1、,急性重度有機(jī)磷中毒,治療淺析,2006級(jí)呼吸科研究生張德利,急性中毒的分級(jí),輕度中毒：僅有M樣癥狀：頭暈、頭痛、惡心 嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無(wú)力、瞳小,膽堿酯酶活力70%50% 中度中毒：M樣和N樣癥狀均有：以肌纖 維顫動(dòng)和瞳孔明顯縮小而神志清楚為特征,膽堿酯酶活力50%30%,重度中毒：除上述外，尚有昏迷、腦水腫、肺水腫、呼吸麻痹（衰竭）,膽堿酯酶活力30%以下,本文就急性重度有機(jī)磷中毒治療的幾個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行一下淺析,徹底清除毒物是治療中毒重要的措施 1 洗胃問(wèn)題 以往認(rèn)為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒6-8小時(shí)以上農(nóng)藥已被吸收，洗胃意義不大。近期臨床實(shí)踐已證明，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，毒物理化性質(zhì)、胃部情況

2、及患者精神、生理狀態(tài)對(duì)毒物吸收有較大影響，通常是胃腸排空及吸收能力明顯下降，加之毒物經(jīng)肝腸循環(huán)又可重新分泌入胃，毒物或毒素可胃內(nèi)持續(xù)存在。,有報(bào)道服藥11天后，尸檢胃腸腔仍有明顯農(nóng)藥氣味。故主張不論服毒時(shí)間長(zhǎng)短，均不要輕易放棄洗胃。,對(duì)神志清醒者，胃管洗胃前先行催吐，盡可能排出胃內(nèi)物；對(duì)重癥患者，如呼吸停止及循環(huán)衰竭的患者，只要心跳存在，可先行氣管內(nèi)插管輔助呼吸，再立即插洗胃管，同時(shí)給予循環(huán)支持治療；對(duì)不宜插管或插管困難或胃管堵塞者應(yīng)果斷剖腹洗胃。洗胃后可保留胃管，必要時(shí)每4-6小時(shí)再次洗胃1-2次，可謂“胃透析”。臨床發(fā)現(xiàn)，反復(fù)洗出胃液中仍有農(nóng)藥氣味。,但要避免盲目大量持續(xù)洗胃，以免引起“水

3、中毒”，低滲性腦水腫。,胃管洗胃，有機(jī)磷毒物毒胃管洗胃，應(yīng)先抽出胃內(nèi)物，取適量保存標(biāo)本，再灌液清洗，一般選用鹽水、清水即可,也可選用2-5%碳酸氫鈉、PP水等。但敵百蟲(chóng)中毒禁用堿水清洗；“1605”、“1059”、“樂(lè)果”中毒，應(yīng)禁用氧化劑洗胃；來(lái)不及配制者可先行清水洗胃以免延誤時(shí)間；對(duì)不明原因中毒者均以溫清水或鹽水洗胃。,洗胃液溫度應(yīng)接近體溫，掌握在30-37，操作者也可用舌尖體感洗胃液溫度，過(guò)涼使患者寒顫，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，過(guò)熱則使胃壁血管擴(kuò)張，促進(jìn)毒物在胃內(nèi)直接吸收。,每次灌洗胃液量應(yīng)酌情掌握，一般在300-500ml，過(guò)少不易和胃內(nèi)物充分混合抽出，過(guò)多則易致胃幽門(mén)括約肌開(kāi)放，使胃內(nèi)物排入

4、腸腔，均可影響洗胃效果。,為進(jìn)一步保證洗胃效果，還應(yīng)注意頭低足高位（傾斜8-15度），應(yīng)先左側(cè)后右側(cè)改變體位，清洗胃盲區(qū)殘留毒物，在胃部區(qū)輕按摩，以利清除胃腔皺壁中的毒物。洗胃徹底與否不能以沖洗量多少而定，應(yīng)以沖洗液中有無(wú)有機(jī)磷農(nóng)藥氣味為參考依據(jù)，對(duì)此至少2人以上判斷決定。最好選用氣囊洗胃管或普通胃管延長(zhǎng)5-10cm插入洗胃。,為盡量減少毒物吸收，洗胃之始可胃管內(nèi)注入膽堿能復(fù)能劑，（如解磷定1-2g）使之直接發(fā)生磷?；?，降低毒性；徹底洗胃后再注入20%甘露醇250ml，或50%硫酸鎂60-100ml導(dǎo)瀉,若無(wú)大便排出 ，次日可再給20%甘露醇250ml口服，直至大便排出；洗胃完畢后可用清水、N

