1、血液凈化方式選擇,唐文彬 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 腎內(nèi)科,血液凈化定義,把患者血液引出體外并通過一種血液凈化裝置，除去其中的致病物質(zhì)（毒素），達到凈化血液，治療疾病的目的。,血液凈化原理,溶質(zhì)清除原理：彌散 對流 吸附 水清除原理：超濾 滲透,不同的凈化模式清除原理,HD彌散 HF 對流 HDF 彌散、對流 CRRT對流及部分吸附 HP、IA吸附 不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果好，中大分子物質(zhì)則以對流及吸附效果好。 根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ健?各種血液凈化技術(shù)的清除范圍,不同血液透析技術(shù)特點,普通血液透析清除小分子物質(zhì) （分子量0-500d） 高流

2、量透析、HF、HDF清除中小分子物質(zhì) （分子量0-5000d） 血漿置換、免疫吸附清除大分子物質(zhì) （分子量10000d ）,血液透析,適應(yīng)癥,終末期腎病: 一般指征： eGFR10ml/min/1.73m2 糖尿病腎病： eGFR15ml/min/1.73m2 提前開始HD： 嚴重并發(fā)癥，如急性肺水腫、高鉀血癥、高磷血癥、代酸、貧血、體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。,適應(yīng)癥,急性腎損傷 藥物或毒物中毒 嚴重的水、電解質(zhì)和酸堿失衡 其他：嚴重高熱、低體溫,急性腎功能衰竭透析指征,1、少尿或無尿2天 2、肺水腫、腦水腫 3、尿毒癥癥狀，如嘔吐、抽搐、意識障礙 4、血肌酐442

3、umol/L、血尿素氮21mmol/L、血清鉀6.5mmol/L 、CO2CP13mmol/L； 5、高分解代謝型，每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、鉀上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L,禁忌癥,無絕對禁忌 下列情況應(yīng)慎用： 顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高 藥物難以糾正的嚴重休克 嚴重心肌病變，并有難治性心衰 活動性出血 精神障礙不能配合血液透析治療,透析開始時機,透析開始時機,Sawhney S et al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 31863192,蘇格蘭和加拿大7299例血透患者的回顧性分析 透始eGF

4、R越高，生存率越低,透析處方確定及調(diào)整(一),誘導(dǎo)透析期 透前應(yīng)有肝炎病毒、HIV和梅毒指標 透前應(yīng)有凝血功能指標 治療處方 時間首次2-3h，后逐次增加時間 血流量 常150-200ml/min，視情況調(diào)整 透析器選擇相對小面積透析器 透析液流速 常500ml/min，必要時調(diào)整 透析液成分 常規(guī)設(shè)定值，除非需要調(diào)整 透析液溫度常36.5oC,誘導(dǎo)透析期 超濾總量 不超過2L/次 速度 每次不超過10-15ml/h/kg （或0.35mlKg-1min-1） 透析頻率 開始第一周3-5 次/周，后過渡到2-3次/周,透析處方確定及調(diào)整（一）,維持透析期 抗凝劑應(yīng)用 超濾量及超濾速度設(shè)定 干體

5、重 每2周評估一次 設(shè)定超濾量 根據(jù)干體重、透析間期體重增長確定 設(shè)定超濾速度 根據(jù)超濾量及時間確定 要求10-15ml/h/kg (或0.35mlKg-1min-1),透析處方確定及調(diào)整（二）,維持透析期 治療時間 每周2次5.05.5h/次 每周3次4.04.5h/次 每周總時間 10小時以上,透析處方確定及調(diào)整（二）,維持透析期 時間調(diào)整 延長時間：理論超濾速度10-15ml/h/kg(0.35mlKg-1min-1)；spKt/V1.2，或URR65；雖超濾速度低于10-15ml/h/kg ,但反復(fù)發(fā)生透析低血壓；減少每周透析頻率 縮短時間：透析失衡綜合癥 Kt/V尿素清除指數(shù) URR

