1、危急值的處理,李惠利東部醫(yī)院急診科 周夷霞,一、“危急值”的定義,“危急值”是指當這種檢查（驗）結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)。臨床醫(yī)生需要及時得到檢查（驗）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療。這樣就可能挽救患者生命。否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。,二、“危急值”項目及報告范圍,（一）電解質(zhì)指標危急值及處理,低鉀處理,1.防治原發(fā)疾病 2.補鉀：3:6:9 血鉀3.0 3.5mmol/l，補鉀3g； 血鉀2.5 3.0mmol/l，補鉀6g； 血鉀 2.5mmol/l,補鉀9g。 3.原則：能口服，則口服。 血鉀2.6mmol/l，口服10% KCL10m

2、l Q1h*6次 或者20ml Q2h*3次 0.9%NS 500ml+10% KCL 15ml ivgtt *2次 如果心衰，液體需要控制，中心靜脈， 0.9%NS 20ml+10% KCL 20ml wbzs 2h 4. 頑固性低鉀： 補鎂 5、監(jiān)測，一邊補，一邊監(jiān)測。,高鉀處理,血鉀6-7mmol/l 以促進K+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移為主，使鉀迅速轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)。 5%碳酸氫鈉50-100ml緩慢靜注（125ml）； 0.9%NS250ml+10%氯化鈣10-20ml緩慢靜注； 10%GS250ml+胰島素4-8U靜滴; 呋塞米20-40mg靜注 血鉀7mmol/l，為嚴重高鉀血癥，采用綜合搶救措施。

3、 0.9%NS250ml+10%氯化鈣10-20ml緩慢靜注；拮抗鉀對心肌細胞膜的毒性效應(yīng)，降低發(fā)生VF的危險性 5%碳酸氫鈉50-100ml緩慢靜注（125ml） 10%GS250ml+胰島素4-8U靜滴; 呋塞米20-40mg靜注 血液透析 因高鉀心跳驟停時，可緊急CPB搶救并用人工腎排鉀 加強監(jiān)測，血鉀、ECG、和血氣，糾正酸堿失衡。 告病情危重,低鈣,1.補鈣劑：5%氯化鈣溶液1-2g靜脈緩注，或10%葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜注。 2.糾正鉀、鎂和pH的異常，否則會影響低血鈣的療效。,高鈣處理,(一)去除病因：如手術(shù)、化療、放療，控制原發(fā)疾病，立即停止使用導(dǎo)致高鈣的藥物。減少飲食

4、中鈣和維生素D的攝入。 (二)擴容、促進尿鈣排泄 1、生理鹽水： 輕者：增加口服液體量和含氯化鈉的飲食。 重癥：大量補充生理鹽水，0.9%NaCI 200ml/h靜脈點滴。2448小時持續(xù)靜滴30004000ml生理鹽水。謹防液體過量和心力衰竭的發(fā)生， 2、利尿：速尿20100mg，它可作用于腎小管抑制鈉和鈣的再吸收。禁用噻嗪類利尿劑（減少尿鈣排泄）。應(yīng)監(jiān)測血鉀和血鎂，注意低血鉀和低血鎂發(fā)生，必要時補充鉀和鎂。 (三)減少骨吸收和增加骨形成 1、雙膦酸鹽：懷疑由破骨細胞骨吸收導(dǎo)致的嚴重高鈣血癥治療的首選。 2、降鈣素：安全，有中等度的立刻降鈣作用。鮭魚降鈣素 1支 肌注或皮下注射。每812h一

5、次。 3、光輝霉素 ：為25g/kg一次靜脈注入，幾小時之內(nèi)即有抑制骨吸收，降低血鈣的作用，可持續(xù)有效25天，72h后再重復(fù)應(yīng)用。其毒性作用有血小板減少，肝腎損害。 （四）糖皮質(zhì)激素：抑制腸鈣吸收、增加尿鈣排泄：對維生素D中毒、多發(fā)性骨髓瘤、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、白血病和乳腺癌等惡性腫瘤均有效，氫化可的松200mg 300mg 每日靜滴。 （五）危急狀態(tài)下，也可作腹膜透析、血透析等血液凈化治療以降低血鈣水平。,低鈉血癥,（一）失鈉性低鈉血癥：常見于胃腸道和腎臟丟失鈉。這種情況水和鈉都丟失，但鈉丟失多于水丟失，因此，不會導(dǎo)致腦細胞內(nèi)外滲透壓不平衡，故無神經(jīng)受損和顱高壓癥狀。治療主要是補鈉。 1、補鈉公

6、式：需補鈉量=142mmol/L-血鈉實測值(mmol/L)體重(kg)0.6(女性為0.5)/17。 比如，現(xiàn)在患者男性，60kg，鈉離子115mmol/l，需補鈉量=【（142-115）*60*0.6】/17 57g，第一天19 29g?；蛘叩谝惶欤盒柩a鈉量=【（125-115）*60*0.6】/17 17g 2、注意：不可輸給葡萄糖水，否則會加重低鈉血癥。 在第1個24h內(nèi)，先補給計算出來缺鈉量的1/31/2較為安全 有缺鉀，須同時補給 如果患者已發(fā)生循環(huán)衰竭，提示缺鈉嚴重。此時除補給鹽水外，應(yīng)及時補給膠體溶液 以擴容，如輸給血漿等 （二）稀釋性低鈉血癥：是腎臟排泄功能障礙和心、肝、腎功

