1、病理學(xué)（第七版） 第八章 消化系統(tǒng)疾病 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院病理科 盧山珊,概述,1、復(fù)習(xí) 消化系統(tǒng)的解剖與生理,1：結(jié)構(gòu)組成部分和功能 2：消化過程的調(diào)節(jié) 3：與其它系統(tǒng)的關(guān)系 4：發(fā)病的基本條件,2、 消化系統(tǒng)的疾病包括：炎癥,腫瘤,先天畸形, 代謝障礙等。 3、消化系統(tǒng)是體內(nèi)易發(fā)生疾病的常見部位。 我國常見的十大癌腫中就有三種發(fā)生在消化系統(tǒng) (食道癌，胃癌和肝癌） 外科急腹癥中的 消化系統(tǒng)的常見病 (闌尾炎，膽囊炎，膽石癥，急性胰腺炎) 本章主要講述:胃炎， 消化性潰瘍，肝炎、 肝硬化及 食道癌，胃癌和肝癌等。,第一節(jié) 食管的炎癥、狹窄與擴張,Barrett食管：食管與胃齒狀線以上數(shù)厘

2、米遠端食管出現(xiàn)胃粘膜柱狀上皮化生，內(nèi)鏡食管上皮呈橘紅色，該處可發(fā)生潰瘍和癌變。,第二節(jié) 胃炎 gastritis,胃炎病程的長短可分： 急性胃炎 慢性胃炎,正常胃底粘膜,一：急性胃炎 (acute gastritis),1：急性刺激性胃炎 acute irritated gastritis 2：急性出血性胃炎 acute hemorrhagic gastritis 3：腐蝕性胃炎 corrosive gastritis 4：急性感染性胃炎 acute infective gastritis,急性胃炎：表現(xiàn)彌漫性胃粘膜水腫，充血及多發(fā)性粘膜靡爛、出血或潰瘍。,二：慢性胃炎(chronic gas

3、tritis),胃粘膜的慢性炎癥，常見病，多發(fā)病 （一）病因和發(fā)病機制 1. 幽門螺旋桿菌(H.pylori)感染。 2. 長期慢性刺激。 3. 十二指腸液反流對胃粘膜屏障的破壞。 4. 自身免疫損傷。,根據(jù)病變的不同分類如下： 1：淺表性胃炎（最常見） 2：萎縮性胃炎 3：肥厚性胃炎 4：疣狀胃炎,（二）類型及病理變化,（1）慢性淺表性胃炎 chronic superficial gastritis,胃竇部最常見，多灶性或彌漫性，僅限于粘膜淺層。 胃鏡：粘膜充血，水腫，深紅色，表面有滲出物 ，點狀出血及糜爛。 鏡下：炎癥位于粘膜淺層，淋巴細胞和漿細胞浸 潤?？捎兴[、點狀出血、上皮壞死。 多

4、數(shù)可治愈，少數(shù)可轉(zhuǎn)換成慢性萎縮性胃炎。,A,B,C,D,慢性淺表性胃炎 A、B、C：內(nèi)鏡 下粘膜呈花斑樣 或紅白相間現(xiàn)象； D皺襞可出現(xiàn)水腫 肥厚。,（2）慢性萎縮性胃炎 chronic atrophic gastritis,型：好發(fā)于胃體和胃底，與自身免疫有關(guān)。 多伴有惡性貧血。 血清中可檢出：抗內(nèi)因子，抗內(nèi)因子b12復(fù)合物， 抗壁細胞等三種自身抗體 型：好發(fā)于胃竇部，無自身抗體， 但與胃癌關(guān)系密切。我國多見。,胃鏡： ：粘膜呈現(xiàn)紅，白相間，可大片蒼白 ：粘膜變薄皺襞細小，平坦，反光性 增強，粘膜下血管顯露。,A,B,C,慢性萎縮性胃炎 A、B：內(nèi)鏡下胃粘膜變薄，血管透見； C：粘膜因腺窩增