6、 尿素下降率,透析處方確定及調(diào)整（二）,維持透析期 透析治療頻率 一般每周3次 每周2次透析： Kru2ml/min/1.73m2；尿量200ml/d以上；透析間期 體重增長3%5%；心功能較好 不作為常規(guī)方案 Kru：殘余腎尿素清除率,透析處方確定及調(diào)整（二）,維持透析期 血流速度 開始150ml/min(15min左右) 逐漸升高到200-400ml/min 最低200-250ml/min 存在嚴重心律失常者，可酌情減慢速度,透析處方確定及調(diào)整（二）,維持透析期 透析液 流速：一般500ml/min；高通量透析可提高至800ml/min 溶質(zhì)濃度 鈉濃度常為135-140mmol/L 鉀濃

7、度為0-4.0mmol/L，常設(shè)定2.0mmol/L 鈣濃度1.25-1.75mmol/L，常用1.25mmol/L 溫度 35.5-36.5oC，常設(shè)定為36.5oC,透析處方確定及調(diào)整（二）,血液濾過,定義及概述,血液濾過是模仿腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血濾具有對血流動力學(xué)影響小、中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點。,適應(yīng)癥,適于急、慢性腎衰患者，特別是伴有以下情況者： 常規(guī)透析易發(fā)生低血壓 頑固性高血壓 常規(guī)血透不能控制的體液過多和心力衰竭 嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 尿毒癥神經(jīng)病變 心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者,禁忌癥,無

8、絕對禁忌癥，但出現(xiàn)如下情況時應(yīng)慎用 藥物難以糾正的嚴重休克或低血壓 嚴重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭 嚴重心律失常 精神障礙不能配合血液凈化治療,治療方式和處方,1、前稀釋置換法： 優(yōu)點是血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成濾過膜上的蛋白覆蓋層。 缺點是清除率低，所需置換液量較大。 建議前稀釋法置換量不低于40L50L?；颊咝枳鰺o肝素血濾時，建議選擇本方式。,治療方式和處方,2、后稀釋置換法 置換液用量較前稀釋法少，清除效率較前稀釋置換法高；但高凝狀態(tài)的患者容易導(dǎo)致濾器凝血。后稀釋法置換量為20L30L。一般患者均可選擇本置換法，但有高凝傾向的患者不宜選擇本方式。 3、混合稀釋法 清除效率較

9、高，濾器不易堵塞，對于紅細胞壓積高者較實用 。置換量可參考前稀釋法。,血液透析濾過,血液透析濾過（HDF）,血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質(zhì)，在單位時間內(nèi)比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。,適應(yīng)癥及禁忌癥,血液透析濾過適應(yīng)癥和血液濾過相似 血液透析濾過禁忌癥同血液透析,單純超濾,定義和概述,單純超濾是通過對流轉(zhuǎn)運機制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液。,適應(yīng)癥,藥物治療效果不佳的各種原因所致的 嚴重水腫；

10、 難治性心力衰竭； 急、慢性肺水腫。,禁忌癥,無絕對禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用。 嚴重低血壓； 致命性心律失常； 存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險的患者。,緩慢連續(xù)性超濾（SCUF),SCUF是利用對流原理清除溶質(zhì)和水分的一種特殊治療方式。主要適用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水的患者。,SCUF的特點是不補充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF的超濾率較低，持續(xù)時間可視病情需要延長，對血流動力學(xué)影響較小，患者更容易耐受。,設(shè)備選擇,可依據(jù)各醫(yī)院實際情況，選擇普通血液透析機、單純超濾機或連續(xù)性床旁血濾機等。在單純超濾過程中，血液透析機處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機置換液、透析液處于停止狀

11、態(tài)，通過跨膜壓完成超濾過程。,治療方式和處方,選擇單純超濾，還是緩慢連續(xù)性超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF）應(yīng)從患者病情及設(shè)備條件等方面權(quán)衡利弊后確定。,單純超濾原則上每次超濾量（脫水量）以不超過體重的45為宜。通常超濾率設(shè)定為12L/h，但可依據(jù)實際臨床情況進行調(diào)整。首次超濾量原則上不超過3L。 SCUF的超濾率一般設(shè)定為25ml/min，可根據(jù)臨床實際情況適時調(diào)整，原則上一次SCUF的超濾液總量不宜超過4L。,治療方式和處方,血液灌流,定義及概述,將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑與體內(nèi)待清除的內(nèi)外源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物間

