1、消化系統(tǒng)疾病Diseases of the Digestive System,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系 王醫(yī)術(shù),消化系統(tǒng)包括： 消化管和消化腺 消化管：口腔、食管、胃、腸及肛門組成的連續(xù)的管道系統(tǒng) 消化腺：包括涎腺、肝、胰及消化管的粘膜腺等,消化系統(tǒng)組成,十二指腸潰瘍,大腸癌,闌尾炎,2008年5月19日是第一個(gè)世界肝炎日。 世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，全球5億人群已感染了乙肝和丙肝，這一數(shù)字是艾滋病感染人數(shù)的10倍。每年因乙肝和丙肝死亡人數(shù)為150萬(wàn)。 我國(guó)的肝病患病率居世界首位。 調(diào)查結(jié)果表明，中國(guó)仍然有乙肝表面抗原攜帶者約9300萬(wàn)人，乙肝防治工作仍然面臨嚴(yán)峻形勢(shì)。 2010年1月21日，國(guó)家三

2、部委發(fā)布了關(guān)于進(jìn)一步維護(hù)乙肝表面抗原攜帶者入學(xué)和就業(yè)權(quán)利的通知，規(guī)定在入學(xué)，就業(yè)體檢時(shí)，不得檢測(cè)乙肝表面抗原。 近年來，丙肝發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，截至目前，我國(guó)約有1000萬(wàn)丙型肝炎患者。此病不僅傳播途徑多、預(yù)防難度大，并具有轉(zhuǎn)化肝硬化和肝癌的幾率高的特點(diǎn)。,Do You Know?,2016年3月18日是第16個(gè)全國(guó)愛肝日 “生活需要愛心，也需要愛肝”。,病毒性肝炎,viral hepatitis,Still remember?,小葉下靜脈,肝靜脈,肝動(dòng)脈,門靜脈,界板,Still remember?,中央靜脈,門管區(qū),肝動(dòng)脈 肝門靜 膽管,Still remember?,Kupffers ce

3、ll,肝臟功能,Still remember?,合成與貯存作用：合成許多人體所需的各種重要物質(zhì)，如血漿蛋白(白蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原、球蛋白)脂蛋白、糖元、膽固醇、膽鹽等。同時(shí)，肝臟還對(duì)糖元、維生素、鐵等物質(zhì)有貯存作用。 分泌膽汁： 解毒作用： 防御作用： 造血功能：,概 述,病毒性肝炎（viral hepatitis） 是指由一組肝炎病毒引起的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變的一種常見傳染病。 病理：以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主變質(zhì)性炎 臨床：全身乏力、食欲下降、上腹不適、肝大、肝功障礙 目前已證實(shí)引起病毒性肝炎的肝炎病毒有 甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊

4、型（HEV）及庚型（HGV）六種。,各型肝炎病毒及其相應(yīng)肝炎的特點(diǎn),HAV: 糞口傳播，自限性肝炎，短期內(nèi)即恢復(fù)正常。 HBV: 經(jīng)血傳播為主，經(jīng)口傳播為次，生活中的密切接觸是重要的傳播方式， 患者血液、唾液、膽汁、乳汁、尿、精液內(nèi)均含有病毒。 HCV：經(jīng)血傳播，多隱匿起病，轉(zhuǎn)變?yōu)楦卫w維化及肝癌的機(jī)會(huì)多。 HDV：D是缺陷病毒，常與 B型病毒共同感染引起急性和亞急性肝壞死，主要經(jīng) 血傳播，乙型肝炎病毒攜帶者為易感人群。 HEV：糞口傳播（水污染）。,病因及發(fā)病機(jī)制,病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制取決于多種因素 不同肝炎的發(fā)病機(jī)制不同 與機(jī)體的免疫狀態(tài)有密切關(guān)系 對(duì)HBV的發(fā)病機(jī)制研究較多,病因及發(fā)病機(jī)制

5、,HBV（Dane顆粒）直徑42mm 核心及外殼構(gòu)成病毒顆粒 基因組：環(huán)狀雙鏈DNA，DNA聚合酶 外殼B型肝炎表面抗原（HBsAg） 有抗原性，無(wú)感染性 核心-核心抗原（HBcAg） 有抗原性，有感染性 e抗原（ HBeAg ) 病毒活動(dòng)性的標(biāo)志,HBsAg(+) HBeAb(+) HBcAb(+),HBsAg(+) HBeAg (+) HBcAb (+),HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAg HBcAb,“大三陽(yáng)”,“小三陽(yáng)”,乙肝兩對(duì)半,HBsAg：乙肝病毒正在感染標(biāo)志； 抗-HBs：乙肝痊愈，產(chǎn)生保護(hù)性抗體； HBeAg：乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)； 抗-HBe：乙肝病毒復(fù)

