1、第七章 男性性功能障礙,第一節(jié) 勃起功能障礙（Erectile Dyfunction ED 陽(yáng)萎） 一、概念：陰莖不能勃起或勃起而不堅(jiān)硬或堅(jiān)硬而不持久，不射精而萎軟，以至不能正常性交者。 二、臨床分類 （一）陰莖前型：解剖正常 （二）陰莖型：解剖結(jié)構(gòu)異常 （三）陰莖異常勃起：沒有性刺激及性興奮，出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間痛性陰莖海綿體勃起，尿道海綿體及龜頭無勃起現(xiàn)象。,（一）陰莖前型,1，心理性陽(yáng)萎：精神心理因素 2，器質(zhì)性陽(yáng)萎：全身代謝或局部病變 1）血管 2）神經(jīng) 3）內(nèi)分泌 4）藥物 3，過去是否有過性交能力分：原發(fā)性、繼發(fā)性和境遇性 4，程度分：完全性、不完全性,（二）陰莖型,1，痛性陰莖勃起： 1）

2、、先天性 ：尿道下裂型、非尿道下裂型 2）、后天性：陰莖海綿體硬結(jié)，陰莖斷裂 2，陰莖海綿體纖維化 1）陰莖異常勃起 2）陰莖假體術(shù)后感染 3）特發(fā)性 3，陰莖白膜病變 1）陰莖假體術(shù)后動(dòng)脈瘤 2）原因不明,（二）陰莖型續(xù),4，陰莖組織損傷 1）缺血、感染、外傷 2）陰莖部分或完全切除 5，其它： 1）先天性：兩性畸形、小陰莖 2）后天性：包莖、淋巴水腫、龜頭包皮炎 （三）陰莖異常勃起,三、病因?qū)W,勃起障礙發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。50歲以下7%，60歲以上18.6%-75%。 心源性 ： 陽(yáng)痿病因： 器質(zhì)性 ：神經(jīng)、血管、內(nèi)分泌 混合性,病因?qū)W續(xù),（一）影響勃起的心理因素 1、缺乏性知識(shí)教育

3、2、錯(cuò)誤的性教育 3、精神創(chuàng)傷 4、夫妻關(guān)系不協(xié)調(diào) 5、社會(huì)人際關(guān)系不協(xié)調(diào) 6、性生活場(chǎng)合不和適 7、醫(yī)源性因素,病因?qū)W續(xù),（二）影響勃起的器質(zhì)性因素 1，全身疾?。?1）心血管疾?。汗跔顒?dòng)脈供血不全、高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、心肌梗塞等。 2）呼吸系統(tǒng)疾?。悍螝饽[、肺功能不全 3）內(nèi)分泌疾患：糖尿病、垂體病變 、性腺功能低下、腎上腺病變、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下。 4）泌尿生殖系疾?。貉装Y、陰莖海綿體硬結(jié)、尿道下裂、尿道上裂。 5）神經(jīng)系統(tǒng)病變：顳葉病變、肌萎縮性脊髓硬化、脊髓瘤、脊椎裂、周圍神經(jīng)病變。,1，全身疾病續(xù),6）精神?。壕穹至寻Y、抑郁癥、躁狂癥 7）血液?。喊籽?、惡性貧血、何杰金

4、病 8）其它：慢性腎功能衰竭、肝硬變、肝功能衰竭、肥胖。 2、創(chuàng)傷與手術(shù)：腦及脊髓外傷、骨盆骨折、尿道損傷、前列腺切除、膀胱全切除、直腸切除術(shù)等。,3、藥物因素：,1）作用與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物：催眠鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥、苯丙胺、利眠寧等。 2）抗高血壓藥物：胍乙啶、利血平、安體舒通、噻嗪類利尿藥。 3）抗雄激素類藥：雌激素類等。 4）抗組織胺類：甲腈米胍等。 4，吸煙、酗酒、吸毒等。,四、勃起功能障礙診斷學(xué),（一）詢問病史 （二）體格檢查 全面系統(tǒng)、重點(diǎn)第二性征發(fā)育、生殖系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 1、第二性征發(fā)育 2、生殖系統(tǒng)檢查 3、外周血管檢查 4、神經(jīng)系統(tǒng)檢查,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血糖、尿糖

5、2、血脂 3、生殖激素檢測(cè)： 性激素五項(xiàng)：睪酮（T）、促黃體激素（LH）、促卵泡激素（FSH）、催乳素（PRL）,內(nèi)分泌與性功能,DA PIF 催乳素抑制因子 DA PIF GnRH 反饋 LH FSH 反饋 精子進(jìn)入附睪,下丘腦,垂體,性腺,T,抑制素,3、生殖激素檢測(cè),（1）T 睪丸、垂體、下丘腦病變或甲狀腺機(jī)能異常。 （2）LH及FSH T 下丘腦或垂體病變。 LH及FSH 、 T 病變?cè)诓G丸。 （3）催乳素（PRL）：PRL 一倍以上，10倍多為垂體腫瘤，PRL 伴T （4）GnRH激發(fā)試驗(yàn)：垂體及下丘腦病變鑒別 （5）HCG（人絨毛膜促性腺激素）刺激試驗(yàn)： 4、甲狀腺素檢測(cè)：T3、T