5、生延長或有腸上皮化生而看到 所謂“過 度形成”粘膜層變厚，呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀。,光鏡： ：腺體萎縮，粘膜固有腺體減少，以主細胞和壁細胞為主。 ：炎細胞浸潤，主要為淋巴細胞，漿細胞，并可見淋巴濾泡的形成。 ：腺體化生：假幽門腺化生，腸化，異型增生。 ：間質(zhì)水腫，纖維組織增生。,臨床病理聯(lián)系,胃腺萎縮，主C壁C胃液分泌 ，消化不良，食欲 ，上腹不適 A型：壁C破壞，內(nèi)因子缺乏，VB12吸收障礙惡性貧血,（3）慢性肥厚性胃炎 hypertrophic gastritis,大體：好發(fā)于胃底和胃體，粘膜增厚呈腦溝， 腦回狀。 鏡檢：增生的腺體以粘液細胞為主，腺體可穿 過粘膜肌層。腺體間可有淋巴細胞和漿 細胞

6、浸潤。 臨床上常有胃酸低下，低蛋白血癥。,小凹增生、并延伸到腺體基底，甚至超出粘膜肌層。固有腺體成分減少,（4）疣狀胃炎 gastritis verrucosa,大體：多見于胃竇部，病變處見大小不等的糜 爛，其周圍的粘膜隆起，形成中央凹陷 形如痘疹。（直徑0.51.0 cm、高約0.2cm） 鏡檢：中央部-上皮變性、壞死、脫落-糜爛、 急性炎性滲出物覆蓋。 隆起部-腺管或腺體的增生。 常有不典型增生或腺瘤樣增生。,第三節(jié)消化性潰瘍 peptic ulcer,常見病，多發(fā)病。多發(fā)于青壯年，男性多發(fā)。 又名慢性消化性潰瘍或胃十二指腸潰瘍病。 胃：十二指腸潰瘍1：4 以形成慢性潰瘍?yōu)樘卣鳌?臨床呈慢

7、性經(jīng)過，表現(xiàn)為周期性上腹部 疼痛，反酸，噯氣和上腹部飽脹感。,病因及發(fā)病機制,消化性潰瘍病的病因復(fù)雜，發(fā)病機制尚未完全闡明 1 . 防御屏障的衰退：粘膜抗消化能力降低 2 . 損傷因素的增強：胃液的消化作用 HP感染的研究（前幾年的熱點） HP主要破壞粘膜的上皮細胞和固有膜的血管內(nèi)皮細胞 3 . 神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào) 4 . 遺傳因素,HP感染圖,病理變化,：好發(fā)部位：胃小彎近幽門處。 常單個，圓或橢圓形，直徑小于 2CM，邊緣整齊，底部平坦，深淺不一 ，達漿膜層，周邊粘膜皺襞呈放射狀， 切面呈斜漏斗狀。,Chronic gastric ulcer,M：由內(nèi)-外分四層 1：滲出層，由中性白細胞和

8、纖維素構(gòu)常 2：壞死層，由無結(jié)構(gòu)的壞死組織構(gòu)成。 3：肉芽組織層，由纖維母細胞和毛細血 管構(gòu)成。 4：疤痕組織層，由大量的膠元纖維和少 數(shù)的纖維細胞構(gòu)成。,附帶的病理變化有：,1）周圍的粘膜慢性炎。 2）小A內(nèi)膜炎。 3）神經(jīng)纖維小結(jié)節(jié)球。 4）粘膜肌層和肌層的吻合。,十二指腸潰瘍,好發(fā)于球部的前壁或后壁。潰瘍小， 直徑小于1CM。易愈合。,Chronic duodenal ulcer,臨床病理聯(lián)系,1：周期性的上腹部疼痛。 胃：餐后1/2-2小時痛。 十二指腸；餐前饑餓性痛。 2：返酸，噯氣，嘔吐。 3：全身反應(yīng)，植物神經(jīng)功能失調(diào) 神經(jīng)官能癥，消瘦，貧血。,結(jié)局與并發(fā)癥,1：愈合( heal