5、S或淡堿水反復(fù)清潔口腔。經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：甘露醇導(dǎo)瀉效果、口感均優(yōu)于硫酸鎂，且昏迷患者給硫酸鎂導(dǎo)瀉有可能使昏迷加重。,若洗胃液中發(fā)現(xiàn)胃出血，洗胃后可給凝血酶2000u或與甘露醇一并注入胃內(nèi)，并靜脈給予一些保護(hù)胃粘膜的藥物治療。 洗胃中嚴(yán)密觀察患者血壓、呼吸、心跳，注意合并癥的發(fā)生，洗胃與用藥也不可偏廢，洗胃同時(shí)即應(yīng)靜注阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，切不可因忙于洗胃或處理其它并發(fā)癥而顧此失彼。,1.2 皮膚接觸或吸入中毒者 立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染的衣服，用肥皂水或2%堿性溶液（敵百蟲(chóng)除外）反復(fù)洗凈皮膚至無(wú)味，尤其注意清洗頭發(fā)、指甲、皮膚皺折處及會(huì)陰部等，眼部受污染者及時(shí)用生理鹽水沖洗，更換新衣。病室注意通

6、風(fēng)流暢，避免呼吸道吸入。,阿托品應(yīng)用技巧及用量 盡早達(dá)阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵。,阿托品為顛茹類(lèi)生物堿，作用于副交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的器官、組織，阻斷 ACH與器官、組織發(fā)生作用，從而表現(xiàn)出抗膽堿作用。但阿托品只能桔抗ACH的M樣作用，而不拮抗 N樣作用。,應(yīng)用阿托品后患者表現(xiàn)為心率加速，脈搏增快，腸道平滑肌松馳，支氣管擴(kuò)張，瞳孔散大，腺體分泌減少乃至停止。阿托品解救肌痙攣，抑制支氣管腺體分泌，以保證呼吸道通暢，防止和治療肺水腫，大劑量對(duì)中樞神經(jīng)癥狀有一定作用，但作用較差。,應(yīng)用阿托品解救有機(jī)磷中毒必須注意以下幾個(gè)問(wèn)題,(1) 劑量：盡早首次足量應(yīng)用，使血液中盡快達(dá)到有效藥物濃度，不但可避免

7、中毒酶“老化”,而且可在短時(shí)間內(nèi)減輕或消除中毒癥狀，防止病人突然死亡。因此首次足量給藥愈早，療效愈好，搶救成功率愈高。阿托品首次參考用量為：重度中毒 1020。,(2) 給藥途徑：應(yīng)采取靜脈注射，但不應(yīng)靜脈滴注，尤其是首次用藥時(shí)，禁用靜脈滴注，因靜脈滴注時(shí)，藥物不易達(dá)到有效血藥濃度。,（3)重復(fù)用藥：有機(jī)磷毒物經(jīng)皮膚和消化道吸收中毒時(shí)，常由于洗消不徹底，毒物從胃腸道或毒物貯存所(體內(nèi)脂肪或其它組織)重吸收造成病情反復(fù)，而阿托品作用時(shí)間短，半衰期約為 2h，因此必須重復(fù)用藥，鞏固療效。,重復(fù)用藥的原則是根據(jù)病情活力，結(jié)合阿托品的半衰期綜合考慮，絕對(duì)不能機(jī)械的定時(shí)、定量的重復(fù)用藥，以防阿托品中毒,

8、重復(fù)用藥只能用單方阿托品，而不能用含有阿托品的復(fù)方制劑。,我們的經(jīng)驗(yàn)是：阿托品用量首次加倍，逐漸遞加首次用量的 l/4l/2，間隔 510min 靜注一次，直至M樣作用消失或減輕，以此量靜注， 15一 30min一次，直至阿托品化，同時(shí)注意觀察病情，隨時(shí)調(diào)整用量,阿托品的使用應(yīng)是個(gè)體化，在用藥中觀察，在觀察中用 藥!,(4)阿托品化指征：用藥后毒蕈堿癥狀迅速消失或出現(xiàn)阿托品反應(yīng)，即口干、皮膚干燥、心率 90一 100bpm可認(rèn)為達(dá)到輕度阿托品。瞳孔擴(kuò)大不是阿托品化的可靠指征，有的患者應(yīng)用大劑量阿托品，甚至中毒也不一定出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大(有機(jī)磷毒物蒸氣態(tài)染毒者最常見(jiàn)),故瞳孔散大和顏面潮紅不能作為阿托

