1、第三章 經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)與灌注術(shù),溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院介入科 周為中,定義 在影像監(jiān)視下，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)動脈或靜脈途徑將栓塞物有控制地注入靶器官的供應(yīng)血管內(nèi)，中斷血供，以達(dá)到止血、治療腫瘤、血管性病變、消除患病器官功能之目的 優(yōu)點 微創(chuàng)性 準(zhǔn)確性 可控性 相當(dāng)于外科的結(jié)扎術(shù),經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)(TAE) transcatheter arterial embolization,一、 TAE的治療機(jī)制,機(jī)制 阻塞靶血管使腫瘤或靶器官造成缺血、壞死 阻塞或破壞異常血管床、腔隙和通道 阻塞血管使之遠(yuǎn)端壓力下降或直接從血管內(nèi)封堵破裂的血管 填塞異常突出的血管腔如動脈瘤,徹底而理想的栓塞術(shù),TAE的

2、治療機(jī)制,對靶血管的影響 何為靶血管？ 被栓塞的血管，包括主干、小動脈和末梢三大部分 固體栓塞物質(zhì)-機(jī)械性栓塞 液性栓塞物質(zhì) -化學(xué)破壞損傷血管內(nèi)皮,對靶器官的影響,靶器官：被栓塞血管的供養(yǎng)器官和腫瘤或血管本身 靶器官-缺血、壞死 重度 大部分缺血壞死，并伴隨功能喪失和隨后的萎縮吸收或液化壞死 中度 靶器官部分缺血壞死 輕度 靶器官缺血，但不產(chǎn)生壞死,對靶器官的影響,栓塞水平 毛細(xì)血管水平栓塞使靶器官產(chǎn)生嚴(yán)重壞死 小動脈栓塞，栓塞后側(cè)支循環(huán)較易建立，多不造成靶器官的嚴(yán)重壞死 主干栓塞,分支血壓迅速下降，側(cè)支循環(huán)極易建立，極少造成靶器官壞死 廣泛水平血管栓塞,可產(chǎn)生嚴(yán)重的靶器官壞死,廣泛栓塞,對

3、靶器官的影響,栓塞程度 指靶血管和或所屬分支閉塞的比例，或為栓塞后靶血管血流減少的程度 部分栓塞 50以下的栓塞 大部栓塞 50-90的栓塞 完全栓塞 90以上的栓塞,栓塞后影響血管再通因素,不能被吸收的固體栓塞物質(zhì) 能對靶血管造成嚴(yán)重傷害的栓塞劑 栓塞的靶血管為終末血管，缺乏側(cè)支循環(huán)栓塞后不易再通 靶器官栓塞后大部壞死，血管難再通,對局部血流動力學(xué)的影響,局部血供改變 局部血供中斷或明顯減少，潛在的側(cè)支通路開放對靶器官供血 毛細(xì)血管床水平進(jìn)行完全性栓塞，則側(cè)支循環(huán)難以 建立,對局部血流動力學(xué)的影響,栓塞后血液重分布 二重血供的器官，一支或一側(cè)動脈主干的栓塞，另一支或?qū)?cè)動脈增粗供血,對局部血

4、流動力學(xué)的影響,糾正異常的血流動力學(xué)改變,止血作用,栓塞物質(zhì)堵塞破裂的血管，或?qū)⒊鲅獎用}近端栓塞，使之壓力下降并繼發(fā)局部血管痙攣性收縮或繼發(fā)性血栓形成,二、 器材及栓塞物質(zhì),器材 導(dǎo)管 造影導(dǎo)管 超滑導(dǎo)管 微導(dǎo)管 導(dǎo)絲 超滑導(dǎo)絲 超硬導(dǎo)絲,超滑導(dǎo)管,栓塞物質(zhì),栓塞物質(zhì) 順利通過導(dǎo)管注入或送入血管內(nèi) 無毒或低毒 無抗原性 人體組織相容性良好 無致畸和致癌性,栓塞物質(zhì),分類 按栓塞時間長短分為短期 中期 長期 按性質(zhì)分為液態(tài) 固態(tài) 按栓塞血管直徑大小分為大、中、小型,生物栓塞物質(zhì),自體血凝塊 凍干硬腦膜(Lyodura),生物栓塞物質(zhì),自體血凝塊 短期栓塞劑：6-24小時溶解、24-48再通 用途