6、制低下； HBcAg：乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)； 抗-HBc：乙肝病毒既往感染或正在感染,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或稱谷-丙轉(zhuǎn) 氨酶（GPT）-急性病毒性肝炎 門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）或稱谷-草 轉(zhuǎn)氨酶（GOT）-慢性肝炎和肝硬化,肝功檢測(cè)指標(biāo) 反映肝細(xì)胞損傷與否及損傷程度,乙肝攜帶者：HBsAg(+),病毒復(fù)制活躍,病毒已基本停止復(fù)制,病因及發(fā)病機(jī)制,HBV DNA：最直接、特異和靈敏的指標(biāo) HBVDNA聚合酶(HBV-DNAP)：直接反映HBV復(fù)制能力的指標(biāo)，具有早期診斷意義 cccDNA ：covalently closed circular DNA 共價(jià)閉合環(huán)狀DNA,病因及發(fā)病機(jī)制,肝細(xì)胞損傷

7、的機(jī)制：HBV誘導(dǎo)的細(xì)胞免疫損傷,CD8+ Cytotoxic Tcell,Enter Blood,recognitionand destroy,免疫功能過強(qiáng)或正常,病毒量多，毒力強(qiáng),病毒量少，毒力弱,急性重型,急性普通型,慢性肝炎,無(wú)癥狀病毒攜帶者,免疫功能缺陷或耐受,免疫功能不足,病因及發(fā)病機(jī)制,是以肝細(xì)胞變質(zhì)為主的炎癥 變質(zhì)：肝細(xì)胞變性、壞死 滲出：炎細(xì)胞浸潤(rùn) 增生：肝細(xì)胞再生及纖維組織增生,基本病理變化,肝細(xì)胞變性 肝細(xì)胞壞死 炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 肝細(xì)胞再生 間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生,細(xì)胞水腫 嗜酸性變 脂肪變,嗜酸性壞死 溶解性壞死 點(diǎn)狀壞死（spotty necrosis） 碎片狀壞死

8、（piecemeal necrosis） 橋接壞死（bridging necrosis） 大片壞死 （massive necrosis）,基本病理變化,肝細(xì)胞變性細(xì)胞水腫 最常見，主要表現(xiàn)為胞漿疏松化和氣球樣變性 電鏡：內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張、線粒體腫脹、溶酶體增多。,正常,基本病理變化,肝細(xì)胞變性嗜酸性變 多累及單個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞，散在于小葉內(nèi)。,嗜酸性變,正常,基本病理變化,肝細(xì)胞變性脂肪變 丙型肝炎脂肪變常見，其它類型肝炎脂肪變少見。,基本病理變化,肝細(xì)胞壞死嗜酸性壞死 肝細(xì)胞胞漿濃縮 嗜酸性、顆粒消失 胞核濃縮消失 深紅色濃染圓形小體-嗜酸性小體。為單個(gè)細(xì)胞的凋亡。,正常,基本病理變化,肝細(xì)胞壞死溶

9、解性壞死,點(diǎn)狀壞死 碎片狀壞死 橋接壞死 大片壞死,基本病理變化,肝細(xì)胞壞死溶解性壞死 點(diǎn)狀壞死（spotty necrosis）：指單個(gè)或數(shù)個(gè)肝細(xì)胞的壞死，常見于急性普通型肝炎。,基本病理變化,肝細(xì)胞壞死溶解性壞死 碎片狀壞死（piecemeal necrosis）：指肝小葉周邊部界板肝細(xì)胞的灶性壞死和崩解，常見于慢性肝炎。,碎片狀 壞死,基本病理變化,肝細(xì)胞壞死溶解性壞死 橋接壞死（bridging necrosis）：指中央靜脈與匯管區(qū)之間，兩個(gè)匯管區(qū)之間，或兩個(gè)中央靜脈之間出現(xiàn)的互相連接的壞死帶，常見于中度與重度慢性肝炎。,橋接 壞死,基本病理變化,肝細(xì)胞壞死溶解性壞死 大片壞死（ma

