1、第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂,(Disorders of water and electrolyte metabolism),掌握:常見水電解質(zhì)代謝紊亂（低滲性脫水、等滲性脫水、高滲性脫水、水中毒、水腫、低鉀血癥、高鉀血癥）概念、發(fā)病機(jī)制和對機(jī)體的影響。 熟悉:常見水、電解質(zhì)（水、鈉、鉀）的正常代謝及其調(diào)節(jié);水、電解質(zhì)代謝紊亂（低滲性脫水、等滲性脫水、高滲性脫水、水中毒、水腫、低鉀血癥、高鉀血癥）的病因。 了解:各類水、電解質(zhì)代謝紊亂防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。,教學(xué)目的與要求,健康成人體內(nèi)含多少水? 細(xì)胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)? 機(jī)體是如何維持水與電解質(zhì)平衡的? 有哪些脫水的類型? 脫水病人是不是都有少

2、尿的表現(xiàn)? 你聽說過水中毒嗎?,Questions,水、電解質(zhì)代謝障礙,正常水、鈉代謝 水鈉代謝障礙 鉀代謝障礙,體液,水+溶質(zhì)。約占體重60%。,ICF 40%,組織間液 15%,透細(xì)胞液 2%,慢交換液 2%,血液 5%,ECF,體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異。,（一）體液容量及其分布,體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異。,（一）體液容量及其分布,組織間隙15,5%,蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換,水自由通過,蛋白質(zhì)、Na 、K、Ca 2+等不能自由通過,水在不同年齡人中所占比例不同,水在不同組織中所占比例不同,胖瘦、性別,小兒體液的特點(diǎn),按單位體重計算,年齡愈

3、小,體液越多 總量中，細(xì)胞外液，特別是組織間液占比率大 代謝旺盛，水的交換率高 調(diào)節(jié)能力差，易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂,（二）體液中的電解質(zhì),Na+,K+ Ca+ Mg+,Cl- HCO3-,SO42- HPO42- 有機(jī)酸,K+,Mg+ Na+ Ca+,HPO42- 蛋白,SO42- HCO3- Cl-,以mEq/L計算，ECF和ICF的 陽離子總數(shù)=陰離子總數(shù)。,細(xì)胞膜兩側(cè)的滲透壓相等。,（三）體液的滲透壓,體液的滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目。體液內(nèi)其滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì),細(xì)胞外液的滲透壓主要來源于：Na+、Cl、HCO3 細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓主要來源于：K、HPO42、蛋白,血漿滲透壓在

4、280310mmol/L，為等滲 280mmol/L，為低滲 310mmol/L，為高滲,（四）水和電解質(zhì)平衡,水的生理功能： 促進(jìn)物質(zhì)代謝 調(diào)節(jié)體溫 潤滑作用 結(jié)合水形式存在,概述(1),水平衡：,概述(1),食物 700(-900),飲水 1000(-1300),代謝水 300,合計 2000(-2500),皮膚 500,肺 350,糞 150,腎 1000(-1500),2000(2500),各體液間的水交換,電解質(zhì)生理功能：,維持滲透壓平衡和酸堿平衡 維持神經(jīng)、肌肉、心肌的靜息電位，參與動作電位形成。 參與新陳代謝和生理功能。,鈉平衡：,多攝多排,少攝少排,不攝不排,概述(1),（五）

5、體液平衡的調(diào)節(jié),ADH,醛固酮,心房肽,概述(2),垂體,血漿滲透壓 血容量,遠(yuǎn)曲小管,重吸收水 水平衡,腎上腺 皮質(zhì),血容量 血鈉/血鉀,遠(yuǎn)曲小管,重吸鈉,排鉀 電解質(zhì)平衡,心房肌,血容量,集合管,鈉重吸 抗醛固酮 抗AT,渴感的調(diào)節(jié)作用(thirst),ADH作用機(jī)制,A D H,A D H,A C,H2O,1.強(qiáng)大的利鈉利尿作用 2.阻斷腎素-醛固酮系統(tǒng)的作用 3.減輕失水或失血后ADH水平增高的程度,又叫心房肽(atriopeptin)，是一組由心房 肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，約由2133個氨基酸 組成。有利鈉利尿的作用。,心房利鈉肽,概述 水鈉代謝障礙 鉀代謝障礙,體液分布與代謝紊亂的關(guān)系示