7、能受損而導(dǎo)致水鈉在體內(nèi)潴留。治療措施主要是限制水的攝入和利尿以排除自由水。 限水攝入 可適當使用襻利尿藥以增加水的排泄，因為襻利尿藥可抑制ADH對集合管的作用， 使水重吸收減少。 這類病人除了限水外，同時也要限鈉，一般每天氯化鈉攝入量不超過3g。,高鈉血癥,（一）單純失水型 1、所補液體經(jīng)口服或者靜脈滴注：等滲葡萄糖、等滲葡萄糖+生理鹽水配比、白開水。 根據(jù)測得的血鈉濃度來計算 補水量（ml）=【血鈉測得值-血鈉正常值】*體重*4（女性為3） 例 如：體重60kg，男性，血鈉162mmol/l。 補水量=（162-142）*60*4=4800ml 當日先補充一半，另外一半在次日補給，此外，還應(yīng)

8、補給當?shù)匦枰俊?（二）低滲性丟失（高滲性脫水）型 此型多伴有循壞衰竭，故開始時應(yīng)使用等滲鹽水。嚴重循壞衰竭，可用血漿，白蛋白，血管擴張劑。 血壓平穩(wěn)改善后，再給予低滲鹽水（1:1的5%葡萄糖和0.9%NS） （三）鈉中毒型 1、利尿劑，因為利尿劑排水作用強于排鈉，故應(yīng)補水。 缺水量=0.6*體重*（血鈉實測值/140-1） 例如：體重60kg，男性，血鈉162mmol/l。 缺水量=0.6*60*（162/142-1）=5600ml 2、透析。,二、“危急值”項目及報告范圍,（二）糖代謝指標危急值及處理,低血糖危急值處理,（一）意識清楚者 口服或者鼻飼15-20g糖類食品 （二）意識不清者

9、1、葡萄糖應(yīng)用：對急重癥的低血糖伴昏迷者，必須快速靜脈注射50%葡萄糖液50100ml，10%葡萄糖液500ml 靜脈滴注，15min后測血糖，必要時，高糖再次靜推，直至患者神志清醒后。繼之使血糖維持在8.311.1mmol/L(150200mg/dl)，觀察1248h，以利腦細胞的恢復(fù)和防止再度昏迷。 2、胰高糖素應(yīng)用：可在發(fā)病后和50%葡萄糖液同時應(yīng)用，一般劑量0.51.0mg，可皮下或肌內(nèi)注射，多在1030min神志恢復(fù)，必要時重復(fù)應(yīng)用。 3、腎上腺素應(yīng)用：當嚴重低血糖伴休克者，又不具備上述條件時，可中小劑量應(yīng)用，但高血壓患者和老年人慎用。 4、甘露醇應(yīng)用：經(jīng)過上述處理后血糖已恢復(fù)，但仍

10、昏迷時間超過30min者，為低血糖昏迷可能伴有腦水腫，可考慮靜脈滴注20%甘露醇40g，20min內(nèi)輸完。 5、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用：經(jīng)高糖治療后，血糖雖已維持8.311.1mmol/L，但已達1530min神志仍未清醒者，為使大腦不受損害，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素100200mg(或地塞米松10mg) 。,高血糖危急值處理,觀察神志，監(jiān)測血氣+電解質(zhì)，尿常規(guī)，判斷有無酮癥酸中毒，高滲性昏迷。 （一）血糖高：胰島素治療 小劑量0.1u/kg.h，或者先以0.15U/kg IH 血糖下降速度，每小時3.0-6.1mmol/l。2小時后血糖不下降，劑量加倍。 （二）高滲性昏迷，酮癥酸中毒 1、補充液體：

11、首要措施 量：按 原體重10%，先快后慢 頭2h：1000-2000ml； 第2-6h：1000-2000ml； 24小時內(nèi)：3000-5000ml，甚至8000ml 質(zhì)： 先生理鹽水； 當血糖13.9mmol/l，改5%GS加胰島素 休克時補充膠體，鼓勵飲水 2、胰島素治療 小劑量0.1u/kg.h，或者先以0.15U/kg IH 血糖下降速度，每小時3.0-6.1mmol/l。2小時后血糖不下降，劑量加倍。 3、糾正電解質(zhì)紊亂 補鉀 4、補堿：根據(jù)血氣分析 嚴重酸中毒：PH7.1 5、防治并發(fā)癥：感染性，休克，腎功能不全 6、腦水腫,（三）其他實驗指標危急值及處理,（三）其他實驗指標危急值及處理,（三）其他實驗指標危急值及處理,（三）其他實驗指標危急值及處理,華法林