9、品化的可靠指征。,(5)停用阿托品指征：當(dāng)患者出現(xiàn)輕度阿托品化的指征后，應(yīng)及時(shí)改為維持量，如繼續(xù)給予大劑量阿托品，將抑制機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制和 CHE活力，以致使 ACH釋放增多，出現(xiàn)肺水腫和腦水腫導(dǎo)致病人膽堿能神經(jīng)興奮的惡性循環(huán)和呼吸麻痹而死亡。,停用阿托品的指征為：患者 CHE活力恢復(fù)至 50一60以上，或紅細(xì)胞 CHE恢復(fù)正常值 30以上，可考慮停藥觀察。觀察 12h以上， CHE活力仍保持在 60以上，可以出院,( 6)阿托品中毒問(wèn)題：阿托品中毒和有機(jī)磷中毒在晚期臨床上不易鑒別。一般說(shuō)來(lái)，阿托品中毒多表現(xiàn)為瞳孔擴(kuò)大、幻視、幻覺(jué)、煩燥不安、不自主動(dòng)作、抽搐、尿潴留、潮紅、干燥、體溫上升，停用阿托

10、品后癥狀很快好轉(zhuǎn)；而有機(jī)磷中毒主要表現(xiàn)為淡漠、昏迷、肌震顫、瞳孔縮小應(yīng)用阿托品癥狀有改善。,值得注意的是：阿托品首次劑量或一次劑量過(guò)大( 50)往往是患者未出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)即處于抑制狀態(tài)，繼續(xù)大劑量給藥至發(fā)生阿托品中毒，其阿托品化的表現(xiàn)始終不明顯。高紀(jì)理等介紹阿托品臨床效應(yīng)評(píng)分表，如為 46分，可判為阿托品化， 79分為阿托品中毒，可供參考(表 l)。,表 l 阿托品臨床效應(yīng)評(píng)分表,癥狀體征 評(píng)分 神志清或輕度煩燥 1 譫妄、躁動(dòng) 2 皮膚干燥 l 體溫 38 3 瞳孔散大 l 肺部羅音消失 l 心率 120bPm l 尿潴留 l,下列情況可列為識(shí)別阿托品過(guò)量或中毒的線索：體溫持續(xù)在 3940或更高

11、，心跳 180bpm( 6歲）或 160 bpm(6歲)者； 瞳孔過(guò)分散大； 應(yīng)用阿托品后原有中毒癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，在未減量的情況下癥狀反而加重者；,在應(yīng)用阿托品過(guò)程中曾出現(xiàn)阿托品化指征，繼用后指征反而不明顯或消失者；原意識(shí)清，應(yīng)用阿托品后曾出現(xiàn)躁動(dòng)，繼用后躁動(dòng)停止并漸昏迷者；,原雙肺無(wú)異常，治療后出現(xiàn)羅音或咳出血性分泌物者； 心率、呼吸由快變慢，由規(guī)則變不規(guī)則；外周血管?chē)?yán)重?cái)U(kuò)張、充血，四肢末梢由冷變暖再變冷，并出現(xiàn)有效血循環(huán)、血量相對(duì)不足表現(xiàn)者；,視網(wǎng)膜血管?chē)?yán)重?cái)U(kuò)張、充血，原看不到的視網(wǎng)膜微血管明顯可見(jiàn)者； 出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹、尿潴留或尿失禁者。阿托品中毒的治療主要是對(duì)癥治療，早期用巴妥類(lèi)，必要時(shí)

12、用毛果蕓香堿，但禁用新斯的明、毒扁豆等膽堿酶抑制劑。,(7)心率過(guò)快患者應(yīng)用阿托品的問(wèn)題：如心率 160bpm，而有明確的有機(jī)磷中毒的癥狀，如瞳孔縮小，皮膚蒼白或無(wú)明顯潮紅，肺部羅音較多，仍為阿托品用量不足，可繼續(xù)使用，隨著阿托品的應(yīng)用，心率可逐漸減慢；如有阿托品化指征而心率過(guò)快，應(yīng)暫?；驕p少阿托品用量進(jìn)行觀察。,( )并發(fā)腦水腫患者的處理：腦水腫時(shí)，阿托品臨床效應(yīng)低下，即使使用大劑量阿托品也無(wú)阿托品化表現(xiàn)。其機(jī)理為急性腦水腫時(shí)，顱內(nèi)壓急驟上升，顱內(nèi)血流灌注明顯下降，致藥物濃度相對(duì)較低，不能在腦內(nèi)充分發(fā)揮起抗膽堿作用。使用脫水劑消除成減輕腦水腫后，可見(jiàn)其臨床效益增強(qiáng)。,(9)反跳問(wèn)題：目前對(duì)有