6、意圖,水代謝紊亂,電解質(zhì)紊亂,酸堿平衡紊亂,水鈉紊亂的類型,高滲性脫水,低滲性脫水,等滲性脫水,鈉中毒,水腫,水中毒,二、水鈉紊亂的類型,概述(3),脫水,正常,等滲性脫水 (ECF性等鈉血癥),低滲性脫水 (ECF性低鈉血癥),高滲性脫水 (ECF性高鈉血癥),水過多,水中毒 (ECF性低鈉血癥),正常,水腫 (ECF性等鈉血癥),ECF量水的紊亂血漿滲透壓水鈉紊亂類型,概述(3),高鈉血癥,低鈉血癥,鈉正常,* * 水不足 失水為主,正常 中樞對Na+閾值, 鈉過多 鈉潴留,* * 鈉不足 失鈉為主 正常 ADH異常 * 水過多 攝水排水,* * 鈉水均不足 失水失鈉 * * 鈉水均多 鈉

7、貯水貯,Hyponatremia,特征: 失鈉 ? 失水 血鈉濃度? 血漿滲透壓 ?, 130mmol/L 280mmol/L,hypotonic dehydration(低滲性脫水）,一、低容量性低鈉血癥(hypovolemic hyponatremia),1、原因和機(jī)制,注意：一般失液不會直接引起低滲性脫水?,腎外失鈉 腎性失鈉,消化道 皮膚 體腔,2、對機(jī)體的影響,低滲性脫水主要是細(xì)胞外液減少,以組織間液減少最明顯。,血容量,shock,面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少無尿、神志淡漠昏迷,組織間液,皮膚彈性減弱松手后皺褶平復(fù)緩慢,早期病人尿量不減少，嚴(yán)重脫水時可引起少尿。

8、,早期滲透壓,嚴(yán)重脫水,腎外因素引起的低滲性脫水，尿鈉少；腎性低滲性脫水，尿鈉多。,腎外低滲性脫水,血容量,（）,小結(jié),代償,失代償,脫水主部位,主要威脅,病例一,男性,29歲.一天前因煤氣暴炸,燒傷頭面部，前胸及上肢。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予補(bǔ)充大量5%Glucose液。次日轉(zhuǎn)入某院燒傷科。 入院檢查：T 38度，P100/min ，R24/min,Bp11.97/9.37Kpa（90/70mmHg），頭、面、前胸及雙上肢多處燒焦,-度燒傷面積達(dá)40%,神志清醒,呻吟不止,心肺(-)。腹部軟，肝脾未捫及。雙下肢無異常。入院化驗檢查：血清鈉濃度110mmol/L，血漿滲透壓250mmol/L。,(3)治療

9、,二、高容量性低鈉血癥 (hypervolemic hyponatremia) 水中毒(water intoxication),特征: 血鈉130mmol/L, 血漿滲透壓280mmol/L, 體鈉量正?；蛏撸珽CF與ICF量；,1、原因和機(jī)制,進(jìn)水過多 + 腎排水減少,美國加利福尼亞州一位28歲婦女詹妮弗斯特蘭格在參加一項飲水憋尿比賽后死亡，很多人吃驚：喝水也會把人喝死？,2、對機(jī)體的影響,ECF 血液稀釋,CNS癥狀：腦水腫、顱內(nèi)高壓腦疝,實驗室檢查： 血液稀釋,3、防治的病理生理基礎(chǔ),限水的攝入 促使水排泄 利尿：速尿 轉(zhuǎn)移：高滲鹽水(35%減輕細(xì)胞水腫) 滲透性利尿：20%甘露醇,小