10、ssive necrosis）：指幾乎累及整個(gè)肝小葉的大范圍肝細(xì)胞壞死，常見于重型肝炎。,基本病理變化,點(diǎn)狀壞死,碎片狀壞死,橋接壞死,亞大片壞死,大片壞死,基本病理變化,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),基本病理變化,肝細(xì)胞再生,基本病理變化,Kupffer細(xì)胞增生,間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生,基本病理變化,肝臟三色染色： 門管區(qū)廣泛纖維化,基本病變小結(jié),變質(zhì),滲出,增生,變性 胞漿疏松化、氣球樣變 嗜酸性變 脂肪變 壞死 嗜酸性壞死 溶解壞死 點(diǎn)狀壞死（Spotty necrosis） 碎片狀壞死（Piecemeal necrosis ） 橋接壞死（bridging necrosis） 大片壞死,滲出細(xì)胞：

11、LC、MC為主 少量P、N 滲出部位： 匯管區(qū) 小葉內(nèi)壞死區(qū),間質(zhì)反應(yīng)性增生 Kupffer細(xì)胞增生肥大 成纖維細(xì)胞增生 肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生,基本病理變化,臨床病理類型,病原學(xué)：感染病毒類型甲、乙、丙、丁、戊、庚 病理學(xué)：肝細(xì)胞變性壞死的程度， 纖維組織增生的程度， 網(wǎng)狀支架及界板破壞的程度 臨 床：發(fā)病緩急和病情輕重,臨床病理類型,臨床病理類型,病變：光鏡： a.肝細(xì)胞變性；b.肝細(xì)胞壞死: 點(diǎn)狀壞死，嗜酸性小體；c.炎細(xì)胞浸潤(rùn)輕度 （變性廣泛，壞死輕微） 肉眼：體積、被膜緊張、表面光滑、質(zhì)軟,普通型病毒肝炎,急性普通型肝炎,臨床病理類型,臨床病理聯(lián)系： 肝細(xì)胞變性、腫脹肝被膜緊張?zhí)弁?肝細(xì)胞壞

12、死天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST ) ,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT） 、肝功異常 膽紅素?cái)z取、結(jié)合、分泌障礙毛細(xì)膽管受壓黃疸 結(jié)局 完全恢復(fù) 發(fā)展為慢性肝炎 演變成重型肝炎 病毒攜帶者,普通型病毒肝炎,急性普通型肝炎,病程持續(xù)在半年以上者,臨床病理類型,普通型病毒肝炎,慢性普通型肝炎,臨床病理類型,輕度慢性肝炎 病變:肉眼：肝大、表面光滑 光鏡：肝細(xì)胞變性、壞死輕，點(diǎn)狀及輕度碎片狀壞死，匯管區(qū)內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，周圍有少量纖維組織增生，小葉結(jié)構(gòu)完整。 臨床 癥狀輕、輕度乏力、食欲下降、肝區(qū)不適、肝功能輕度異常。,普通型病毒肝炎,慢性普通型肝炎,中度慢性肝炎 病變：肉眼：肝大、表面光滑 光鏡：肝細(xì)胞變性、

13、壞死明顯，中度碎片狀壞死及特征性的橋接壞死，匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)較明顯，有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。 臨床 輕、重度之間。,臨床病理類型,Bridging necrosis,普通型病毒肝炎,慢性普通型肝炎,肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成,重度慢性肝炎 病變：肉眼：肝大、不光滑、顆粒狀、質(zhì)硬 光鏡：重度碎片狀壞死、大范圍橋接壞死，匯管區(qū)小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，肝細(xì)胞（壞死區(qū)）不規(guī)則再生、小葉周邊壞死區(qū)纖維組織 小葉內(nèi)伸展 分割小葉 假小葉。 臨床 癥狀明顯、肝功異常、肝脾大。,臨床病理類型,普通型病毒肝炎,慢性普通型肝炎,病程持續(xù)在半年以上者,臨床病理類型,普通型病毒肝炎,慢性普通型肝炎,毛

14、玻璃樣肝細(xì)胞 多見于HBsAg攜帶者及慢性肝炎患者的肝組織。 光鏡：肝細(xì)胞漿內(nèi)充滿嗜酸性細(xì)顆粒狀物質(zhì)，不透明似毛玻璃樣故稱毛玻璃樣肝細(xì)胞。 免疫組化：HBsAg陽(yáng)性 電鏡：滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生，內(nèi)有大量HBsAg顆粒。,臨床病理類型,重型病毒性肝炎,急性重型肝炎 -大片壞死 -急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮 亞急性重型肝炎 -既有肝細(xì)胞的大片壞死， 又有結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞再生 -亞急性黃色肝萎縮,臨床病理類型,（暴發(fā)型或電擊型肝炎）： 少見、起病急、發(fā)展快、病變嚴(yán)重，病死率高。 病變： 肉眼：肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，重量至600-800克，質(zhì)軟，被膜皺縮。切面呈黃色或紅褐色，又稱急性黃色肝萎縮或急性

