1、變更管理,1 of 32,工藝與設(shè)備,8人死亡 1人重傷 直接經(jīng)濟(jì)損失452.78萬(wàn)元,事故案例分享 (XX石化223事故),2 of 32,新建的聚乙烯裝置運(yùn)行不正常，系統(tǒng)壓力升高，致使劣質(zhì)玻璃視鏡破裂，導(dǎo)致大量乙烯氣體噴出，溢出的乙烯又被引風(fēng)機(jī)吸入沸騰床干燥器內(nèi)，與聚乙烯粉末、熱空氣形成爆炸混合物，達(dá)到爆炸極限，被粉末沸騰過(guò)程中產(chǎn)生的靜電火花引爆，發(fā)生了爆炸,兩塊不合格窗口玻璃惹的禍,3 of 32,視鏡的公稱壓力為2.5MPa根據(jù)解讀得到的DCS數(shù)據(jù)，視鏡實(shí)際上在0.5 MPa時(shí)就破裂了 不合格的供貨商，肇禍視鏡就是一個(gè)“三無(wú)”產(chǎn)品,視鏡沒(méi)有產(chǎn)品合格證，而只有一個(gè)檢驗(yàn)單且開(kāi)立假的產(chǎn)品合格

2、證書(shū)。 新線的操作規(guī)程也與實(shí)際工 藝不符，操作規(guī)程上規(guī)定干 燥系統(tǒng)采用氮?dú)夥?，而?shí)際 上采用的是空氣法，增加了 氧含量,埋下了禍根。 視鏡沒(méi)有安裝打壓試驗(yàn)記錄,調(diào)查發(fā)現(xiàn),4 of 32,新線工藝是按老線工藝照搬過(guò)來(lái)的老線懸浮液接收罐的安全閥開(kāi)啟壓力為0.3 MPa，而新線的卻不知什么原因是0.58 MPa。視鏡是在0.5 MPa時(shí)破裂的。 化學(xué)工業(yè)部壓力容器視鏡設(shè)計(jì)要求，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：視鏡最大直徑為150mm，最大公稱壓力為0.8 MPa。而設(shè)計(jì)部門擅自選擇直徑為200mm，公稱壓力為2.5 MPa非標(biāo)的視鏡。,調(diào)查發(fā)現(xiàn),5 of 32,這起事故造成8人死亡，其中4人是臨時(shí)工，重傷的1人也是臨時(shí)

3、工，還有1 名臨時(shí)工受了輕傷。死亡的4名臨時(shí)工，是在裝置清掃衛(wèi)生的，是誰(shuí)讓他們進(jìn)裝置的，沒(méi)有人能講清楚。 聚乙烯新線的一名員工技術(shù)考核只得38分，在沒(méi)有進(jìn)行再培訓(xùn)考核的情況下，仍然可以上崗操作 在風(fēng)險(xiǎn)分析時(shí)只是憑經(jīng)驗(yàn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別還不細(xì)致、不到位，存在漏項(xiàng)。,調(diào)查發(fā)現(xiàn)：,變更管理, 沒(méi)有確切執(zhí)行的結(jié)果,6 of 32,目 錄,一、目的 二、定義 三、適用范圍 四、職責(zé) 五、管理流程及要求,一、目的,規(guī)范工藝及設(shè)備的變更管理 確保所有的變更按照國(guó)家及行業(yè)相關(guān)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查 防止在變更時(shí)引入新的、不加以控制的危險(xiǎn)及隱患 保證裝置的安全性,1、工藝設(shè)備變更 涉及工藝技術(shù)、設(shè)備設(shè)施等超出現(xiàn)有設(shè)計(jì)范

4、圍的改變(如壓力等級(jí)改變、 工藝參數(shù)、壓力報(bào)警值改變等)。,二、定義,2、微小變更 影響較小、不造成任何工藝參數(shù)改變，但又不是同類替換的變更 (如供貨商的改變)。 3、重大變更 影響較大、涉及工藝技術(shù)的改變或設(shè)施功能的變化、重要工藝控制參數(shù)改變（如壓力等級(jí)的改變，壓力報(bào)警值和聯(lián)鎖的設(shè)定等）的變更。 4、緊急變更 需要在48小時(shí)內(nèi)實(shí)施的變更。,二、定義,5、同類替換 符合原設(shè)計(jì)規(guī)格的更換，不需執(zhí)行本程序,二、定義,三、適用范圍,生產(chǎn)能力的改變； 物料的改變（包括成分比例的變化）； 化學(xué)藥劑和催化劑的改變； 設(shè)備、設(shè)施負(fù)荷的改變； 工藝設(shè)備設(shè)計(jì)依據(jù)的改變； 設(shè)備和工具的改變或改進(jìn)； 工藝參數(shù)的改變