9、ing) 由肉芽組織和上皮再生而愈合。 2：并發(fā)癥 （1）：出血(hemorrhage) 30% 由底部CAP破裂或大血管破裂。 （2）：穿孔 (perforation)約5%。 （3）：幽門梗阻(pyloric stenosis) 3% （4）：惡變 (malignant transformation) 1%。,Chronic duodenal ulcer with an eroded vessel,肝 膽 疾 病,正常肝臟,正常肝結(jié)構(gòu),第六節(jié) 病毒性肝炎（viralhepatitis),一、病因與發(fā)病機制 是由一組肝炎病毒引起的以肝實質(zhì)細胞變性、壞死為主要病變的傳染病。 發(fā)病機理：各種肝炎

10、的發(fā)病機理可能不同。 乙肝由細胞免疫反應(yīng)引起。,1. HAV 腸上皮門V肝C膽汁糞便 細胞免疫。起病急，可痊愈，不攜帶 2. HBV HBsAg肝C表面CD8+ TC識別殺傷肝C壞死凋亡 HBcAg HBeAg 血中,3. HCV 6個基因組1b肝CA 直接破壞肝C，免疫因素 4. HDV 與HBV復(fù)合感染才能復(fù)制 5. HEV 中老年，衛(wèi)生差，不攜帶 6. HGV 透析,二、基本病理變化,各型肝炎的基本病變基本相同，以肝細胞變性，壞死為主，同時伴有不同程度的炎細胞的浸潤、肝細胞的再生和纖維組織增生。,1 肝細胞的變性、壞死,1）. 肝細胞變性 細胞水腫和氣球樣變 最常見，肝細胞腫大，胞質(zhì)網(wǎng)狀

11、，半透明，疏松化。高度水腫，肝細胞受損后大量水分進人細胞內(nèi)，使肝細胞明顯腫脹胞體變圓形，胞漿空亮，形似氣球。呈單個或小灶狀分布 急性普通型肝炎，嚴重時肝細胞膜破裂而死亡，或為可復(fù)性。 嗜酸性變 肝細胞體積縮小，由于胞漿的核糖核酸含量減少，嗜酸性著色增強呈深伊紅色，核出現(xiàn)深染。,2）. 肝細胞壞死,嗜酸性壞死 胞質(zhì)進一步濃縮，核濃縮消失 嗜酸性小體（acidophilic body) ： 溶解壞死 肝細胞氣球樣變進而細胞膜溶解，核碎裂、核溶解。溶解性壞死物很快被清除，肝活檢組織難以檢見。 單個肝細胞壞死和幾個肝細胞壞死，稱點狀壞死。 較多成群的肝細胞壞死稱片狀壞死。 整個肝小葉細胞壞死稱大片壞死

12、。 壞死累及小葉大部分肝細胞為亞大塊壞死。,急性肝炎：女性25歲、肝細胞松化，氣球樣變，點狀壞死,急性肝炎：肝氣球樣壞死明顯，可見單個肝細胞點狀壞死,急性肝炎男性35歲，肝細胞嗜酸性變性，嗜酸性小體形成，單個肝細胞壞死。,同上病例：嗜酸性小體。,按壞死部位有： 有橋接壞死，當(dāng)肝細胞壞死區(qū)從中央靜脈伸延至門管區(qū)；或至另一相鄰中央靜脈或門管區(qū)至門管區(qū)形成相互聯(lián)接的壞死區(qū)。在網(wǎng)染中可見網(wǎng)狀纖維密集的橋接壞死塌陷區(qū)。 急性和慢性肝炎，特別是重度慢性肝炎，提示預(yù)后不良。 碎片壞死(又稱蟲蛀狀壞死)為肝細胞壞死的一種特殊類型，即鄰接門管區(qū)結(jié)締組織或纖維間隔旁的肝細胞(界板)發(fā)生壞死，并伴有淋巴細胞浸潤。,

