1、病理診斷報告內(nèi)容與格式的明確規(guī)定一、病理報告的基本類型1、類：明確和基本明確的病理診斷（需包括取材部位和疾病名稱）。2、II類：不能完全肯定疾病名稱和（或）病變性質(zhì)，或?qū)τ跀M診的疾病名稱和（或）病變性質(zhì)有所保留的病理診斷意向，可在擬診名稱前冠以諸如病變“傾向”、“提示”、“可能”、“考慮”、“符合”、“疑為”、“不能排除（除外）”之類的詞語。3、III類：切片上所顯示的病變不足以診斷某種疾病時，只能作病變形態(tài)的描寫。4、類：送檢標(biāo)本過小、破碎、固定不當(dāng)、自溶、嚴(yán)重機(jī)械擠壓變形、被燒灼、干涸等，無法做出病理診斷。二、病理報告的基本內(nèi)容1、患者的基本情況，包括姓名、性別、年齡、病理號、送檢醫(yī)院、科

2、室、住院號或門診號等。巨檢和光鏡下的要點(diǎn)描述，一般性病變和小標(biāo)本可酌情簡述或省略。2、與病理診斷相關(guān)技術(shù)的檢查結(jié)果3、病理診斷（1）送檢多少標(biāo)本都應(yīng)有相對應(yīng)的病理診斷。（2）對惡性腫瘤的診斷，應(yīng)包括手術(shù)部位、巨檢分型、腫瘤分級、浸潤深度及預(yù)后有關(guān)的形態(tài)改變等。例如：“升結(jié)腸潰瘍型腺癌級，侵及粘膜下層。上下手術(shù)切緣均未見腫瘤組織，腸系膜淋巴結(jié)3枚均無癌腫轉(zhuǎn)移”。（3）對病變部位不明確者，報告時可在部位處加括號，表示是按臨床的送檢部位而定的。例如：“（上腭）乳頭狀瘤”。（4）對于疑難病例或做出II、III類診斷的病例，可在報告后酌情附加：建議：進(jìn)行其他相關(guān)檢查，再取腫瘤深層組織，隨訪或密切隨訪，必

3、要時復(fù)查或再做活檢等。注釋或討論。經(jīng)過會診的病例，可將各方病理會診意見列于該例患者的病理報告中。病理學(xué)診斷報告書的簽發(fā)及局限性 外科病理學(xué)是一門應(yīng)用病理學(xué)知識對臨床采用手術(shù)切除或穿刺等手段而獲得的病變器官、組織或細(xì)胞進(jìn)行疾病診斷的應(yīng)用性學(xué)科。由于病理醫(yī)師采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)比較模糊，帶有較大的循證性和經(jīng)驗(yàn)性（以權(quán)威和感觀為基礎(chǔ)）；其次在日常大量的常規(guī)外檢中又隨機(jī)混雜有少數(shù)少見的疑難復(fù)雜的病例，對其認(rèn)識不足或忽略；另外，有時候臨床提供的信息不完整，甚至令人誤解，所有這些原因?qū)е峦饪撇±碓\斷中或多或少存在著一定比例的錯誤。作為一名診斷病理醫(yī)師，我們有責(zé)任為臨床醫(yī)師和患者提供準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷。在診斷過程中

4、也應(yīng)該明確哪些因素可能導(dǎo)致隨機(jī)和系統(tǒng)性錯誤，所以臨床醫(yī)師也應(yīng)該與病理醫(yī)師保持密切聯(lián)系，盡量避免做出錯誤的病理診斷。 一、 病理學(xué)診斷表述的基本類型 I：檢材部位、疾病名稱、病變性質(zhì)明確和基本明確的病理學(xué)診斷。 II：不能完全肯定疾病名稱、病變性質(zhì)，或是對于擬診的疾病名稱、病變性質(zhì)有所保留的病理學(xué)診斷意向，可在擬診疾病/病變名稱之前冠以諸如病變“符合為”、“考慮為”、“傾向?yàn)椤薄ⅰ疤崾緸椤?、“可能為”、“疑為”、“不能排除（除外）”之類的詞語。 III：檢材切片所顯示的病變不足以診斷為某種疾?。床荒茏龀鯥類或II類病理診斷），只能進(jìn)行病變的形態(tài)描述。 IV：送檢標(biāo)本因過于細(xì)小、破碎、固定不當(dāng)、

5、自溶、嚴(yán)重受積壓（變形）、被燒灼、干涸等，無法做出病理學(xué)診斷。（I、II、III、IV摘自臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊） V、對于疑難病例或做出II、III類病理學(xué)診斷的病例，可酌情就病理學(xué)診斷及其相關(guān)問題附加（1）建議（例如進(jìn)行其他有關(guān)檢查、再做活檢、科外病理學(xué)會診、密切隨診或隨訪等）；（2）注釋和（或）討論。 二：病理診斷的局限性： I：一次活檢的病理學(xué)診斷，只反映某一疾病進(jìn)展中某一階段的病理變化 多數(shù)疾病的發(fā)展具有多階段性，有的疾病只在一定階段才顯示其特征性病變。如果送檢樣本取自病變的非特征性階段，則可導(dǎo)致病理學(xué)診斷中的“猶豫”與“判斷失當(dāng)”。這實(shí)質(zhì)上是疾病動態(tài)進(jìn)展中“流”與“截面”關(guān)系的

6、反映。 II：即使在疾病進(jìn)展的特征期，病理醫(yī)師對具體病例疾病本質(zhì)的認(rèn)識程度仍然受制于標(biāo)本內(nèi)病變代表性的程度 如標(biāo)本內(nèi)缺乏特征性病變（取材自非病變區(qū)），或特征性信息不足（取材自癌旁區(qū)），同樣會導(dǎo)致病理診斷的“猶豫”與“判斷失當(dāng)”。嚴(yán)格地說，這種結(jié)果是取材偏離所致。其實(shí)質(zhì)是疾病病理變化中“面”與“點(diǎn)”或局部與整體關(guān)系的反映。 III：只反映診斷當(dāng)時醫(yī)學(xué)對某一疾病本質(zhì)認(rèn)識的程度與診斷標(biāo)準(zhǔn)，帶有明顯的時代印跡 這里的“時代”有時僅為幾年至十幾年。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人們對疾病本質(zhì)的認(rèn)識程度會發(fā)生深化或改變乃至否定，相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)也隨之改變。WHO腫瘤組織學(xué)分型的每一次改版，都不同程度地反映出上述時代的

7、變化，出現(xiàn)對以往的認(rèn)識和診斷標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充、修正或局部否定。這種變化的實(shí)質(zhì)是人類認(rèn)識客觀世界過程中相對真理與絕對真理關(guān)系的反映，它使得病理診斷及其依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)帶有“時效性”。因此，即不能循古判今，也不能以今非古。 IV：病理學(xué)診斷常帶有不同程度的不確定性，在對交界性病變或交界性腫瘤的判斷中尤為突出 “任何事物都不可能非此即彼，腫瘤的本質(zhì)也不能截然分為良惡性”?！澳[瘤的病理診斷迄今尚缺乏嚴(yán)格的客觀標(biāo)準(zhǔn)。對于III級不典型增生，有人認(rèn)為屬于疑癌，有人認(rèn)為屬于原位癌”。“乳腺的不典型增生至今還沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以病理學(xué)家之間的診斷重復(fù)率和符合率最低。病理學(xué)診斷的不確定性源自病變形態(tài)客觀的復(fù)雜性和不確定性（灰區(qū)）、診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)為性和武斷性、觀