5、（如溫度、流量、壓力等）； 安全報(bào)警設(shè)定值的改變； 儀表控制系統(tǒng)及邏輯的改變；,三、適用范圍,軟件系統(tǒng)的改變； 安全裝置及安全聯(lián)鎖的改變； 操作規(guī)程的改變； 試驗(yàn)及測(cè)試操作； 設(shè)備、原材料供貨商的改變； 裝置布局改變； 產(chǎn)品質(zhì)量改變； 其他。 有專項(xiàng)管理制度、程序的變更按專項(xiàng)制度、程序執(zhí)行。,本程序不適用于新建項(xiàng)目設(shè)計(jì)和安裝過(guò)程的變更。,四、職責(zé),微小變更由二級(jí)生產(chǎn)單位主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)實(shí)施。 重大變更及緊急變更由公司主管副總經(jīng)理或其職務(wù)代理人批準(zhǔn)實(shí)施。 二級(jí)生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)組織制定適合本區(qū)域工藝及設(shè)備特點(diǎn)的“同類替換”清單。 變更申請(qǐng)人或指定人員負(fù)責(zé)變更的逐級(jí)審批和跟蹤落實(shí)變更的實(shí)施。 二級(jí)生產(chǎn)單位主

6、管變更技術(shù)人員負(fù)責(zé)保留微小變更、緊急變更申批表及工藝風(fēng)險(xiǎn)審查文件的原件，重大變更的審批文件由歸口管理處室統(tǒng)一編號(hào)歸檔（復(fù)印件），二級(jí)生產(chǎn)單位保留復(fù)印件。,四、職責(zé)- 技術(shù)與安全審查小組,變更審查小組成員應(yīng)具有專業(yè)針對(duì)性，一般包括工藝、設(shè)備、安全等專業(yè)技術(shù)人員，如果公司技術(shù)力量不能滿足專項(xiàng)審查的需求，由技術(shù)主管部門向主管副總經(jīng)理申請(qǐng)專業(yè)人員支持。 審查小組負(fù)責(zé)： 審查變更的技術(shù)可行性 ； 識(shí)別和分析變更可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)； 提出防止或減弱風(fēng)險(xiǎn)的建議； 提出變更需要的專項(xiàng)研究和分析；,四、職責(zé)- 專業(yè)處室主管工程師/ 車間（副）主任/工程師,根據(jù)需要申請(qǐng)變更； 將變更按微小、重大、緊急分類 (若無(wú)法明

7、確分類變更級(jí)別時(shí),應(yīng)采用較嚴(yán)級(jí)別處理) ； 對(duì)變更進(jìn)行初步審查及提出變更效果驗(yàn)證期限； 參加技術(shù)與安全審查小組； 將技術(shù)與安全審查的結(jié)果傳達(dá)給有關(guān)人員； 在變更實(shí)施之前培訓(xùn)有關(guān)的員工； 落實(shí)變更審批表上提出的相關(guān)連帶變更的信息更新完善（如：操作、維修規(guī)程、培訓(xùn)、相關(guān)圖紙及工藝安全信息等）； 密切跟蹤變更管理的實(shí)施進(jìn)程和建議的落實(shí)情況。,五、管理流程及要求,培訓(xùn)與溝通,變更分類 變更申請(qǐng)人，首先將擬發(fā)起的變更項(xiàng)目按同類替換和工藝設(shè)備變更進(jìn)行分類，屬于變更的項(xiàng)目，再次按重大變更、微小變更和緊急變更進(jìn)行分類 (若無(wú)法明確分類變更級(jí)別時(shí),應(yīng)采用較嚴(yán)級(jí)別處理) 。不同的類型，執(zhí)行不同的管理流程。,五、管

8、理流程及要求,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 變更申請(qǐng)所在的屬地單位應(yīng)組織對(duì)變更進(jìn)行危害辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，應(yīng)當(dāng)充分考慮變更可能對(duì)健康、安全、環(huán)境、維修及工藝系統(tǒng)（操作、產(chǎn)品質(zhì)量、成本等）產(chǎn)生的影響，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的工藝安全分析。 需要記錄下來(lái)評(píng)價(jià)出的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施。,五、管理流程及要求,變更申請(qǐng) 通過(guò)屬地風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)可控的變更，由變更申請(qǐng)人填報(bào)變更申請(qǐng)，說(shuō)明變更的目的，變更的技術(shù)依據(jù)以及變更對(duì)安全、健康、環(huán)境等的影響，包括是否需要工藝危害分析。如果需要PHA，需要附有完整的且經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的分析結(jié)果。如果變更有時(shí)限，須注明。 申請(qǐng)人還需要逐項(xiàng)對(duì)變更可能引起其它連帶的影響，如工藝安全信息、管理程序、培訓(xùn)要求等進(jìn)行確認(rèn)。