10、結(jié),細(xì)胞內(nèi)外液量均，滲透壓均 水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi) 對機(jī)體危害最大的是腦水腫,低滲性脫水與水中毒主要鑒別點(diǎn),病理生理機(jī)制失鈉為主、水過多 癥狀、體征（體重、皮膚、血壓、脈搏、神經(jīng)） 實驗室檢查血鈉、血漿滲透壓、血漿蛋白、血細(xì)胞壓積、尿量、尿鈉,Hypernatremia(血清鈉 150mmol/L),伴ECF性高鈉血癥 特征: 失鈉 ? 失水 血鈉濃度? 血漿滲透壓 ?,150mmol/L 310mmol/L,hypertonic dehydration: 高滲性脫水,(1)原因,失水為主,入水,出水,經(jīng)消化道：,經(jīng)皮膚 、肺：,經(jīng)腎 ADH分泌? 對ADH反應(yīng)性? 滲透性利尿,：中樞性尿

11、崩癥 ：腎性尿崩癥 高滲液 高蛋白,（2）對機(jī)體的影響,細(xì)胞外液滲透壓,失水失鈉,渴覺中樞,渴感,飲水增多,（1）口渴感,（2）ADH釋放增多,細(xì)胞外液滲透壓,丘腦下部,（3）細(xì)胞內(nèi)液中的水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 高滲性脫水時，細(xì)胞內(nèi)外液都有所減少。 高滲性脫水時，細(xì)胞外液和血容量的減少不如低滲性脫水時明顯，發(fā)生休克者也少。,血漿,組織液,細(xì)胞內(nèi)液,神經(jīng)細(xì)胞,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,腦出血,局部腦出血,蛛網(wǎng)膜下出血,嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至死亡,嚴(yán)重脫水,對機(jī)體的影響小結(jié),代償,失代償,(2)對機(jī)體的影響,病例二,患者，男性，40歲，嘔吐；腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少 4天入院。 體格檢查，體溫38.2，血壓11

12、080mmHg，汗少、皮膚黏膜干燥。 實驗室檢查：血Na+155mmol/L,血漿滲透壓320mmol/L,尿比重1.020，其余化驗檢查基本正常。立即給予靜脈滴注5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素等。2天后除體溫、尿量恢復(fù)正常和口不渴外，反而出現(xiàn)眼窩凹陷、皮膚彈性明顯降低、頭暈、厭食、肌肉軟弱無力。腸鳴音減弱，腹璧反射消失。淺表靜脈萎陷，脈搏110次/分，血壓72/50mmHg,血Na+120mmol/L,血漿滲透壓255mmol/L血K+3.0mml/L,尿比重（尿相對密度）1010，尿鈉8mmol/L. 思考題：1.患者在治療前后發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂？為什么？ 2.解釋患者臨

13、床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。,(3)治療原則,ECF量回升 滲透壓回降,補(bǔ)水 適當(dāng)補(bǔ)鈉,血鈉正常的鈉水代謝紊亂,ECF者 特征: 鈉水等滲丟失； 血鈉及血漿滲透壓正常,isotonic dehydration （等滲性脫水）:,(1)原因,大量腸液丟失： 大量胸腹水，大面積燒傷等,ECF者,(2)影響,(3)轉(zhuǎn)歸,未及時處理,補(bǔ)水過多,等滲性脫水對機(jī)體的影響,ECF滲透壓正常，血Na+正常,醛固酮、ADH分泌 尿量,ECF減少 血容量組織液量 ICF變化不明顯,(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？,(2)容量的變化？脫水的主要部位？,(3)激素水平的變化？,患者，女性，38歲，因減肥連續(xù)服用瀉藥一周，現(xiàn)