13、機(jī)磷中毒的反跳問(wèn)題尚缺不乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為：當(dāng)經(jīng)過(guò)搶救，病人癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，又重新出現(xiàn)有機(jī)磷中毒癥狀加重，病情急劇惡化 ，經(jīng)大劑量阿托品治療效果不太滿意并排除阿托品過(guò)量、中毒的可能性后，可確定診斷。反跳的原因主要與毒物或減量過(guò)快，輸液不當(dāng)或體內(nèi)臟器損害有關(guān)。對(duì)反跳的治療，目前尚無(wú)有效的方法。,早期徹底清除毒物，洗胃后置 Renfuss管行膽汁引流，早期足量反復(fù)應(yīng)用阿托品，使之快速阿托品化，足量應(yīng)用復(fù)能劑，防止輸液過(guò)快，密切觀察病情，注意反跳先兆并給予及時(shí)處理，對(duì)嚴(yán)重中毒者，配合使用糖皮質(zhì)激素和輸血等綜合治療。 旦出現(xiàn)反跳阿托品用量仍是關(guān)鍵，量少達(dá)不到治療目的，過(guò)量易引起阿托品中毒，同時(shí)抑制

14、 ACH的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。,我們的經(jīng)驗(yàn)是：阿托品用量首次加倍，逐漸遞加首次用量的 l/4l/2，間隔 510min 靜注一次，直至M樣作用消失或減輕，以此量靜注， 15一 30min一次，直至阿托品化，同時(shí)注意觀察病情，隨時(shí)調(diào)整用量，并配以輸血或換血以補(bǔ)充膽堿酯酶。,阿托品對(duì)中摳 NCHR 無(wú)明顯作用，故對(duì)有機(jī)磷毒物中毒引起的中樞神經(jīng)癥狀，如驚厥、躁動(dòng)不安和中樞性呼吸抑制等作用較差，因此當(dāng)病人出現(xiàn)中樞性呼吸抑制等嚴(yán)重中毒癥狀或外周呼吸肌麻痹時(shí)，且排除由于阿托品過(guò)量引起者，必須使用中樞性抗膽堿藥和其他藥物進(jìn)行治療。,長(zhǎng)托寧(鹽酸戊乙奎醚注射液 ),本品主要成份及其化學(xué)名稱(chēng)為：鹽酸戊乙奎醚，其化學(xué)名

15、為3-（2-環(huán)戊基-2-羥基-2-苯基乙氧基）奎寧環(huán)烷鹽酸鹽。 分子式：C20H29NO2.HC1 分子量：351.92 性狀本品為無(wú)色澄明液體,藥理毒理,本品系新型選擇性抗膽堿藥，能通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，它能阻斷乙酰膽堿對(duì)腦內(nèi)毒蕈堿受體（M受體）和煙堿受體（N受體）的激動(dòng)作用；因此，能較好地拮抗有機(jī)磷毒物（農(nóng)藥）中毒引起的毒蕈三樣中毒癥狀，如支氣管平滑肌痙攣和分泌物增多、出汗、流涎、縮瞳和胃腸道平滑肌痙攣或收縮等。它還能增加呼吸頻率和呼吸流量，但由于本品對(duì)M2受體無(wú)明顯作用，故對(duì)心率無(wú)明顯影響，對(duì)外周N受體無(wú)明顯抗拮作用。,本品毒副作用較小，小鼠LD50為261.7mg/kg(im), ；大

16、鼠為L(zhǎng)D50450.7mg/kg(im),71.2mg/kg(iv)；大鼠和狗的長(zhǎng)期毒性試驗(yàn)，除出現(xiàn)一些常見(jiàn)抗膽堿反應(yīng)外，未見(jiàn)其它異常，肌注局部刺激試驗(yàn)符合規(guī)定。致突變?cè)囼?yàn)為陰性；在相當(dāng)于人用量75倍內(nèi)劑量無(wú)明顯一般生殖毒性；在相當(dāng)于人用量300倍內(nèi)未見(jiàn)致畸胎作用和胚胎毒性，亦未見(jiàn)致畸胎作用。,藥代動(dòng)力學(xué),藥代動(dòng)力學(xué) 健康成人肌肉注射1mg鹽酸戊乙奎醚后，2分鐘可在血中檢測(cè)出鹽酸乙奎醚，約0.56小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，峰濃度約為13.20g/L，消除半衰期約為10.35小時(shí)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明本品分布到全身各組織，以頜下腺、肺、脾、腸較多。本品主要由尿和糞便排泄，24小時(shí)總排泄為給藥量的94。17%。