6、4,（四）特殊檢查,1、精神心理學(xué)測(cè)試：各種社會(huì)心理學(xué)調(diào)查表。 2、夜間陰莖脹大試驗(yàn)（Noctumal penile Tumescence,NPT)：鑒別心理與器質(zhì)性重要手段。 （1）實(shí)驗(yàn)室測(cè)試：陰莖根、冠狀溝測(cè)脹大圖形。達(dá)到正常硬度80%為正常（勃起周徑）,2、夜間陰莖脹大試驗(yàn),（2）郵票試驗(yàn)： （3）斷裂式測(cè)試帶：藍(lán)、紅透明3種帶 全斷裂：有夜間勃起；全未斷裂：無夜間勃起；斷裂藍(lán)紅2檔表明勃起不充分。 （4）硬度測(cè)試儀：NPTR 3、視聽覺性刺激反應(yīng)測(cè)定（Audiovisual Sexual stimulation,ASS),4、陰莖血流檢測(cè),主要病理生理改變是動(dòng)脈供血障礙及靜脈關(guān)閉失調(diào)。

7、 （1）血管活性藥物誘發(fā)勃起試驗(yàn)： 罌粟堿30-60mg、酚妥拉明1-2mg、前列腺素E120-25ug。壓2-3min，刺激4-5min 勃起角90正常勃起；主要心理性或神經(jīng)性。若60有血管病變；若出現(xiàn)硬性勃起遲緩，A病變；勃起快，但迅速消退，有靜脈關(guān)閉障礙。,（2） BPI檢測(cè),（2）陰莖動(dòng)脈與肱動(dòng)脈血壓梯度及陰莖肱動(dòng)脈血壓指數(shù)（Benile brachial index,PBI)多譜勒超聲檢查 PBI0.75：陰莖動(dòng)脈血流正常 PBI0.6陰莖供血障礙;在0.6-0.75之間僅可疑血管病變。若陰莖動(dòng)脈收縮壓小于肱動(dòng)脈平均壓4KPa以上提示陰莖供血障礙.,4,陰莖血流檢測(cè),(3)陰莖動(dòng)脈血

8、流脈沖量記錄 (4)陰莖血流指數(shù) (5)充血反應(yīng)試驗(yàn)或缺血后反應(yīng)性充血試驗(yàn) (6)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或盆腔竊血試驗(yàn) (7)彩色復(fù)式多普勒超聲 (8)海綿體灌流測(cè)試 (9)陰莖海綿體造影 (10)選擇性陰莖動(dòng)脈造影,5,勃起神經(jīng)檢測(cè),(1)球海綿體反射潛伏時(shí)間(Bulbocavernosus reflex latency time ,BCR lateney): 檢測(cè)陰莖背感覺傳入神經(jīng)至骶髓,再通過運(yùn)動(dòng)傳出神經(jīng)至球海綿體肌或肛門括約肌的傳導(dǎo)速度. 在陰莖處置刺激電極,與會(huì)陰部肛門外括約肌右上象限插入同軸針刺為接收電極電極,以每秒1次,持續(xù)0.2ms方波刺激,(1)球海綿體反射潛伏時(shí)間續(xù),個(gè)體感覺閾在7-15

9、mv之間,刺激起碼2倍于感覺閾,可達(dá)60mv.重復(fù)測(cè)試,記錄10個(gè)反射波,取其平均值.正常均值為35.5ms(27-42ms) 單純陰莖背神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定平均為23.5ms 骶髓病變使感覺閾升高且其球海綿體肌反射潛伏時(shí)間延長(zhǎng)或完全消失.,(1)球海綿體反射潛伏時(shí)間續(xù),骶髓以上損傷對(duì)對(duì)骶髓抑制作用減少,可能會(huì)出現(xiàn)潛伏時(shí)間縮短(小于30ms)或與正常無區(qū)別. (2)陰部誘發(fā)電位(pudendal evoked potential PEP):又稱陰莖背神經(jīng)-軀體感覺誘發(fā)電位(Dorsal nerve-somato sensory evoked potential,DN-SSEP),客觀檢測(cè)周圍神經(jīng)刺