13、慢性活動性肝炎：男，38歲。肝細胞壞死較重，壞死呈片狀。,三色染色顯示病毒性肝炎時肝實質(zhì)塌陷。藍染區(qū)域為同時塌陷的許多肝門束中的結(jié)締組織。,3）肝脂肪變性 丙肝多見。病變?yōu)楦渭毎麧{內(nèi)見有脂滴，HE：胞漿內(nèi)出現(xiàn)圓形空泡；冷凍切片蘇丹III染色呈桔紅色。 4）程序性壞死 即凋亡，肝細胞通過嗜酸性變而發(fā)生固縮，胞體變小，胞漿變致密，核濃縮至消失，形成嗜酸性小體，單個細胞壞死大多屬于此種壞死形式。,2 其它病理變化,1. 炎癥細胞浸潤 2. 枯氏細胞增生肥大 3. 間質(zhì)細胞及成纖維細胞的增生，小膽管增生 4. 肝細胞再生,附：其它類型病毒性肝炎病理變化,丙肝：匯管區(qū)淋巴細胞集結(jié)浸潤 小膽管損傷和消失

14、脂肪變性 肝細胞內(nèi)Mallory樣物 小葉內(nèi)Kupffer細胞或淋巴細胞集結(jié)。 有時還可見到受損肝細胞。,丁肝 特別的變化為小葉內(nèi)顯著的單核細胞浸潤和肝細胞嗜酸性變，小泡狀脂肪性變。,基本病變小結(jié),肝細胞疏松化、氣球樣變、點狀壞死及 嗜酸性小體形成對于診斷普通型肝炎具有相 對的特征性；而肝細胞的大片壞死、崩解則 是重癥肝炎的主要特征。,三、臨床病理類型,根據(jù)病毒分型分類： 甲、乙、丙、丁、戊、庚6型。 臨床病理分型： 1 普通型 急性（黃疸型和無黃疸型） 慢性（1995年分型：輕、中、重） （1968年：慢性持續(xù)性和活動性肝炎） 2 重型 急性重癥肝炎和亞急性重癥肝炎,急性（普通型）肝炎,1、

15、臨床上分黃疸型和無黃疸型 無黃疸型 以乙型肝炎和丙型肝炎為主 黃疸型 以甲、丁、戊型為主 2、病理變化：變性、壞死（點狀壞死、嗜酸性小體） 肝細胞再生、匯管區(qū)炎細胞浸潤、毛細 膽管中膽栓形成。 3、臨床表現(xiàn)：肝腫大、肝區(qū)疼痛或壓痛、肝功能異常 （ 轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等） 4、預(yù)后：大多數(shù)病例在半年內(nèi)可恢復(fù)正常。 部分病例發(fā)展成慢性肝炎 （乙肝：5-10%，丙肝：70%）,慢性肝炎,（1）輕度慢性肝炎 肝細胞變性，點、灶狀壞死，嗜酸小體 匯管區(qū)有無炎細胞浸潤，擴大，可見輕度碎屑壞死。匯管區(qū)周圍纖維增生 。 小葉結(jié)構(gòu)完整,（2）中度慢性肝炎： 壞死明顯，伴中度碎片狀壞死 小葉內(nèi)匯管區(qū)炎癥明顯，伴橋接

16、壞死 肝小葉內(nèi)纖維增生、纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。,（3）重度慢性肝炎 壞死較嚴重：碎片狀壞死，橋接壞死范圍廣泛，累及多數(shù)小葉 肝細胞再生。 匯管區(qū)炎癥重，纖維增生，致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，破壞或形成早期肝硬變,慢性肝炎的預(yù)后,輕度-預(yù)后較好，可恢復(fù)正常。 中、重度-可轉(zhuǎn)向肝硬化。 毛玻璃樣肝細胞多見于HBsAg攜帶者及慢性肝炎者的肝細胞。 攜帶者狀態(tài)：HBV、HCV、HDV，抗原（） 無癥狀感染：,毛玻璃樣肝細胞： 由乙型肝炎病毒引起肝細胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)大量增生使肝細胞體積增大 HE：胞漿呈嗜酸性纖細顆粒狀，呈毛玻璃樣外觀 見于乙肝患者肝細胞，特別是乙肝病毒攜帶者。 電鏡：增生的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)管道內(nèi)可見