17、,用法用量,4-6mg（支），同時(shí)伍用氯解磷定1500-2500mg 首次用藥45分鐘后，如有惡心、嘔吐、出汗、流涎等毒蕈堿樣癥狀；有肌顫、肌無(wú)力等煙堿樣癥狀和ChE活力低于50%時(shí)重復(fù)應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚和氯解磷定的首次半量1-2次。中毒后期或ChE老化后可用鹽酸戊乙奎醚1-2mg（支）維持阿托品化，每次間隔8-12小時(shí)。,如中毒癥狀明顯消失和ChE活力大于50%以上時(shí),可暫停藥觀察。,不良反應(yīng),用量適當(dāng)時(shí)常常伴有口干、面紅和皮膚干燥等。如用量過(guò)大，可出現(xiàn)頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升高等。一般不須特殊處理，停藥后可自行緩解。 青光眼者禁用。,注意事項(xiàng),1、本品對(duì)心臟（M2受體）無(wú)明顯作用，故對(duì)心率

18、無(wú)明顯影響； 2、當(dāng)用本品治療有機(jī)磷毒物（農(nóng)藥）中毒時(shí)，不能以心跳加快來(lái)判斷是否“阿托品”化，而應(yīng)以口干和出汗消失或皮膚干燥等癥狀判斷“阿托品化”； 3、心跳不低于正常值時(shí)，一般不需伍用阿托品。 4 、本品消除半衰期較長(zhǎng)，每次用藥間隔時(shí)間不宜過(guò)短，劑量不宜過(guò)大。, 中樞性抗膽堿藥：,此類(lèi)藥物對(duì)中樞 MCHR均有明顯作用，不僅能對(duì)抗有磷毒物中毒引起的 M樣癥狀,且能較好地減輕或消除中樞神經(jīng)癥狀，如驚厥、躁動(dòng)不安和中樞性呼吸抑制等。常用的有東莨菪堿和苯那辛，此外還有苯甲托品和開(kāi)馬君。,1東茛菪堿 東莨菪堿的外周作用與阿托品相似，僅作用強(qiáng)度不同，對(duì)虹膜括約肌睫狀肌和腺體 M受體阻斷作用較強(qiáng)，而對(duì)心血

19、管的作用較弱。其中樞抗膽堿作用在小劑量時(shí)表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜，較大劑量時(shí)產(chǎn)生催眠作用，可有效地對(duì)抗ACH引起的煙堿樣作用，緩解肌震顫。,東茛菪堿的優(yōu)點(diǎn)為：抑制大腦皮層，解除中樞興奮癥狀較好；興奮呼吸中樞；對(duì)肌震顫有效(紋狀體內(nèi)抗膽堿作用，使骨骼肌張力下降);安全范圍較大。根據(jù)國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)介紹，合用東茛菪堿與解磷定優(yōu)于合用阿托品與解磷定。,有報(bào)道東茛菪堿搶救有機(jī)磷中毒的死亡率為 4.64，而阿托品為 12.67，有顯著差異。其用法：開(kāi)始 0.9-3mg，靜注，以后每 10一20min重復(fù) 1次，要求在 lh內(nèi)達(dá)到莨菪堿化，然后維持給藥 24d。,不良反應(yīng)有嗜睡、口干、視力模糊、體溫升高等，過(guò)量可引起譫妄、躁動(dòng)

20、，甚至驚厥，可用巴比妥類(lèi)藥或水合氯醛解救。,2苯那辛( Benactyzine)是一種作用類(lèi)似東茛菪堿的抗膽堿藥，兼有輕度中樞安定作用，主要用于胃腸道疾病，不單獨(dú)用于有機(jī)磷中毒的搶救，可與抗膽堿藥、膽堿酯酶重活化劑組成復(fù)合解毒應(yīng)用，如目前常用的解磷注射液等。, 膽堿脂酶重活化劑,有機(jī)磷毒物進(jìn)人體內(nèi)和CHE結(jié)合而成磷?；?中毒酶),在中毒酶“老化”之前，重活化劑能使中毒酶重活化，恢復(fù)其水解 ACH的能力，這類(lèi)藥物叫復(fù)能劑或重活化劑。,目前國(guó)內(nèi)外臨床常用的重活化劑有解磷定( PAM I）氯磷定( PAMcI)、甲磺磷定( PZS)、雙復(fù)磷(LUH6)、雙解磷(TMB4)，這類(lèi)藥物均含有季銨基和肟