14、感虛弱乏力，偶有直立性眩暈而入院。 體檢:體溫36.7，血壓從入院時的110 60mmHg很快降至8050mmHg，心率100次分，皮膚彈性差，黏膜干燥，尿量120ml24h。 實驗室檢查：血Na+140mm01L，血漿滲透壓 295mmol/L。尿比重1.038，尿鈉6mmol/L。 思考題： 患者發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂?解釋患者臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)。,病例三,脫水時的體液分布,高滲性脫水,等滲性脫水,低滲性脫水,脫水間的相互關(guān)系,三型脫水的比較,Question?,試比較下列改變 ECF的低鈉血癥與ECF的高鈉血癥 ECF的低鈉血癥與ECF正常的低鈉血癥 ECF的低鈉血癥與急性水中

15、毒 (主要應(yīng)從病因發(fā)病特點(diǎn)，細(xì)胞內(nèi)、外液量，滲透壓，尿鈉，對機(jī)體后果等方面進(jìn)行比較，先找出相同點(diǎn)，再區(qū)別之。),Question?,盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個半小時藍(lán)球之后，感到很口渴,是否應(yīng)該喝大量開水,為什么？,一患者血鈉濃度150mmolL，你應(yīng)該如何分析病情?,六、水 腫,Edema,水 腫,概念 水腫的發(fā)病機(jī)制 水腫的特點(diǎn)及對機(jī)體的影響 常見水腫的機(jī)制,概 念,edema:,液體過多,細(xì)胞水腫：細(xì)胞內(nèi)液過多。,水腫發(fā)病機(jī)制示意圖,體內(nèi)外交換,血管內(nèi)外交換,病因及基本機(jī)制,生成 回流,基本特征,毛細(xì)血管壓,組織靜水壓,血漿膠體滲透壓,組織液膠體滲透壓,25mmmHg,17mmHg,毛細(xì)

16、血管壓,組織靜水壓,血漿膠體滲透壓,組織液膠體滲透壓,25mmmHg,17mmHg,基本機(jī)制,1. 毛細(xì)血管內(nèi)壓,2. 血漿膠體滲透壓,3. 微血管壁通透性,4. 淋巴回流受阻,基本機(jī)制,1. 毛細(xì)血管內(nèi)壓,機(jī)制,原因,right heart failure,基本機(jī)制,1. 毛細(xì)血管內(nèi)壓,2. 血漿膠體滲透壓,3. 微血管壁通透性,4. 淋巴回流受阻,基本機(jī)制,2. 血漿膠體滲透壓,機(jī)制,原因,血漿 白蛋白 ,基本機(jī)制,1. 毛細(xì)血管內(nèi)壓,2. 血漿膠體滲透壓,3. 微血管壁通透性,4. 淋巴回流受阻,基本機(jī)制,3. 微血管壁通透性,機(jī)制,原因,血漿蛋白含量低 組織液蛋白含量高,基本機(jī)制,1.

17、 毛細(xì)血管內(nèi)壓,2. 血漿膠體滲透壓,3. 微血管壁通透性,4. 淋巴回流受阻,基本機(jī)制,4. 淋巴回流受阻,機(jī)制,原因,水腫液蛋白含量高,淋巴水腫,水腫發(fā)病機(jī)制示意圖,血管內(nèi)外交換,病因及基本機(jī)制,基本特征,球管失衡,腎排鈉水,腎小球濾出水、鈉： 9999.5 腎小管重吸收 6570 近曲小管吸收 0.51 濾出液排出,基本機(jī)制,2. 腎小管重吸收,(1) 近曲小管,(2)遠(yuǎn)曲小管,1. 腎小球濾過,原發(fā)性GFR：急性、慢性腎小球腎炎,繼發(fā)性GFR 有效循環(huán)血量（ECBV） 休克、脫水、心衰等,(1) 近曲小管,基本機(jī)制,心房肽 (ANP),腎小球濾過分?jǐn)?shù)(filtration fracti