5、：控制小動脈出血 胃腸道 腎臟少量 出血 優(yōu)點：取材方便、生物適應(yīng)性好 制備方法：20ML自體血凝塊 4 8 3 3條狀 0、51ML加造影劑,海綿類栓塞物,明膠海綿(Gelfoam) 聚乙烯醇(Polybinyl slvohol gosm，PVA）,海綿類栓塞物,明膠海綿 中期栓塞劑 24周 用途 栓塞腫瘤、血管性疾病、控制出 血 優(yōu)點 可壓縮性、無毒、 無抗原性、制作簡便、價廉 制備方法 粉、顆粒、條,GS Powder,GS Cube,海綿類栓塞物,聚乙烯醇(Polybinyl slvohol gosm，PVA) 永久栓塞劑 自身化學(xué)降解十分緩慢，可造成血管的長期阻塞 生物相容性好，不招

6、致嚴(yán)重炎性和異物反應(yīng)；很少引起血管痙攣 可壓縮性和再膨脹性優(yōu)于明膠海綿,簧 圈 類 栓 塞 物,不銹鋼彈簧圈(Steel coil) 永久性栓塞劑 用途 動脈瘤、動靜脈瘺、血流再分布、動脈性出血、大靜脈曲張的栓塞 制備方法 不銹鋼纏繞成彈簧狀，淬火，繞以羊毛或滌綸纖維,將其裝入直塑料導(dǎo)管 優(yōu)點：栓塞定位準(zhǔn)確、通過較細(xì)的導(dǎo)管栓塞較大的血管、x線平片長期隨訪,簧 圈 類栓 塞 物,簧 圈 類栓 塞 物,微型鉑金絲圈(Microcoil) 制作：鉑金絲先纏成0013或O014inch，長05-15cm，再卷曲成直徑1-2mm的圈，在酒精燈上加熱后立即在冷水中冷卻，將其裝入特制的平頭針頭內(nèi)，消毒備用

7、用途：治療創(chuàng)傷性和自發(fā)性頸動脈海綿竇瘺，治療硬膜動靜脈瘺，動脈瘤栓塞,可脫落球囊,制作 將乳膠球囊用彈力小膠圈與3F的微導(dǎo)管頭部相連 用途 較大血管、動靜脈瘺,組織壞死劑,無水乙醇(Ethanol) 特點 血管內(nèi)組織壞死劑，局部作用強(qiáng)烈全身性反應(yīng)輕，栓塞后側(cè)支循環(huán)不易建立 原理 強(qiáng)烈的蛋白凝固作用 缺點 不能作X線跟蹤，一過性疼痛 時間 永久性栓塞劑 用途 腫瘤、動靜脈畸形,組織壞死劑,魚肝油酸鈉(Natrii Morrhuas) 原理 靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷、脫落。血管內(nèi)皮下的膠原暴露，激活內(nèi)源凝血系統(tǒng)，使聚集起來的血小板粘附于內(nèi)皮細(xì)胞使其損傷，致管腔內(nèi)混合血栓形成 時間 永久性栓塞劑 用途 曲張

8、靜脈、血管瘤 的治療,粘膠類,氰基丙烯酸異丁酯(Isobutyl-2-cyanoacrlate或IBC或Burcylate) 液體組織粘合劑，IBCA NBCA 特點 無全身副作用,局部毒性作用為血管壁的異物巨細(xì)胞反應(yīng)，血管壁內(nèi)膜慢性炎癥 原理 高分子化合物與血或鹽水等離子液接觸時聚合 時間 永久性栓塞材料,粘膠類,碘化油乳劑 永久栓塞劑? 用途：阻塞腫瘤實質(zhì)血供 優(yōu)點：碘油注射后長期滯留于肝癌組織內(nèi)，正常肝組織內(nèi)數(shù)天后就消失 閉塞血管 緩慢釋放化療藥物,碘化油乳劑,機(jī)制 腫瘤血管豐富，血流量大，虹吸作用 腫瘤血管缺乏肌層、彈力層和神經(jīng)調(diào)節(jié) 腫瘤細(xì)胞分泌滲透增強(qiáng)因子 腫瘤組織缺乏單核巨噬系統(tǒng)和