10、激傳至脊髓,再到大腦皮層后對(duì)刺激產(chǎn)生反應(yīng)速度.,(2)陰部誘發(fā)電位,從刺激發(fā)出至大腦平均潛伏時(shí)間為40.9ms, 從陰莖至骶髓傳導(dǎo)為第一反應(yīng)時(shí)間平均為12.4ms/s. 第二反應(yīng)是從骶髓至大腦中樞傳導(dǎo)時(shí)間即中樞傳導(dǎo)時(shí)間為28.5ms,PEP正常范圍在36-47ms.單純骶以上中樞病變較少見. (3)旁胱內(nèi)壓測(cè)定 (4)陰莖海綿體活體組織檢測(cè),五,診斷步驟與標(biāo)準(zhǔn),T FSH LH 染色體 原發(fā)性性腺 機(jī)能 低下 異常 病史體檢,實(shí)驗(yàn)室檢查 內(nèi)分泌 T FSH LH LHRH 繼發(fā)性性腺 性激素 異常 T PRL 垂體CT 腦垂體病變,五,診斷步驟與標(biāo)準(zhǔn),BCR,UAR,SSEP 正常:心理 陽(yáng)性

11、SPAE膀胱內(nèi)壓 異常 :神經(jīng) 病史體檢 性激素 罌粟堿 正常海綿體 正:罌 實(shí)驗(yàn)室檢查 正常 NPT 灌流 異:靜 內(nèi)分泌檢測(cè) 脈 海綿體 漏 PBI 造影 陰性多普勒超聲 異常 陰部A 正:海綿 造影 體造 影 異:A脈 性陽(yáng) 萎,1,心理性,1)病史特點(diǎn): (1)為間歇性或較大波動(dòng)性 (2)有精神心理創(chuàng)傷史 (3)夜間或清晨能充分勃起 (4)無糖尿病，神經(jīng),血管疾病等. (5)無服用影響勃起藥物史 2)一般檢查及生殖器檢查,2)一般檢查及生殖器檢查正常,3)內(nèi)分泌檢查均在正常范圍. 4)夜間陰莖勃起檢測(cè)正常 5)罌粟堿等血管活性藥物試驗(yàn)正常. 6)神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括神經(jīng)肌電圖等檢測(cè)均正常.

12、 7)心理或行為方法治療顯.,2,神經(jīng)性,1)病史特點(diǎn) (1)持續(xù)性不能勃起或勃起不堅(jiān) (2)患有影響勃起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 (3)血管活性藥物試驗(yàn)正?；蛎舾?(4)神經(jīng)機(jī)電圖等反應(yīng)異常 (5)尿流動(dòng)力學(xué)膀胱內(nèi)壓檢測(cè)正常,3,內(nèi)分泌性,1)病史特點(diǎn) (1)多為先天性疾患 (2)第二性正及生殖系統(tǒng)檢查異常 (3)內(nèi)分泌檢查異常 (4)內(nèi)分泌治療顯效 4,靜脈性 1)病史特點(diǎn),4,靜脈性,(1)勃起時(shí)間短暫,勃起不堅(jiān)或持續(xù)不能勃起. (2)夜間陰莖勃起試驗(yàn)異常 (3)血管活性藥物試驗(yàn)異常 (4)陰莖背A,多普勒彩色超聲顯像或陰莖肱動(dòng)脈血壓指數(shù)正常. （5）陰莖海棉體灌流試驗(yàn)異常 （6）陰莖海棉體造影有

13、靜脈漏,5、動(dòng)脈性,1）多為持續(xù)性勃起障礙 （2）老年病人有心血管疾病及糖尿病史 （3）有外傷、手術(shù)或吸煙史 （4）夜間陰莖勃起試驗(yàn)異常 （5）血管 活性藥物試驗(yàn)異常 （6）陰莖A多譜勒超聲顯像或肱A血壓指數(shù)異常。 （7）陰部?jī)?nèi)A造影異常,五、治療,（一）性心理治療 尋找致病的精神心理或社會(huì)家庭因素進(jìn)行教育指導(dǎo)。 性感集中訓(xùn)練-性治療 第一階段：為非生殖器官性感集中訓(xùn)練，觸摸面部、手和身體其它部位，提高身體感受力，消除病人緊張心理，體驗(yàn)其舒適感。,性感集中訓(xùn)練-性治療,第二階段：生殖器官性感集中訓(xùn)練，觸摸生殖器官等性的敏感區(qū)，進(jìn)一步消除恐懼感，喚起性反應(yīng)，建立勃起信心，但不急于性交。 第三階段

14、：陰道容納與活動(dòng)，生殖器插入陰道，女方最好能主動(dòng)配合，可采取女上位性交方式。開始可靜止后逐漸加大幅度，最后達(dá)到完成性交全過程。選擇65-80%；非選擇30-55%。,（二）真空縮窄裝置,（二）真空縮窄裝置（Vacuum constrictiondevice,VCD):其維持時(shí)間不超過30分鐘。 （三）陰莖海綿體自我注射療法(Cavernous autoijection therapy CAT）酚妥拉明0.5-1mg ,罌粟堿30-60mgPGE15-40ug,一般10-20ug。 硝普鈉，NO,四,藥物治療,1,激素類藥物: 1)高泌乳素血癥: 溴隱亭1.25mg日2次口服，每3-7天增加1.