18、on, FF),？,？,作用？,利鈉、利尿、擴(kuò)血管 抑制ADH、醛固酮,100,50,20,腎單位 毛細(xì)血管 各段壓力 (mmHg),20%,交感神經(jīng)興奮,FF =,GFR(125),腎血漿流量(600),20%,交感神經(jīng)興奮,(300),入球小動脈,粗而短，收縮+,出球小動脈,細(xì)而長，收縮+,腎小球濾過分?jǐn)?shù)增加的機(jī)制,交感神經(jīng)興奮ANP,FF =,GFR,腎血漿流量(300),(100),33%,充血性心力衰竭,心力衰竭,ANP,？,白蛋白濃度高,基本機(jī)制,2. 腎小管重吸收,(1) 近曲小管,(2) 遠(yuǎn)曲小管,醛固酮,ADH,(2) 遠(yuǎn)曲小管,醛固酮 ,基本機(jī)制,分泌,RAA系統(tǒng) 血鉀升高

19、，血鈉降低,ECBV,Na+,入球小動脈 牽張,ECBV,交感興奮,(2) 遠(yuǎn)曲小管,醛固酮 ,基本機(jī)制,分泌,滅活,肝硬變,(2) 遠(yuǎn)曲小管,醛固酮 ,基本機(jī)制,ADH ,ECBV,醛固酮 ,血滲透壓,ADH ,刺激因素：滲透壓、血容量、血管緊張素,1. 腎小球濾過,2. 腎小管重吸收,原發(fā)性GFR,繼發(fā)性GFR,FF,腎血流重分布,醛固酮、ADH,1. 毛細(xì)血管內(nèi)壓,2. 血漿膠體滲透壓,3. 微血管壁通透性,4. 淋巴回流受阻,水腫,概念 水腫的發(fā)病機(jī)制 水腫的特點(diǎn)及對機(jī)體的影響 常見水腫的機(jī)制,水腫的特征及對機(jī)體的影響,1、水腫的特征,（1）皮膚特征,顯性水腫（frank edema）

20、,隱性水腫（recessive edema）,frank edema,水腫的特征及對機(jī)體的影響,1、水腫的特征,（1）皮膚特征,frank edema,recessive edema,組織間隙水,凝膠吸附,游離,(99%),(1%),（2）水腫液的性狀-漏出液和滲出液,外觀 較清亮 較混濁或呈血性,蛋白 較少， 較多 含量 25g/L 25g/L,比重 1.015 1.015,細(xì)胞數(shù) 少 多,（3）全身性水腫的分布特點(diǎn),心性水腫：低垂部位； 腎性水腫：眼瞼和面部； 肝性水腫：腹水。 主要與下列因素有關(guān)： 重力效應(yīng)； 組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)； 局部血流動力學(xué)因素。,2、水腫對機(jī)體的影響,有利：炎性水腫可中

21、和毒素，運(yùn)輸抗體。 不利：細(xì)胞營養(yǎng)障礙； 對器官組織功能活動的影響。,水 腫,概念 水腫的發(fā)病機(jī)制 水腫的特點(diǎn)及對機(jī)體的影響 常見水腫的機(jī)制,1. 腎小球濾過,2. 腎小管重吸收,原發(fā)性GFR,繼發(fā)性GFR,FF,腎血流重分布,醛固酮、ADH,1. 毛細(xì)血管內(nèi)壓,2. 血漿膠體滲透壓,3. 微血管壁通透性,4. 淋巴回流受阻,綜合分析,心 源 性 水 腫,腎性水腫,1.腎病性水腫 以腎病綜合征為例,腎性水腫,2.腎炎性水腫,肝性水腫,肺水腫 肺間質(zhì)有過量液體積聚和/或溢入肺泡,發(fā)病機(jī)制,1.肺毛細(xì)血管壓力升高-壓力性肺水腫,左心衰竭等-心源性肺水腫,肺血容量急劇增加-靜脈輸液過多、過快,2.肺