12、的吸附結(jié)合過程，達到清除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段。,適應(yīng)癥,急性藥物或毒物中毒。 尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高2微球蛋白血癥。 重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。 膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥。 銀屑病或自身免疫性疾病。 其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。,禁忌癥,對體外血路或灌流器等材料過敏者。,治療時間與次數(shù),灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時間。 常用活性炭吸附劑對大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在23小時內(nèi)達到飽和。,治療時間與次數(shù),如果臨床需要，灌流2小時后可更換一個灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時間一般不超過6小時。可根

13、據(jù)患者的病情或毒物的特性間隔一定時間后再次進行血液灌流治療。,治療時間與次數(shù),對于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結(jié)束后很可能會有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的情況，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時間后再次進行灌流治療。,注 意 事 項,有下列情況者應(yīng)盡早進行HP治療： 毒物中毒劑量過大或已達致死劑量（濃度）者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者； 病情嚴重伴腦功能障礙或昏迷者； 伴有肝腎功能障礙者； 年老或藥物有延遲毒性者。,血漿置換,定義與概述,是一種常用的血液凈化方法。經(jīng)典的血漿置換式將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分，棄去血漿，而把細胞成分以及所需補充的白蛋白、血漿和平衡液等回輸體內(nèi)

14、，以達到清除致病介質(zhì)的治療目的。,單重血漿置換,單重血漿置換是利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時補充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。,單重血漿置換示意圖,雙重血漿置換,雙重血漿置換是使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將患者血漿中相對分子量遠遠大于白蛋白的致病因子丟棄，有用成分回輸體內(nèi)。,雙重血漿置換示意圖,血漿置換的適應(yīng)癥,血漿置換的適應(yīng)癥,血漿置換的禁忌癥,無絕對禁忌癥 相對禁忌癥有： 對血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴重過敏史 藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死， 顱內(nèi)出血或加重 重度腦水腫伴有腦疝，存

15、在精神障礙而不能很好配合治療者,治療處方,血漿置換頻度：個體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔 1-2天，5-7次為1個療程。 血漿置換劑量：單次置換劑量以患者血漿容量的1-1.5倍為宜。 抗凝方案：肝素或低分子肝素用量通常是血液透析的1.5-2倍。,置換液的種類,晶體液：生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，晶體液的補充一般為丟失血漿的1/3-1/2，大約為500-1000ml。 血漿制品；人白蛋白溶液:4-5%,血漿吸附,血漿吸附,血漿吸附(Plasma adsorption，PA)是近十幾年來在血漿置換（Plasma Exchange，PE）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的血液凈化方法。

16、,定義,血漿吸附是血液引出后首先進入血漿分離器將血液的有形成分（血細胞、血小板）和血漿分開，有形成分輸回患者體內(nèi)，血漿再進入吸附器進行吸附清除其中某些特定的物質(zhì)，吸附后的血漿回輸至患者體內(nèi)。,血漿吸附模式圖,血漿吸附的分類,分子篩吸附：即利用分子篩原理通過吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對應(yīng)的物質(zhì)，如活性碳、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等,血漿吸附的分類,免疫吸附：即利用高度特異性的抗原抗體反應(yīng)或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配基）結(jié)合在吸附材料（載體）上，用于清除血漿或全血中特定物質(zhì)（配體）的治療方法，如蛋白A吸附、膽紅素吸附等。,適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥：與血漿置

17、換相似 禁忌癥：對血漿分離器、吸附器的膜或管道有過敏史，嚴重活動性出血或DIC，藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者。,免疫吸附治療的優(yōu)點,患者自身的血漿被回輸、無需替代液 可防止傳染性疾病 吸附具備選擇性或特異性 不影響同時進行的藥物治療,連續(xù)性腎臟替代治療 （continuous renal replacement therapy，CRRT）,定義及概述,一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24h小時為目標的，所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。不僅替代功能受損的腎臟，更擴展到常見危重疾病急救，與機械