17、絲狀HBsAg 免疫組化檢測，肝細胞漿內(nèi)HBsAg表現(xiàn)為棕色顆粒狀。,病毒性肝炎導(dǎo)致肝細胞破壞。單個核炎性細胞從門脈區(qū)延伸，瓦解正在壞死（也稱為慢性活動性肝炎的“碎片狀”壞死）的肝細胞的界板。該患者的乙肝表面抗原（HbsAg）和乙肝核心抗體（HbcAb）呈陽性。,重型病毒性肝炎,根據(jù)起病的急緩及病變程度類： 1、急性重型肝炎：起病急、發(fā)展快、死亡率高。多 在10余天內(nèi)死亡。故臨床上又稱為爆發(fā)型、電擊型或惡性型肝炎。 2、亞急性重型肝炎：起病較急性緩慢、病程 一至數(shù)月，多由急性遷延而來，部分由普通型肝炎惡化而來。,急性重型肝炎：女性，26歲，肝細胞彌漫性壞死，僅殘留少量肝細胞，大量炎細胞浸潤。,

18、臨床病理聯(lián)系與結(jié)局,急性重型： 黃疸、出血、肝腎功能衰竭等。部分 病例轉(zhuǎn)化為亞急性。 主要死亡原因：肝功能衰竭、消化道大出血或 急性腎功能衰竭、DIC。 亞急性重型：如能及時治療，有停止進展和治愈的 可能。否則將發(fā)生肝功能不全等嚴重 后果。病程遷延較長（如一年）則可 逐漸過渡為壞死后肝硬化。,第八節(jié) 肝硬化(cirrhosis of liver),常見的慢性進行性的疾病。好發(fā)年齡 20-50歲， 病程 數(shù)年-數(shù)十年 早期無明顯癥狀， 后期出現(xiàn)肝功能損害和門靜脈高壓。,肝硬化,定義：它是肝細胞彌漫性變性、壞死，肝細胞結(jié) 節(jié)狀再生，纖維組織增生，三種病變反復(fù) 交替進行，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和肝血液

19、循環(huán)改建，假小葉形成，肝臟變形，變 硬，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀的慢性進行性 的肝臟疾病。,分類,1： 按病理形態(tài)學(xué)分類 小結(jié)節(jié)性肝硬化 ：結(jié)節(jié)直徑約3mm,相當(dāng)于門脈性肝硬變 大 結(jié)節(jié)性肝硬化 ：結(jié)節(jié)直徑約1-3cm,相當(dāng)于壞死后性肝硬變 混合結(jié)節(jié)性肝硬化 ： 不全分隔 性肝硬化：相當(dāng)于早期肝硬變,小結(jié)節(jié)性肝硬化,大結(jié)節(jié)性肝硬化,2 ：按病因分類 肝炎后肝硬變：乙型和丙型肝炎發(fā)展重度 慢性肝炎和亞急性重癥肝炎 占我國肝硬化 70% 酒精性肝硬變：長期大量酗酒 占西方國家50%-90% 膽汁性肝硬變：膽汁郁積,化學(xué)性肝硬變：長期反復(fù)接觸毒物， CCl4，長期服用藥物， 異煙肼。 代謝性肝硬變：肝豆

20、狀核變性（銅） 淤血性肝硬變： 肝血吸蟲?。?隱源性肝硬化：占15%-20%,3： 我國綜合分類 門脈性肝硬化 壞死后性肝硬化 膽汁性肝硬化,一、 門脈性肝硬化 Portal cirrhosis,（一）發(fā)病機理（1）,1.首先肝C變性壞死 病毒性肝炎：乙肝、丙肝為主。 酒精-乙醛直接損害、抑制三羧酸循環(huán)和脂肪酸 氧化、消耗細胞色素氧化酶（P450）,降低 解毒、大量酗酒后進食減少 和慢性胃炎,毒 素吸收。 營養(yǎng)不良：缺乏蛋氨酸或膽堿類，磷脂合成障礙 毒物中毒,發(fā)病機理（2）,2.肝C變性壞死后，膠原纖維增生和纖維間隔形成 損害因素肝C彌漫損害長期反復(fù)膠原纖維 竇周間隙的星狀C-成纖維C 匯管區(qū)