22、毛細(xì)血管通透性升高-通透性肺水腫,病因：炎癥、燒傷、創(chuàng)傷、休克等。,3.血漿膠體滲透壓下降-血漿白蛋白含量減少,對肺水腫的產(chǎn)生的意義較少,4.肺淋巴回流障礙 腫瘤、矽肺等病因引起,淋巴回流是抗肺水腫的重要因素 肺水腫是肺淋巴回流功能相對或絕對不全的結(jié)果,腦水腫,腦擴(kuò)大：腦容量增加而重量不增加,腦水腫：腦組織液體含量增多引起的腦容量增大。,三種類型腦水腫的比較,血管性 細(xì)胞毒性 間質(zhì)性,病因,發(fā)病 機(jī)制,水腫 部位,ECF,典型病例,患者，男、53歲。因高血壓15年、心慌氣急3個月、兩下肢水腫2周入院。 體格檢查：BP26.7/16kPa(200/120mmHg)， 氣急、端坐呼吸，頸外靜脈怒張

23、，兩下肢水腫，心濁音界明顯向左右擴(kuò)大，肺部有散在濕羅音，肝大在肋緣下4cm，血漿N.P.N78.5mmol/L (110mg%)，CO2CP11.3mmol/L(25mg%)，尿量900-1200ml/天，比重固定在1.010-1.020，蛋白尿（+），管型（+）。 該患者發(fā)生里什么水腫？下肢為什么出現(xiàn)水腫？肺部為什么出現(xiàn)濕性羅音？,患者，女性，因發(fā)熱、呼吸急促及心悸而入院。 體格檢查：T 39.6，P 161次/分，R 33次/分，BP 14.7/10.7kPa(110/80mmHg)?？诖桨l(fā)紺，半臥位，頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖區(qū)聞及明顯收縮期雜音，兩肺聞及廣泛濕性羅音。肝脾腫大；下

24、肢明顯凹陷性水腫。入院診斷為右心衰竭。 思考題： 該患者出現(xiàn)雙下肢水腫的機(jī)制是什么?,患兒，男性，9歲。因浮腫、少尿、血尿入院?；純?天前晨起后出現(xiàn)雙眼瞼浮腫，漸波及顏面、下肢。并有尿少、尿呈濃茶色。第二天小便發(fā)紅，尿量比前更少，并出現(xiàn)頭暈、頭痛。 體格檢查，T 366，P 88次分，R 31次分，BP140100mmHg，體重26kg。咽紅，扁桃體度腫大，腎區(qū)叩擊痛(+)，雙下肢輕度凹陷性水腫。 實驗室檢查：尿常規(guī)：色黃，蛋白(+)，鏡下滿視野紅細(xì)胞，并有管型。血ASO400U，ESR48mmh。腎臟B超檢查：雙腎彌漫性炎性改變。 思考題：患者出現(xiàn)眼瞼浮腫，雙下肢凹陷性水腫的原因和機(jī)制是什么

25、？,水、電解質(zhì)代謝障礙,概述 水鈉代謝障礙 鉀代謝障礙,Disorders of Water and Electrolyte Metabolism,概述 鉀的正常代謝,體鉀,多攝多排 少攝少排 不攝也排,鉀平衡及其調(diào)節(jié),1.內(nèi)自穩(wěn)調(diào)節(jié)(跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移),2.外自穩(wěn)調(diào)節(jié)(腎的調(diào)節(jié)),1.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 -泵漏機(jī)制(pump-leak mechanism ),ECF,ICF,ECF,鈉泵,K+,Na+,正性作用： 受體興奮 胰島素 血鉀升高 堿中毒,負(fù)性作用： 受體興奮、 血鉀降低 酸中毒,K+,Na+,K+,泵機(jī)制,K+,K+ ,K+,漏機(jī)制,2.腎的調(diào)節(jié)分三部分,腎小球的濾過 無明顯下降則不影響,