9、淋巴系統(tǒng) 壞死所致的死腔形成,微粒、微球、微囊類,微球(Microspheres) 矽球是最早應(yīng)用的微球，1960年用于腦血管內(nèi) 含抗腫瘤藥物的乙基纖維素微球，克服了中樞性栓塞劑栓塞后易形成側(cè)支循環(huán)的缺點，彌補(bǔ)單純藥物灌注時，藥物一沖即過的不足,SAP-MS,微粒、微球、微囊類,真絲微粒與線段(Silk particulases and line) 很好的生物相容性 加工容易、易推注，取材方便，價廉，無需進(jìn)口 將微粒與稀釋的造影劑混合后注入，線段用注射器先抽吸稀釋的造影劑，再將線段從注射器乳頭處插入,微粒、微球、微囊類,絲裂霉素葡聚糖 微粒大小為10lOOum，絲裂霉素含量為5-7。膨脹性好，

10、在液體中24小時可膨脹100，溶解性在5周內(nèi)30，體外試驗5小時可釋放75絲裂霉素,微粒、微球、微囊類,順鉑-乙基纖維(CDDP-ms) 不溶于水和酒精，微囊在水中1小時釋放30左右，24小時釋放60，微粒直徑50-150um，通常用量為80-120mg,血管造影導(dǎo)管 雙腔阻塞球囊導(dǎo)管 同軸導(dǎo)管,栓 塞 物 運 送 導(dǎo) 管,三、 操作技術(shù),血管造影作用 確定病變部位和性質(zhì) 明確血管的走行、直徑、動靜脈顯影的時間和順序、血流速度、側(cè)支循環(huán)、病變的顯影程度、造影劑排空時間 評估栓塞程度和范圍,操作技術(shù),靶血管插管,Seldinger技術(shù),操作技術(shù),選擇栓塞物質(zhì) 釋放栓塞物質(zhì) 低壓流控法 適用顆粒和

11、液態(tài)栓塞劑 阻控法 用球囊暫時阻斷血流 定位法 適用 鋼圈類栓塞劑,四、 適應(yīng)證和禁忌證,適 應(yīng) 證 異常血流動力學(xué)的糾正或恢復(fù) 止血 血流重分布 治療腫瘤 內(nèi)科性器官切除,四、 適應(yīng)證和禁忌證,禁 忌 證 難以恢復(fù)的肝、腎功能衰竭和惡液質(zhì)患者 導(dǎo)管未能深入靶動脈 導(dǎo)管端部前方有重要的非靶血管不能避開,五、 栓塞反應(yīng)及并發(fā)癥,栓塞反應(yīng)（栓塞后綜合征） 疼痛 發(fā)熱 消化道反應(yīng),五、 栓塞反應(yīng)及并發(fā)癥,并 發(fā) 癥 過度栓塞 誤栓 返流性誤栓 順流性誤栓 感染,臨 床 應(yīng) 用,出血 血液自血管腔逸出，稱為出血 破裂性出血和滲出性出血,血管造影 DSA表現(xiàn),直接征象 造影劑外逸，呈點狀、線狀或團(tuán)狀，彌