21、基兩個(gè)功能基因。,季銨基是一個(gè)陽(yáng)離子頭，能與中毒酶的陰離子通過(guò)靜電引力相結(jié)合，促使藥物靠近：中毒酶。肟基部位與磷酰基接近，陰離子肟基和磷?；?CHE的磷原子親合力較強(qiáng)結(jié)合成肟類(lèi)磷化酶復(fù)合物，爾后磷酰肟從中毒酶上脫落，使 CHE游離出來(lái)，恢復(fù)其水解 ACH能力。,此外此類(lèi)藥物尚有對(duì)抗有機(jī)磷中毒引起的肌顫、肌無(wú)力和肌麻痹及輕度的阿托品樣作用。,1解磷定(PAM) 為碘甲烷鹽，含有一個(gè)肟基，略溶于水，作用迅速，靜注后數(shù)分鐘可出現(xiàn)效果，后在肝臟分解，從腎排泄，作用僅維持 l.5h。使用時(shí)需注意以下幾個(gè)問(wèn)題。,(1) 劑量：早期首次足量給藥。對(duì)中毒較久，中毒酶已“老化”的病例，該藥難以發(fā)揮活化效能。一般

22、認(rèn)為，中毒 48h以后再給重活化劑，療效較差或無(wú)明顯的重活化劑，療效較差或無(wú)明顯的重活化作用。,若中毒酶完全“老化”,再給重活化劑或中毒后給予過(guò)量的重活化劑，則與磷?；卸久富蛘哂袡C(jī)磷毒物形成有毒或毒性更強(qiáng)的磷酰肟。因此必須掌握給藥時(shí)機(jī)及劑量，其參考劑量為，l.6-2.8。,重活化劑足量的指標(biāo)是：用藥后煙堿樣中毒癥狀如肌顫、呼吸肌麻痹消失，全血 CHE或紅細(xì)胞 CHE活性分別恢復(fù)至正常值的 50一60， 30以上(當(dāng)中毒酶已老化時(shí)例外)。,(2)重復(fù)用藥：因該藥排出較快，半衰期短，必須重復(fù)用藥，以便維持適當(dāng)?shù)难帩舛取Ｖ貜?fù)用藥量及間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情或 CHE活力而定，不能機(jī)械地定時(shí)，定量給藥。

23、,(3)給藥途徑：可采取靜注或肌注。靜注給藥快，但排泄亦快，不能維持較長(zhǎng)時(shí)間的有效血濃度；肌注給藥 35min便可產(chǎn)生明顯作用，一般情況下以肌注為宜。,當(dāng)病人呼吸循環(huán)衰竭時(shí)，宜采取靜注給藥，但不宜靜滴給藥，因不能達(dá)到有效的血藥濃度。靜滴只宜在首先肌注或靜注給藥達(dá)到血藥濃度后采用。,(4)配伍：本藥與抗膽堿藥配伍用，才能收到標(biāo)本兼治，較全面地對(duì)抗中毒癥狀。該藥在堿性溶液中不穩(wěn)定，易水解成有毒的氯化物，故忌與堿性藥物配伍應(yīng)用。,2氯磷定 (PAM-CI) 為氯甲烷鹽，藥理作用同PAMI,優(yōu)點(diǎn)性質(zhì)穩(wěn)定，水溶性大，含肟量較PAMI， lPAMcI的作用強(qiáng)度相當(dāng)于 l.53PAMI,為目前搶救有機(jī)磷中毒

24、的首選藥物。參考用量為：l.52.5。應(yīng)用注意事項(xiàng)同PAM-I。,3雙復(fù)磷 (DMO4)OR(LUH6) 為含兩個(gè)肟基的重活化劑，作用較 PAMI， PAMCI強(qiáng)，治療指數(shù)與PAM-I相比為 153:12。該藥可通過(guò)血腦屏障，對(duì)緩解中樞神經(jīng)癥狀有較好的作用?？梢云は隆⒓∪饣蜢o脈注射，靜注時(shí)宜緩慢，但須在 5min內(nèi)注完。,副作用有面部發(fā)緊，咽、四肢及全身發(fā)麻，灼熱，顏面潮紅，脈搏增快及血壓波動(dòng)，惡心嘔吐等，一般均不嚴(yán)重，數(shù)小時(shí)自行消失，不需特殊處理。少數(shù)患者有癔病發(fā)作。參考用量為：0751.0，用藥注意同 PAMI。,4雙解磷(TMB4) 亦為含 2個(gè)肟基的重活化劑，作用較PAM-I,PAMC