15、25mg一般每日可達(dá)7.5mg 2）高促性腺激素性腺功能低下： FSH和LH T 庚酸睪酮300mg im每3-4周1次。 十一酸睪酮脂口服；另一種長(zhǎng)效油劑睪酮脂； 十一烷酸睪酮長(zhǎng)效可達(dá)4周。每3-6周250mg,im,1,激素類藥物,3)低促性腺激素性腺功能低下： 下丘腦、垂體。采用HCG和LHRH治療 2、非激素類： 1）腎上腺素能拮抗劑：酚妥拉明和育亨賓 2）平滑肌松弛劑：硝酸甘油膏外涂 3）多巴胺受體激動(dòng)劑：阿樸嗎啡；硫丙麥角林和抑制多巴胺重吸收的氯苯甲異喹、丁氨苯丙酮。,3、中藥,（五）陰莖靜脈手術(shù)： （六）陰莖血管重建術(shù)： （七）陰莖假體 第二節(jié)射精功能障礙 一、早瀉 （一）概念：

16、目前多認(rèn)為在陰莖進(jìn)入陰道之前，正在進(jìn)入或剛進(jìn)入即發(fā)生射精，稱為早瀉。2-6min;正常5-10min,（二）病因,1、心理因素 2、前列腺炎、精囊炎、泌尿生殖系統(tǒng)炎癥。 （三）治療 1、心理治療：重建射精條件反射，消除焦慮心理，建立信心是先決條件。 2、行為療法 1）停-動(dòng)-停技術(shù)；2）女方用手刺激接近高潮時(shí)停止，反復(fù)多次。或達(dá)到高潮前向下牽拉陰囊和睪丸或用拇指和食指壓擠龜頭。,3、藥物治療,1）0.1%地卡因或2%利多卡因等表面麻醉。 2）鎮(zhèn)靜劑魯米那等提高射精中樞閾值。 3）-阻滯劑酚芐明等有可能延長(zhǎng)射精時(shí)間。 二、不射精癥 （一）概念：性交時(shí)陰莖能硬性勃起插入陰道內(nèi)，但不能達(dá)到性高潮和射

17、精，稱為不射精癥。,（二）病因,1、功能性 1）性無知 2）錯(cuò)誤性教育、抑制性教育 3）緊張、勞累及社會(huì)心理創(chuàng)傷等 4）包皮過長(zhǎng) 5）包莖 2、器質(zhì)性因素 1）神經(jīng)系統(tǒng)病變,2、器質(zhì)性因素,2）藥物：降壓藥-阻滯劑 3）內(nèi)分泌功能低下及陰莖本身病變 4）射精管梗阻 （三）治療 1、性知識(shí)教育與心理治療 2、電震動(dòng)和電刺激療法：刺激龜頭系帶處 功能性1/2首次治愈，其余10次可恢復(fù)正常。70-100HZ頸椎、胸椎損傷，90.9%，67.5%。胸腰椎損傷22.2%。,3、藥物治療,1）麻黃素， 、，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，肌張力增加。 2）左旋多巴 3）其它治療： 內(nèi)分泌失調(diào)或藥物所致：補(bǔ)充激素，停用抑

18、制射精功能的藥物。 射經(jīng)管梗阻：內(nèi)鏡切開射經(jīng)管口。,三、逆行射精,（一）概念：指在射精時(shí)精液排入前列腺尿道，但膀胱頸不能關(guān)閉，精液全部或大部分自后尿道逆流入膀胱，不從尿道口射出，而病人有射精感及性高潮。 （二）病因 1、動(dòng)力學(xué)因素 由于神經(jīng)病變，先天或后天性病變?cè)斐砂螂最i收縮功能失調(diào)。,1、動(dòng)力學(xué)因素,1）先天性寬膀胱頸 2）因膀胱頸梗阻等行內(nèi)窺鏡或開放性手術(shù)切開或Y-V成型術(shù)。 3）青春期后行膀胱頸或前列腺切除術(shù)。 4）糖尿病人：50% 5）藥物：利血平，胍乙啶 2、梗阻性因素 尿道外傷、膜尿道狹窄及各類炎性尿道狹窄長(zhǎng)期排尿困難使膀胱頸張力下降，近端尿道擴(kuò)張。,（三）診斷,1、性交或手淫，射精感或性高潮后，檢查尿液有無精子和果糖。 2、病史：神經(jīng)病史，手術(shù)外傷史及藥物服用史等。 3、排尿期膀胱尿道造影證實(shí)膀