12、散緩慢 間接征象 動脈迂曲、擴(kuò)張，動脈瘤，血管畸形及腫瘤染色,直接征象 造影劑外逸,間接征象 血管迂曲擴(kuò)張,間接征象 動脈瘤,間接征象 血管畸形,間接征象 腫瘤,動脈性出血,消化道出血 咯血 支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌 泌尿生殖系出血 頜面部出血 口腔和鼻出血 盆腔出血 外傷 宮外孕破裂 產(chǎn)后大出血 腫瘤出血肝癌破裂出血,牙齦出血,牙齦出血（栓塞 后）,肝動脈瘤 出 血（栓塞前）,肝動脈瘤 出 血(栓塞后）,腎挫裂 傷出 血,骨盆外 傷 出 血,骨盆外 傷 性 出 血,骨 盆 外 傷 出 血 （髂內(nèi)動脈栓塞）,腎穿刺活檢后 出 血,腎穿刺活檢后 出 血（栓塞后）,臀上動脈瘤出血,胃食道靜脈曲張出

13、血,臨 床 應(yīng) 用,治 療 血 管 性 疾 病 動脈瘤 動靜脈畸形 靜脈曲張,動 脈 瘤 顱內(nèi),動 靜 脈 畸 形（AVM）,動 靜 脈 畸 形（AVM）,動 靜 脈 畸 形（AVM）,腹主動脈瘤,主動脈夾層,治療腫瘤 手術(shù)前栓塞 （腎癌）,腦膜瘤,手術(shù)前栓塞（甲狀腺腫）,姑 息 性 治 療（肝癌）,姑 息 性 治 療（肝癌）,姑 息 性 治 療（肝癌）,2004.2.6,2003.12.2,2003.10.8,姑 息 性 治 療（轉(zhuǎn)移性肝癌）,姑 息 性 治 療（轉(zhuǎn)移性肝癌）,子宮肌瘤,子宮肌瘤,富血性腫瘤動脈造影表現(xiàn),供血動脈增粗 排列紊亂，增多的新生血管插入腫物內(nèi)，可形成血管湖 顯示異常

14、的引流靜脈，動靜脈瘺 腫瘤被造影劑充填，形成染色,消 除 病 變 器 官 的 功 能 脾動脈栓塞-脾功能亢進(jìn),脾動脈栓塞術(shù),脾臟全部栓塞 脾膿腫、脾破裂 部分脾栓塞 并發(fā)癥少,經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注術(shù) Intraarterial infusion IAI,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一學(xué)院介入 周 為 中,經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注術(shù),定義 通過介入穿刺的方法，建立可由體表到達(dá)靶動脈的通道（導(dǎo)管），再由該通道注入藥物達(dá)到局部治療的一種方法 介入操作與血管栓塞術(shù)相同,原理,經(jīng)皮穿刺，動脈內(nèi)插管至靶動脈，灌注藥物，使靶器官藥物濃度提高和通過各種方法延長藥物與病變的接觸時間，而外周血藥濃度不增加，達(dá)到提高療效和減少副作用的目的,T

15、AI的藥代動力學(xué)特點,首過效應(yīng) 層流現(xiàn)象,首過效應(yīng),指藥物第一次通過靶器官時被提取和代謝的現(xiàn)象，也包括一些其它效應(yīng) 大多數(shù)藥物在肝臟進(jìn)行代謝，故首過效應(yīng)在肝動脈藥物灌注時表現(xiàn)十分明顯,層流現(xiàn)象,由于藥液的比重與血液不同，通常比重較小，當(dāng)藥液進(jìn)入血管后并不能很快與血液混合，特別在臥位給藥時，藥液常在血柱的上層流動，優(yōu)先進(jìn)入向人體腹側(cè)開口的血管或優(yōu)先分布于靶器官的腹側(cè)部分，即層流現(xiàn)象。,器材,常規(guī)器材 穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張管、導(dǎo)管鞘和導(dǎo)管。,特殊器材,1、同軸導(dǎo)管系統(tǒng) 2、球囊阻塞導(dǎo)管 3、灌注導(dǎo)絲 4、灌注導(dǎo)管 5、全植入式導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)（PCS） 6、藥物注射泵 7、脈沖式注射泵,方法,常規(guī)選擇性