21、成纖維細胞-合成及分泌膠原纖維(、 型) -形成主動性 纖維 間隔-阻礙肝C與血 竇物質(zhì)交換-加重肝C變性壞死-惡性循環(huán)。,3. 不規(guī)則再生結(jié)節(jié)假小葉形成 網(wǎng)狀支架塌陷再生結(jié)節(jié)與小葉內(nèi)膠原纖維包裹假小葉再生，反復(fù)彌漫全肝肝功能障礙，血循環(huán)改建肝硬化,(二) 病理變化,肉眼觀察： 早期肝臟正?；蚵源?。 后期體積、 重量 , 為1400-500g 質(zhì)硬，表面結(jié)節(jié)狀， 切面見大 小相似的小結(jié)節(jié)，呈暗紅， 黃褐色或黃綠色， 結(jié)節(jié)間由灰白色的纖維結(jié)締組織 間隔包繞。,鏡下： 1. 肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉取代 假小葉：由于廣泛增生的纖維組織分割原來的肝小葉，并包繞成大小不等的圓形或類圓形肝細胞團，細胞排列

22、紊亂，變性、壞死、再生。 2. 纖維間隔,光鏡:假小葉,中央V.缺如,偏位,數(shù)目增多。 肝C排列紊亂,肝C萎縮變性壞死。 周邊再生肝C 體積大，可有雙核。 纖維間隔內(nèi)有淋巴C，巨噬C浸潤和新生小膽管或 假膽管增生并可見淤膽現(xiàn)象。,門脈性肝硬化：男，56歲，假小葉形成。,(三) 臨床病理聯(lián)系（1）,1 ：門靜脈高壓癥 正常門脈壓0.78-1.18Kpa 門靜脈高壓癥1.33-1.59Kpa 機理： 肝內(nèi)血管間隙縮小，阻力增強。 肝竇毛細血管化 肝內(nèi)血液分流：肝A-門V，門V-肝V 肝內(nèi)流出道梗阻:,門脈高壓的主要臨床表現(xiàn)（1）,脾腫大: G：150g-800g，體積大，質(zhì)硬，被膜厚，呈 紅褐色，

23、小梁增粗。 M：脾索增寬f化，脾竇擴張RBC含鐵結(jié)節(jié) ( 含鐵血黃素) 臨床表現(xiàn)脾功能亢進（RBCWBCPla） 胃腸道淤血水腫:食欲腹瀉,主要臨床表現(xiàn)（2）,腹水 （機理） a.門靜脈高壓-CAP內(nèi)壓 -通透性 -腹水。 b.低蛋白血癥-血漿膠體滲透壓 -腹水。 c肝內(nèi)淋巴管受壓，回流障礙-.淋巴液漏出-腹水。 d.抗利尿激素和醛固酮-水，鈉潴留-腹水。,主要臨床表現(xiàn)（3）,側(cè)支循環(huán)形成 a.食管胃底v曲張上消化道出血 門V-胃冠V-胃短V-食道下段V及胃底V-奇V 半奇V-上腔V。 b.臍周及腹壁v曲張-海蛇頭,水母頭。 門V附臍V-臍周V網(wǎng)-腹壁上，下V-上，下腔V c.直腸靜脈叢曲張 -便血-貧血。痔核形成 門V-腸系膜下V直腸V叢-髂內(nèi)V-下腔V。,這里可見肛門和肛周區(qū)域有明顯的真性痔瘡脫垂（內(nèi)痔）。痔瘡由擴大的黏膜下層紋理形成，此黏膜下層紋理可能形成血栓和破損伴有血腫的形成。外痔形成超過內(nèi)括約肌，在肛門邊緣產(chǎn)生一個“急性隆起”。慢性便秘，慢性腹瀉，懷孕，和入口過度緊張增強痔瘡的形成。痔瘡發(fā)癢、出血（在損傷