9、,五、管理流程及要求,變更審核與批準(zhǔn) 由技術(shù)與安全審查小組對(duì)變更進(jìn)行審查，審查小組一般由上一級(jí)部門的具備較高專業(yè)技術(shù)能力的工藝、設(shè)備、安全等專業(yè)技術(shù)人員組成。 變更應(yīng)實(shí)施分級(jí)管理。應(yīng)根據(jù)變更影響范圍的大小以及所需調(diào)配資源的多少，決定變更審批權(quán)限。 在滿足所有相關(guān)工藝安全管理要求的情況下批準(zhǔn)人或授權(quán)批準(zhǔn)人方能批準(zhǔn)。,五、管理流程及要求,變更實(shí)施 a、在變更實(shí)施前應(yīng)當(dāng)將相關(guān)的工藝安全信息更新，如變更后的工藝流程圖、管線與儀表圖、設(shè)備數(shù)據(jù)表、報(bào)警設(shè)置和聯(lián)鎖值、操作與維修程序、操作與維修保養(yǎng)記錄表、新增加的材料安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)（MSDS）等。對(duì)于緊急變更，可以在變更的實(shí)施過(guò)程中進(jìn)行工藝安全信息的更新。

10、b、在變更通過(guò)審查批準(zhǔn)后，由相關(guān)管理部門及申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)落實(shí)變更的實(shí)施，并就變更的內(nèi)容及技術(shù)安全審查提出的建議,與變更的執(zhí)行單位進(jìn)行溝通，并指定變更實(shí)施的監(jiān)督人，必要時(shí)可以成立變更項(xiàng)目監(jiān)督小組。,五、管理流程及要求,變更實(shí)施 c、在變更投入使用前必須將更新的工藝安全信息、操作維修程序、變更變更目的、作用、變更內(nèi)容，可能的風(fēng)險(xiǎn)和影響以及安全審查的結(jié)果傳達(dá)給相關(guān)的操作與維護(hù)維修人員，完成培訓(xùn)。 d、在變更的技術(shù)與安全審查過(guò)程中已確定需要進(jìn)行啟用前安全審查的，必須執(zhí)行工藝設(shè)備啟用前安全審查管理程序。 e、變更實(shí)施過(guò)程中應(yīng)當(dāng)遵守公司安全工作許可證、特種作業(yè)許可等相關(guān)管理程序。,五、管理流程及要求,跟蹤驗(yàn)

11、證 在變更正常投運(yùn)后，由變更申請(qǐng)人提出，變更主管單位需組織相關(guān)人員對(duì)變更是否符合規(guī)定內(nèi)容，以及是否達(dá)到預(yù)期目的進(jìn)行驗(yàn)證，提交工藝設(shè)備變更結(jié)項(xiàng)報(bào)告，并完成以下工作： 所有與變更相關(guān)的工藝技術(shù)信息都已更新； 規(guī)定了期限的變更，期滿后應(yīng)恢復(fù)變更前狀況； 試驗(yàn)結(jié)果已記錄在案； 確認(rèn)變更結(jié)果；,五、管理流程及要求,資料歸檔 變更結(jié)束后，變更申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)將變更的相關(guān)資料整理存檔，包括變更審批表、工藝安全分析報(bào)告以及建議的解決方案等。 變更更新的工藝流程圖，管線與儀表圖，設(shè)備數(shù)據(jù)表，報(bào)警設(shè)置值，操作與維修程序，新增加的物料安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)（MSDS）等，必須在變更申請(qǐng)單位、專業(yè)主管部門及公司檔案室進(jìn)行存檔，同

12、時(shí)廢止變更前的舊文件。,五、管理流程及要求,緊急變更 在夜間，周末假日和一些不尋常的情況下,需要在48小時(shí)內(nèi)實(shí)施的工藝及設(shè)備變更,必須申請(qǐng)緊急變更。 緊急變更申請(qǐng)必須先獲取主管部門、HSE部門、公司主管領(lǐng)導(dǎo)同意及授權(quán)后,并填寫緊急變更審批表, 方可執(zhí)行變更 。 變更完成后，緊急變更的申請(qǐng)人需補(bǔ)報(bào)書(shū)面變更審批表至相關(guān)部門歸檔。 緊急變更后的有效期為一個(gè)月，到期前必須將工藝及設(shè)備恢復(fù)原狀，若無(wú)法恢復(fù)原狀需在期限內(nèi)申請(qǐng)延期或申請(qǐng)正式變更。,五、管理流程及要求,管理的培訓(xùn)與審核 各單位應(yīng)為班組長(zhǎng)以上管理人員提供工藝及設(shè)備變更管理程序的初次培訓(xùn)及每?jī)赡暌淮蔚闹貜?fù)培訓(xùn)，以確保他們知道：變更的定義, 變更的

