1、業(yè)務學習記錄時 間 ：2013 年 7 月 9 日主 持 人： 主 講 人：李麗穎參加人員：內(nèi) 容：骨科常見并發(fā)癥觀察與護理當今社會患者對醫(yī)生的期望值越來越高，醫(yī)患糾紛時常發(fā)生。骨科是醫(yī)患糾紛發(fā)生最多的科室之一，主要是因為骨科治療的過程中容易出現(xiàn)并發(fā)癥。除個別屬治療失誤外，大多數(shù)并發(fā)癥是由于骨科治療的特殊性引起的。比如對骨折的患者進行固定之后，很容易造成臨近關節(jié)的僵硬，但患者有時卻難以接受。熟悉骨科治療過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥，術前很好的與患者進行溝通，術后對患者密切的觀察就顯得尤為重要。因此學習和掌握骨科常見并發(fā)癥的觀察與護理，對積極預防和提高手術成功率具有重要參考價值。一、休克：是機體有效循

2、環(huán)血容量減少、組織灌注量不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是由多種病因引起的一起綜合征。1、病情評估： 臨床表現(xiàn) 輕度休克 中度休克 重度休克神志口渴清楚,緊張口渴表情淡漠很口渴意識模糊甚至昏迷非?？诳?，無主訴皮膚色澤皮膚溫度開始蒼白正常,發(fā)涼蒼白發(fā)冷顯著蒼白，肢端青紫冰冷脈搏血壓100次/分稍低100-120次/分平均動脈壓下降摸不清60mmHg或測不出周圍循環(huán)尿量失血量正常正常1600ml2、護理措施：維持生命體征平穩(wěn)：病人采取休克體位（頭和軀干抬高20-30、下肢抬高15-20）增加回心血量及早建立靜脈通路，維持血壓保持氣道通暢，早期給予吸氧注意保暖，但不能體表加熱密切監(jiān)測病情：

3、觀察生命體征、神志、尿量等的變化，病情危重時每15分鐘記 錄一次，及時了解呼吸功能及血氣分析結果。監(jiān)測重要生命器官的功能，觀察出血現(xiàn)象，一旦皮膚黏膜有出血點或凝血異常（抽血過程中血液迅速凝集，要考慮DIC發(fā)生的可能）。快速補液時注意有無肺水腫及心力衰竭（咳嗽，粉紅色泡沫痰）進行擴容治療：休克時至少要建立兩條靜脈通路，應選擇較粗的靜脈，可以快速補充血量?？墒走x用生理鹽水或者平衡鹽液（平衡鹽溶液的電解質含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來治療等滲性缺水比較理想，它的作用是維持細胞滲透壓平衡，保持pH穩(wěn)定及提供簡單的營養(yǎng) ）進行擴容。根據(jù)血壓與中心靜脈壓值，合理補液，及時調(diào)整量和速度，并記錄出液量。應用血管活

4、性藥物的護理：從小劑量開始，隨時注意血壓的改變。根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。（西地蘭使用后段時間內(nèi)不可使用鈣劑，洋地黃類藥物中毒）防止藥液外滲，以免引起局部組織壞死。注意保護血管，每24小時更換輸液管。二、肺炎：指終末氣道，肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素等引起。1、病情評估：（1）一般狀態(tài)：意識是否清楚，有無煩躁、嗜睡、表情淡漠等;有無急性面容，鼻翼煽動。有無生命體征的異常。（2）皮膚、淋巴結：有無面頰緋紅、口唇發(fā)紫、表淺淋巴結腫大。（3）胸部：有無三凹癥；有無呼吸頻率、節(jié)律異常；胸部壓痛、有無叩診實音或濁音；肺部有無肺泡音減弱或消失；干濕羅音。（4）血常規(guī)有無白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞、

5、淋巴細胞升高。X線檢查有無肺紋理增粗。痰培養(yǎng)有無細菌生長的結果。（5）評估嚴重程度：主要取決于局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度。2、護理措施：（1）飲食高熱量，高蛋白質，高脂肪，易消化的流質或者半流質飲食。（2）避免吸煙，受涼，飲酒。（3）監(jiān)測生命體征的變化，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理。（4）保持室內(nèi)空氣流通，出現(xiàn)高熱，采取化學與物理措施降溫。（5）做好基礎護理，注意口腔護理，防止口腔感染。（6）遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥不良反應。三、骨筋膜間區(qū)綜合征：是四肢骨筋膜間區(qū)內(nèi)的肌肉和神經(jīng)組織因急性嚴重缺血而發(fā)生的一系列病理改變，主要為不同程度的肌肉壞死與神經(jīng)變性，從而引起相應的臨床癥狀或體

6、征。1、病情評估：（1）全身癥狀：體溫升高，脈搏加快，血壓下降，甚至發(fā)生休克、腎功能衰竭，死亡。松解所有外固定物（2）局部癥狀：傷肢明顯腫脹、疼痛、麻木、手指不自覺屈曲狀，肢體變硬、張力性水泡、皮溫降低、皮色暗紅或有紫斑，遠端肢體活動受限，被動牽拉痛、遠端肢體發(fā)涼，脈搏減弱或消失、嚴重導致肌肉攣縮或壞死。2、護理措施：患肢疼痛性質、患肢腫脹情況、患肢感覺情況、壓痛及牽扯痛、患肢皮膚顏色、患肢血液循環(huán)患肢功能、患者生命體征正確使用脫水劑 。四、下肢深靜脈血栓：指血液在下腔靜脈內(nèi)不正常地凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙。1、病情評估：（1）髂、股深靜脈血栓形成常為單側?；贾l(fā)熱，沿靜脈走向可能有