15、紅色肝萎縮。,正常肝,臨床病理類型,重型病毒性肝炎,急性重型肝炎,急性重癥肝炎,急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮,鏡下： a. 肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重而廣泛。 b. 肝竇明顯擴(kuò)張充血并出血，Kupffer細(xì)胞增生肥大，并吞噬細(xì)胞碎屑及色素。 c. 小葉內(nèi)及匯管區(qū)有淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。 d.殘留的肝細(xì)胞再生現(xiàn)象不明顯。 “一片荒涼”,臨床病理類型,重型病毒性肝炎,急性重型肝炎,臨床表現(xiàn)： a.黃疸（肝細(xì)胞性黃疸）：膽紅質(zhì)大量入血 b.出血傾向：凝血因子合成障礙 c.肝功能衰竭（肝腎綜合征）：代謝產(chǎn)物解毒功能下降 d.DIC：肝細(xì)胞壞死，內(nèi)皮細(xì)胞損傷 激活凝血系統(tǒng) 結(jié)局：多在二周內(nèi)死亡（肝昏

16、迷、消化道出血、腎功能衰竭），少數(shù)轉(zhuǎn)變成亞急性重型肝炎或慢性肝炎。,臨床病理類型,重型病毒性肝炎,急性重型肝炎,多為急性重型肝炎遷延而來，少數(shù)由急性普通型肝炎惡化進(jìn)展而來。 病變： 肉眼：肝體積縮小、被膜皺縮，質(zhì)地軟硬不一，部分區(qū)域呈大小不一的結(jié)節(jié)狀。切面見紅褐色或土黃色，再生的結(jié)節(jié)因膽汁淤積而呈現(xiàn)黃綠色。病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)壞死后性肝硬化之改變。 亞急性黃色肝萎縮,臨床病理類型,重型病毒性肝炎,亞急性重型肝炎,a. 既有大片的肝細(xì)胞壞死，又 有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。 b. 小葉內(nèi)外有明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。 c. 小葉周邊部小膽管增生并可有膽汁淤積形成膽栓。 d. 較陳舊的病變區(qū)有明顯的結(jié)締組織增生。,鏡下

17、：,結(jié)局 及時(shí)治療可有停止進(jìn)展和治愈的可能，病程遷延較長(zhǎng)者漸過渡為壞死后性肝硬化。,臨床病理類型,重型病毒性肝炎,亞急性重型肝炎,急性病毒性肝炎 急性普通型肝炎（廣泛變性，點(diǎn)灶狀壞死） 慢性病毒性肝炎 輕度慢性肝炎 (點(diǎn)狀壞死) 中度慢性肝炎 (中度碎片狀壞死，橋接壞死) 重度慢性肝炎 (重度的碎片狀壞死,大范圍的橋接壞死) 重型病毒性肝炎 急性重型肝炎（大片壞死,2/3） 亞急性重型肝炎（亞大片壞死，1/2,結(jié)節(jié)再生）,臨床病理類型,臨床表現(xiàn)：急性期輕度肝炎,其他病毒性肝炎,EB病毒,臨床表現(xiàn)：巨細(xì)胞樣改變,巨細(xì)胞病毒,臨床表現(xiàn)：肝細(xì)胞壞死,單純皰疹病毒,臨床表現(xiàn)：肝細(xì)胞凋亡為主,黃熱病毒,其他類型肝炎,臨床表現(xiàn)：慢性肝炎,自身免疫性肝炎,臨床表現(xiàn)：慢性肝炎,藥物性或中毒性肝炎,其他類型肝炎,alcoholic liver disease,酒精性肝病,酒精性肝病,慢性酒精中毒的主要表現(xiàn)之一 臨床出現(xiàn)嘔吐、嘔血或黑便、部分黃疸和肝功能不全 主要引起肝的三種損傷： 脂肪肝脂肪變性 酒精性肝炎Mallory 小體 酒精性肝硬化纖維化、假小葉,脂肪肝,酒精性肝炎,肝硬化,酒精性脂肪肝,肝細(xì)胞脂肪變性+水變性大黃肝,散在肝細(xì)胞脂肪變性+水變性； 變性的肝細(xì)胞中有酒精透明小體（Mallory body）； 肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。 竇周