18、通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。,適應(yīng)癥,腎性疾病 重癥AKI：伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴重感染等 慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等,適應(yīng)癥,非腎性疾病 MODS 膿毒血癥或敗血癥性休克 ARDS 擠壓綜合征 乳酸酸中毒 急性重癥胰腺炎 心肺體外循環(huán)手術(shù),慢性心力衰竭 肝性腦病 藥物或毒物中毒 嚴重液體潴留 需要大量補液 電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂 腫瘤溶解綜合征 過高熱,禁忌癥,無絕對禁忌癥，但存在以下情況時應(yīng)慎用：

19、無法建立合適的血管通路 嚴重的凝血功能障礙 嚴重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血,CRRT的優(yōu)點,維持穩(wěn)定的體重 和循環(huán)血容量，從而避免發(fā)生低血壓和心排血量降低 代謝廢物的清除量明顯增加 水分的清除,特別是在低血壓患者中更為有效 維持腎灌注量促進腎功能恢復(fù),治療時機,單純性AKI 血清肌酐354umol/L 或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上 或無尿達12小時 重癥AKI 血清肌酐增至基線水平23倍 或尿量0.5ml/(kg.h)，時間達12小時,治療時機,膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療 下列情況應(yīng)立即給予治療 嚴重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等

20、不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等,治療模式選擇,SCUF和CVVH：清除過多液體為主 CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì) CHFD（連續(xù)高通量透析）：ARF伴高分解代謝 CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥 CPFA（血漿濾過吸附）：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì),全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）,SIRS是機體的炎癥細胞被某種損害因子過度激活后產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致機體對炎癥反應(yīng)失控。 損害因子 SIRSMODS 病因有感染（50%），胰腺炎，創(chuàng)傷，休克。 近年來研究SIRS的發(fā)病機制，早期發(fā)現(xiàn)和有效干預(yù)SIRS，通過調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷其發(fā)展，可能是防

21、治MODS的關(guān)鍵。 CRRT可以通過體外循環(huán)清除炎癥介質(zhì)（TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF），改善敗血癥和SIRS的預(yù)后。,SIRS的診斷(具備兩項以上者),1. 體溫高于 38C 或低于 36C 2. 心率 90 次/分 3. 呼吸 20 次/分 或 PaCO2 12 109/L或 10%,多器官功能障礙綜合征,1991年 ACCP/SCCM提出SIRS概念，以MODS 取代 MOF 1992 Martin等 MODS 死亡率 71% 1994 Sausia等 MODS 死亡率 60%,成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）,ARDS是由于創(chuàng)傷，休克，膿毒血癥等引起呼吸困難，頑固性低氧血

22、癥為特點的急性呼吸衰竭 25%SIRS患者發(fā)生ARDS。損傷 SIRSARDSMODS ARDS病死率50%以上，并發(fā)膿毒血癥者70% ARDS治療強調(diào)盡早用呼吸機，ICU病房監(jiān)護，積極尋求有效藥物及新療法 現(xiàn)已證實CRRT可以明顯改善ARDS患者預(yù)后。 CRRT 作用清除炎癥介質(zhì)清除肺間質(zhì)水腫低溫,高通量血液透析,高通量透析器,高通量透析器主要是通過增加透析膜孔徑，通過超濾增加溶質(zhì)清除，其中超濾系數(shù)是決定因素，高通量透析器要求Kuf20ml/h.mmHg。,高通量血液透析（HFHD）,用高通量血液濾器在容量控制的血液透機上進行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)，在透析中可清除更多的、分子量更大的溶質(zhì)，若同時提高血液和透析液流速，透析效果會進一步提高。,實施高通量透析的設(shè)備要求,高通量血液透析器: 透析器膜面積 1.5-1.8m2 KUF20ml/h.mmHg 2-MG清