25、I強(qiáng)，與 LUH6相同，該藥與 LUH6相比，不能通過(guò)血腦屏障，緩解中樞神經(jīng)癥狀比解磷定更差，且副作用較多，故一般不主張一起用。其參考用量為0.5-075。,注意!,解磷定( PAM I）氯磷定( PAMcI)對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的療效好,對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏等中毒的療效差,對(duì)樂(lè)果和馬拉硫磷中毒的療效可疑.雙復(fù)磷對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏中毒效果較解磷定為好.,復(fù)合解毒制劑,不同類(lèi)型的膽堿脂酶重活化劑和抗膽堿藥抗毒特點(diǎn)不同，也都有一定局限性，故近年來(lái)多主張合并用藥。如抗膽堿藥能對(duì)抗 M樣中毒癥(治標(biāo)),而且作用快；,膽堿脂酶重活化劑不但能使中毒酶活性重活化(治本),而且能對(duì)抗 N樣中毒癥狀

26、，使肌顫、肌無(wú)力和肌麻痹消失，因此二者合用，可取長(zhǎng)補(bǔ)短，標(biāo)本兼治，取得較好療效。在抗膽堿藥的應(yīng)用中，將周?chē)饔幂^強(qiáng)的抗膽堿藥和中樞性抗膽堿藥合用，可以收到良好效果。,因此目前急救治療有機(jī)磷中毒時(shí)，傾向于用不同藥物組成的復(fù)方進(jìn)行救治。目前國(guó)內(nèi)常 用的復(fù)方制劑有解磷注射液和苯克磷(雙復(fù)磷)注射液。,1.解磷注射液 本品每支含阿托品 3mg，氯磷定 600mg，苯那辛 3mg，是由兩個(gè)抗膽堿藥(1個(gè)周?chē)鼓憠A藥， 1個(gè)中樞性抗膽堿藥)和 1個(gè)重活化劑組成。使用方便，起效快，靜脈注射。,參考用量：23支。本藥所含重活化劑的劑量不足，如用于中、重度中毒，應(yīng)同時(shí)加用氯磷定 500一 1000mg。首次給藥

27、半小時(shí)后，如需重復(fù)用藥，可給首次用藥的半量。當(dāng)病人癥狀好轉(zhuǎn)后，根據(jù)病情改用單方維持治療。,以 M樣癥狀為主時(shí)，可用阿托品或長(zhǎng)效托寧 l一2mg;有 N樣癥狀或 CHE活力低于 50%時(shí)，可用氯磷定。當(dāng)達(dá)到阿托品化指征時(shí)改為維持量。,2苯克磷(雙復(fù)磷)注射液 本品由芐托品(Benztropine),開(kāi)馬君(Kemadrin)及雙復(fù)磷組成。芐托品與開(kāi)馬君屬抗膽堿藥，具有較強(qiáng)的中樞與周?chē)饔?，此外尚有抗驚厥，抗震顫與抗僵硬作用，芐托品對(duì)中樞顯示鎮(zhèn)靜效果，作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，開(kāi)馬君對(duì)中樞顯示興奮效果，作用較迅速。,二者合用有顯著的協(xié)同抗毒作用，雙復(fù)磷含 2個(gè)肟基，重活化作用強(qiáng)，且可通過(guò)血腦屏障，因此三藥

28、組成的苯克磷注射液對(duì)有機(jī)磷中毒的抗毒效價(jià)高，療效顯著。其參考用量：23支。,以后視病情，每隔 30一60min再注射 l一2支，至癥狀明顯改善，出現(xiàn)心事增快(90一 100bpm)、輕度臉紅、口干，皮膚粘膜干燥時(shí)停藥，繼以少量阿托品維持 5-7d。,苯克磷注射液治療有機(jī)磷中毒與阿托品加解磷定傳統(tǒng)治療相比有下列優(yōu)點(diǎn)：療效高；產(chǎn)生療效迅速，注射 30min即可起作用；副作用較輕；并發(fā)癥少；使用方便；護(hù)理簡(jiǎn)單；療程短。,需要強(qiáng)調(diào)的是：對(duì)復(fù)方解磷藥物的應(yīng)用仍需“個(gè)體化”,要在“觀察中使用，使用中觀察”,隨病情變化調(diào)整劑量。,由于復(fù)方制劑中各藥的比例是恒定的，相互雖有協(xié)同作用的一方面，但有機(jī)磷毒物中毒因