13、分類及變更流程。 建立變更管理審核清單,并透過(guò)安全委員會(huì)或?qū)I(yè)管理處室，定期督導(dǎo)考核各單位的變更管理績(jī)效。 PSM委員會(huì)應(yīng)定期(年度)審閱變更審批表以及變更管理的程序的適應(yīng)性，實(shí)現(xiàn)管理的持續(xù)改進(jìn)。,五、管理流程及要求,附件,附錄1：同類型替換清單范例 附錄2：重大變更申請(qǐng)審批表 附錄3：微小變更申請(qǐng)審批表 附錄4：緊急變更申請(qǐng)審批表 附錄5：變更風(fēng)險(xiǎn)檢查表,討論,問(wèn)題,1、是不是變更? 2、如果是變更，還需做哪些后續(xù)工作？ 3、有什么不利影響? 4、有沒(méi)有更好的辦法? 5、其他問(wèn)題,下一步,宣貫培訓(xùn),審核,考評(píng),執(zhí)行,激勵(lì),規(guī)章制度 的制定,49 of 56,28 of 32,人 員 變 更

14、管 理,工藝安全管理,工藝的安全性數(shù)據(jù),工藝危害分析,操作程序與安全操作實(shí)務(wù),技術(shù)變更管理,質(zhì)量保證,啟用前安全檢查,設(shè)備整合,設(shè)備變更管理,訓(xùn)練與績(jī)效,承包商,事故調(diào)查,人員變更管理,緊急應(yīng)變計(jì)劃,稽察,藉由良好的操作紀(jì)律,追求卓越的營(yíng)運(yùn),技術(shù),設(shè)備,人員,領(lǐng)導(dǎo)階層的管理及承諾,1. 目的,為確保生產(chǎn)單位的關(guān)鍵崗位在人員發(fā)生變更情況下，仍具備崗位安全運(yùn)行所需的相關(guān)技能、知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的最低要求，保證生產(chǎn)安全穩(wěn)定。,2.術(shù)語(yǔ),2.1關(guān)鍵崗位 指與安全生產(chǎn)直接相關(guān)的管理、技術(shù)、操作和檢維修等關(guān)鍵崗位。此類崗位會(huì)因人員的變動(dòng)造成崗位經(jīng)驗(yàn)缺失、崗位操作熟練程度降低，影響裝置正常生產(chǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致人員傷亡、

15、重大財(cái)產(chǎn)損失、火災(zāi)爆炸等工藝、安全、環(huán)保事故。,2.術(shù)語(yǔ),2.2人員變更 指員工崗位發(fā)生變化，包括永久性變動(dòng)和臨時(shí)性承擔(dān)有關(guān)工作。表現(xiàn)形式有：調(diào)離、調(diào)入、轉(zhuǎn)崗、替崗等。,3.1 各單位要對(duì)關(guān)鍵崗位進(jìn)行辨識(shí)，關(guān)鍵崗位的識(shí)別因素有： 1）經(jīng)工藝危害分析或者HSE風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別認(rèn)定為高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的崗位； 2）直接指揮協(xié)調(diào)生產(chǎn)運(yùn)行的崗位； 3）對(duì)關(guān)鍵崗位人員進(jìn)行考評(píng)與提供培訓(xùn)的崗位； 4）管理和監(jiān)督承包商作業(yè)的崗位； 5）簽發(fā)許可作業(yè)的崗位；,3.人員變更管理要求,3.人員變更管理要求,3.2 人員變更前，主管領(lǐng)導(dǎo)必須分析人員變更對(duì)單位安全生產(chǎn)的影響，如果人員變更造成生產(chǎn)單位不能滿足安全生產(chǎn)需要，則應(yīng)停止該變更。 3.3 每個(gè)關(guān)鍵崗位應(yīng)確定至少一名后備人員，制定培養(yǎng)計(jì)劃，加大培養(yǎng)力度，使后備人員達(dá)到關(guān)鍵崗位所需的最低要求，人員變更時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮后備人員。,3.人員變更管理要求,3.4 員工在從事新崗位工作之前，均需接受培訓(xùn)，考評(píng)合格后方能獨(dú)立上崗。 3.5 短期人員變更時(shí)，替崗人員可從下列人員中選擇： 1）后備人員或曾經(jīng)在變更崗位工作過(guò)的員工； 2）安排合格員工倒班工作或者加班； 3）短時(shí)期內(nèi)從其它區(qū)域調(diào)配合格人員。,4.變更過(guò)程控制,員工上（替）崗前，主管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)照關(guān)鍵崗位技能矩陣對(duì)上（替）崗人員實(shí)施評(píng)估，確保上（替）崗人員具備崗位規(guī)定的最低限度技