9kg/m2，腰圍90cm，可有效預(yù)防冠心病。 C：中醫(yī)藥，中醫(yī)藥預(yù)防冠心病有確切的臨床效果，包括具有傳統(tǒng)醫(yī)藥特色的活血化瘀類(lèi)中藥和中成藥，如復(fù)方丹參滴丸、通心絡(luò)等。遺憾的是，目前國(guó)內(nèi)外臨床指南均未提及中醫(yī)藥。活血化瘀類(lèi)中醫(yī)藥具有降血脂、降血黏度、改善微循環(huán)、抗氧化、抗細(xì)胞凋亡、改善內(nèi)皮功能等作用。但這些尚有待開(kāi)展

13、循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的大型臨床觀察和試驗(yàn)。 D：復(fù)合維生素主要包括B類(lèi)維生素，如VB1、VB2、VB6、VB12和葉酸等。研究已證實(shí)，高半胱氨酸血癥易造成動(dòng)脈粥樣硬化，在高血壓、冠心病的發(fā)病中起重要作用。而補(bǔ)充VB6、VB12、葉酸等維生素，可通過(guò)不同途徑調(diào)節(jié)半胱氨酸的代謝，從而有效預(yù)防冠心病。 E：情緒，抑郁、易怒、緊張等，是冠心病發(fā)作的重要因素。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中早就有七情六欲失衡致病的論述?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，情緒變化在高血壓、冠心病發(fā)病中具有非常重要的作用。樂(lè)觀、穩(wěn)定的情緒與心態(tài)不僅是預(yù)防冠心病的重要因素，也是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)壽的關(guān)鍵和秘訣。,思考題：,1、為什么心絞痛病人會(huì)出現(xiàn)心臟意外如兩臂或小指等部位的疼痛？

14、 答：心肌在缺血缺氧的情況下，產(chǎn)生乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性代謝物質(zhì)及多肽類(lèi)物質(zhì)，這些代謝產(chǎn)物刺激心臟自主神經(jīng)傳入纖維末梢，經(jīng)過(guò)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)的脊髓段傳至大腦，產(chǎn)生疼痛。這種痛覺(jué)反應(yīng)在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的區(qū)域，即傳入神經(jīng)與上述放射痛點(diǎn)的傳入神經(jīng)有交叉或有共同傳入通路，因此會(huì)有心臟以外的部位出現(xiàn)放射痛的癥狀。,2、李某，男，63歲。反復(fù)胸悶不適3月余，今晨起5時(shí)臥床休息時(shí)突發(fā)胸痛20分鐘，自服硝酸甘油緩解，此后有一系列短陣發(fā)作，由家屬護(hù)送至急診室。查體：t:36.7，p88次/分，R20次/分，BP150/100mmHg,神志清，言語(yǔ)流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰，雙肺無(wú)干濕性啰音，血氧飽和度92%，急查心肌酶、肌鈣蛋白正常范圍，心電圖示：竇性心律，頻發(fā)室性早搏，、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高0.4MV，對(duì)應(yīng)的、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，V5、V6導(dǎo)聯(lián)抬高，V1、V2導(dǎo)