29、毒物種類(lèi)不同，個(gè)體的反應(yīng)性不同，代謝差異，膽堿能受體的個(gè)體異型性，復(fù)方制劑中某一藥物成份累加偏高或相對(duì)偏少肯定存在，因此在藥物劑量、用藥間隔時(shí)間方面要按病情變化，個(gè)體反應(yīng)性適時(shí)調(diào)整，以防某一藥物累加量過(guò)多，經(jīng)起毒性反應(yīng)。,重度有機(jī)磷中毒致呼吸衰竭的呼吸機(jī)治療,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起呼吸衰竭的發(fā)生率很高,一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)用呼吸興奮劑效果不理想，必須強(qiáng)調(diào)盡早給氧通氣治療，避免發(fā)生呼吸、心跳停止，為解毒治療贏得時(shí)間。,應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)機(jī),如病情危重出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸表淺、呼吸緩慢，有輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，血?dú)夥治鲲@示 ， 0 ，立即氣管插管行機(jī)械通氣（）治療。,呼吸模式的選擇,SIMV (同步間歇指令通

30、氣) IPPB (間歇正壓呼吸) control (控制呼吸) assistant (輔助呼吸) control/ assistant(控制/輔助呼吸),呼吸參數(shù)的設(shè)置,潮氣量 呼吸頻率 吸呼比 呼氣末正壓 峰壓值 吸入氧濃度 壓力支持水平 注意:應(yīng)根據(jù)病人的具體情況設(shè)置,并及時(shí)調(diào)整,無(wú)固定數(shù)值,只有參考范圍!,呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè),行機(jī)械通氣者，觀察潮氣量、分鐘通氣量、吸入氧濃度及氣源供應(yīng)壓力, 呼吸頻率、氣道壓力、有無(wú)人機(jī)對(duì)抗及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。,呼吸道管理,清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程，每次使用一次性吸引管，提倡一次性吸引（插管最多不超過(guò)次），每次吸痰不超過(guò)，吸痰過(guò)程中，負(fù)壓應(yīng)

31、限于，較高的負(fù)壓會(huì)加重肺不張、低氧血癥和外傷的危險(xiǎn)。在吸引前、后均予高流量氧氣吸入，防止吸引后引起（）下降。注意氣道濕化，防止呼吸道黏膜干燥，減少肺部感染發(fā)生。,脫機(jī)條件,脫機(jī)條件意識(shí)清楚，自主呼吸恢復(fù)，末梢循環(huán)好，。脫機(jī)方式為不定時(shí)試脫機(jī)，以患者最短耐受時(shí)間開(kāi)始，逐漸增加停機(jī)時(shí)間。若發(fā)現(xiàn)患者呼吸改變、紫紺嚴(yán)重、自感呼吸困難不能耐受及意識(shí)改變應(yīng)立即上機(jī)。視病情穩(wěn)定，方可拔管撤機(jī)。,我們的經(jīng)驗(yàn)表明：,嚴(yán)密觀察病情，一旦出現(xiàn)呼吸機(jī)治療 的指征應(yīng)及早氣管插管予以，急救的成功是否奏效與其時(shí)機(jī)選擇密切相關(guān)；過(guò)程中加強(qiáng)氣道護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)濕化措施，及時(shí)吸痰能有效防止并發(fā)癥的發(fā)生；呼吸恢復(fù)后仍要密切觀察病情，防止病情的反復(fù)；,清楚認(rèn)識(shí)到是幫助患者渡過(guò)呼吸衰竭難關(guān)的必要條件，同時(shí)高度重視其綜合治療，及時(shí)清除毒物，應(yīng)用解毒劑，迅速阿托品化及足量復(fù)能劑合理使用才能有效地降低的死亡率。,重度急性有機(jī)磷中毒血液灌流,對(duì)急性重度有機(jī)磷中毒，內(nèi)科常規(guī)治療往往難以挽救中毒者的生命。血液透析、腹膜透析因無(wú)法清除毒物、恢復(fù)膽堿酯酶活性。血液灌流治療急性重度有機(jī)磷中毒，有良好