16、插管，行動脈造影，了解病變的性質(zhì)、大小、血供是否豐富、側(cè)支循環(huán)等情況，再以不同方式注入藥物 穿刺途徑 股動脈、腋動脈和鎖骨下動脈,一次性沖擊TAI,在較短時間內(nèi)（30分鐘數(shù)小時），將藥物注入靶動脈，然后拔管結(jié)束治療 特點 操作迅速，并發(fā)癥少，不能重復(fù)給藥 不足 藥物與病灶接觸時間短,長期藥物灌注,相對導(dǎo)管留置時間較長，一般在48小時以上，適用于腫瘤姑息治療、胃腸出血和溶栓等 普通導(dǎo)管留置法 經(jīng)皮導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù) （PCS）,普通導(dǎo)管留置法,常規(guī)動脈插管，到位后在穿刺部位用縫線或固定盤固定導(dǎo)管，再行介入治療 優(yōu)點：簡便、價廉 缺點：留置時間有限，患者行動不便，局部血栓形成、感染、導(dǎo)管阻塞或脫落

17、等,經(jīng)皮導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù) （PCS）,此系統(tǒng)可長期留置，通過局部皮膚穿刺入藥盒行靶動脈持續(xù)或間斷性藥物注射。患者行動方便，治療可在門診進(jìn)行，生活質(zhì)量也較體外留管明顯提高。 適用于肝原發(fā)、繼發(fā)性癌、肺繼發(fā)性癌、胰腺癌、盆腔惡性腫瘤等。,具體方法,經(jīng)左鎖骨下動脈或股動脈以Seldinger技術(shù)插入導(dǎo)管，超選擇性插入靶動脈后置入交換導(dǎo)絲。拔出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入留置管。在左鎖骨下窩區(qū)、胸部、下腹部或股內(nèi)側(cè)做切口并經(jīng)皮下向穿刺部位作一皮下隧道。將留置管經(jīng)隧道引出并與藥盒連接。固定藥盒并縫合皮膚。,PCS圖,經(jīng)皮左鎖骨下動脈PCS,胃十二指腸上動脈 圖,TAI中常用化療藥物,分細(xì)胞周期特異性藥物（CCSA

18、）和細(xì)胞周期非特異性藥物（CCN-SA） CCN-SA對癌細(xì)胞殺傷力較強(qiáng),為劑量依賴性藥物,適宜于一次性TAI注藥時間通常為分鐘小時 CCSA 對癌細(xì)胞殺傷作用相對較弱且緩慢，為時間依賴性藥物，注藥時間常達(dá)8小時至5天，常經(jīng)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)注藥。,鉑類,順氨氯鉑（CDDP）屬，主要通過腎臟排泄。DDP的抗癌譜較廣，適用于多種實體瘤，主要用于肺癌、肝癌、腎癌、胰腺癌、盆腔和四肢惡性腫瘤。TAI劑量為20-100mg。,副作用,急性毒性反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐等。尚可引起腎臟損害和聽神經(jīng)障礙。用藥期間應(yīng)進(jìn)行水化治療，每日補(bǔ)液不少于1500ml或加用甘露醇、速尿等利尿。,卡鉑,為第二代鉑類抗腫瘤藥物，其生化性能和藥物活性與順鉑相似，但毒性明顯減低。TAI劑量為300-500mg。,奧沙利鉑,第三代鉑類抗腫瘤藥物，其生化性能和藥物活性比順鉑“高”，但毒性明顯減低。IAI劑量為100-200mg。,阿霉素(AD),為蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素。具有抗瘤譜廣，抗癌活性高的特點，一次性TAI劑量為2080mg。付反應(yīng)主要有骨髓抑制及心臟毒性。,其它蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素,表阿霉素（EADM）、吡柔比星（THP）為類似藥物，但心臟毒性低。,絲裂霉素（MMC）,對各種實體瘤有效，特別是對消化道惡性腫瘤效果較好。TAI后可造成靶動脈的狹窄或閉塞，骨髓抑制明顯，TAI劑量為420毫克，常用于TA