7、壓痛，并可觸及索狀改變。有些病例皮膚呈紫藍色，稱之為藍色炎性疼痛癥。有時腿部明顯水腫使組織內(nèi)壓超過微血管灌注而導致局部皮膚發(fā)白，稱之為白色炎性疼痛癥，并可伴有全身癥狀，又稱中央型深靜脈血栓形成。（2）小腿深靜脈血栓形成，有較豐富的側枝循環(huán)，可無臨床癥狀，偶有腓腸肌局部疼痛及壓痛、發(fā)熱、腫脹等，又稱周圍型深靜脈血栓形成。2、護理措施：1、 嚴密觀察肢端皮色、皮溫、感覺、活動及足背脛后動脈搏動，患肢腫脹程度及疼痛情況。機械性預防告知病人禁忌吸煙，預防尼古丁刺激引起血管收縮，損傷血管內(nèi)皮細胞，導致血栓形成。2預防性用藥，改善微循環(huán)，降低血液粘稠度，提高纖維蛋白溶解活性。如：血栓通，注意滴速的控制。3

8、、協(xié)助患者穿彈力襪，加壓彈力襪。穿著長度從足部到大腿根部?；蛘唛g歇使用外部加壓器，足底靜脈泵可迅速擠壓足部靜脈，增加血流速度。4、有靜脈血栓形成史及肢體腫脹較甚者，術后第2天，可行足部及小腿腓腸肌處毛巾濕熱敷。靜脈穿刺時盡量減少扎止血帶的時間，爭取一次成功，靜脈輸液時盡量避開患肢。五、排泄異常1、便秘：糞便干硬，腹部較硬且緊張，可觸及包塊，肛診可觸及糞便。有時伴有頭痛、腹痛、消化不良、乏力、食欲不佳、舌苔便后等。2、糞便嵌塞：病人有排便的沖動，腹部脹痛，直腸肛門疼痛，肛門處有少量液化的糞便滲出，但不能排除糞便。3、腹瀉：疲乏、腸痙攣、腹痛、惡心、嘔吐、腸鳴、急于排便的需要和難以控制的感覺。糞便

9、松散或呈液體樣。4、腸脹氣：腹部膨隆，叩診呈鼔音、痙攣性疼痛、呃逆、肛門排氣過多。當腸脹氣壓迫膈肌和胸腔時，可出現(xiàn)氣急和呼吸困難。5、尿量異常：多尿、少尿、無尿。6、膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛。7、尿潴留：膀胱高度膨脹，可至臍部。病人主訴下腹脹痛，排尿困難。體檢可見恥骨上膨隆，捫及囊樣包塊，叩診呈實音，有壓痛。8、尿失禁：尿液不自主流出。當膀胱尿液充盈達一定程度，可不自主溢出少量尿液或者咳嗽、打噴嚏或運動時腹肌收縮也有少量尿液流出。淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護。炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出

10、水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；熱療促進上皮組織修復。潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進創(chuàng)面愈合。六、自控鎮(zhèn)痛泵護理措施1、做好心理護理：術前詳細向病人介紹鎮(zhèn)痛泵的作用、原理和鎮(zhèn)痛效果,術后指導患者及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵，在使用期間或早期床上活動時避免翻身過劇或拉扯，以免留置管及貯藥器松動或移位，或摔壞鎮(zhèn)痛泵。2、確保鎮(zhèn)痛泵正常工作:妥善安置好鎮(zhèn)痛泵及其延長管，經(jīng)常檢查鎮(zhèn)痛泵的工作情況，防止導管受壓、打折或脫出。仔細觀察儲液囊有無破裂或藥液流入外殼等異?，F(xiàn)象，如有異常立即停止使用，及時給予更換。使用鎮(zhèn)痛泵應嚴格進行床頭交接班，檢查導管情況。3、 惡

11、心、嘔吐：較為常見的副作用，是由于鎮(zhèn)痛藥物興奮延髓化學感受器而引起的。護理上我們注意解除病人的心理顧慮，分散其注意力，同時保持病人呼吸道通暢，保持口腔清潔，病人的癥狀得到緩解。4、 皮膚瘙癢：是由于阿片類鎮(zhèn)痛藥物對一些特異性機體有致敏作用，誘發(fā)組織胺釋放而引起皮膚瘙癢。我們耐心向患者做好解釋工作，加強皮膚護理，出汗多者勤擦洗、勤換衣物，防止抓傷皮膚。5、排尿障礙：我們可以采取下腹部按摩、熱敷，用溫水沖洗會陰等刺激排尿措施，如果刺激排尿效果不佳，應及時給予導尿。一般對實施術后鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛的病人，應常規(guī)留置導尿管至鎮(zhèn)痛結束后方可拔管，拔管前必須訓練膀胱功能。6、腹脹、便秘：由于鎮(zhèn)痛泵中含阿片類藥物，有抑制腸