26、近曲小管和髓袢等比吸收90%-95%,遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌和重吸收鉀,2.腎的調(diào)節(jié),尿中的鉀主要來自遠(yuǎn)端腎單位-遠(yuǎn)曲小管。,主要泌鉀的部位是： 遠(yuǎn)曲小管與集合管連結(jié)段； 遠(yuǎn)曲小管主細(xì)胞； 乳頭部和內(nèi)髓集合管。,2.腎的調(diào)節(jié),尿中的鉀主要來自遠(yuǎn)端腎單位-遠(yuǎn)曲小管。,主要泌鉀的部位是： 遠(yuǎn)曲小管與集合管連結(jié)段； 遠(yuǎn)曲小管主細(xì)胞； 乳頭部和內(nèi)髓集合管。,影響因素： 醛固酮； 血漿鉀濃度； 遠(yuǎn)曲小管內(nèi)液體流速； Na+重吸收和跨膜電位； pH值。,影響腎排鉀的因素（1）：醛固酮,小管液,血液,A,R,A,mRNA,蛋白,ATP,K+,Na+,線粒體,ATP,激活鈉通道,A,Na+,Na+,-,K+,N

27、a+,影響腎排鉀的因素（3）：遠(yuǎn)端小管液流速,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,影響腎排鉀的因素（2）： 細(xì)胞外鉀濃度,影響腎排鉀的因素（4）： 鈉重吸收后使小管液負(fù)電位增大，促使鉀泌出,影響腎排鉀的因素（5）： 細(xì)胞外液的pH值 急性酸中毒：排鉀減少 慢性酸中毒：排鉀增多-近曲小管水鈉重吸收受抑制 堿中毒 ：排鉀增多,集合管對鉀的重吸收： 閏細(xì)胞,ICF,ECF,H+,K+,pH,H+,H+,K+,K+,pH,H+,H+,K+,K+,鉀的生理功能,1.維持新陳代謝,K+,K+,酶,氨基酸,蛋白質(zhì),2.維持靜息電位,3.參與滲透壓和酸堿平衡的調(diào)

28、節(jié),低鉀血癥Hypokalemia(1),概念,Plasma K+ 3.5mmol/L,原因和機(jī)制,體鉀,原因和機(jī)制,體鉀,原因和機(jī)制,體鉀,ECF,ICF,血鉀 3.5 mmol/L,原因和機(jī)制,K+,1.攝入不足,術(shù)后禁食、昏迷、消化道梗阻,原因和機(jī)制,2.鉀丟失,胃腸道: 最常見原因. 消化液中K+濃度高于血漿,2.鉀排出,經(jīng)腎失鉀: ? 利尿劑:,Na+,K+,Na+,2.鉀排出,經(jīng)腎失鉀: ? 利尿劑:,K+,Na+,K+,H+,H+泵功能障礙H+通透性,2.鉀排出,經(jīng)腎失鉀: ? 利尿劑:,Na+,K+,Na+,K+,腎小管性酸中毒：,醛固酮,皮質(zhì)激素:,2.鉀排出,經(jīng)腎失鉀: ?

29、 利尿劑:,Na+,K+,Na+,K+,腎小管性酸中毒：,鎂缺失:,醛固酮,皮質(zhì)激素:,2.鉀排出,經(jīng)腎失鉀: ? 利尿劑:,K+,Na+,K+,腎小管性酸中毒：,3.鉀跨細(xì)胞分布異常進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多,堿中毒,H+,細(xì)胞內(nèi)H+逸出 細(xì)胞外K+進(jìn)入,腎排K+,細(xì)胞內(nèi)糖原合成（含受體激動劑),如:過量胰島素：,3.鉀的跨細(xì)胞分布異常進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多,堿中毒,受體活性:,細(xì)胞內(nèi)糖原合成,過量胰島素：,3.鉀的中細(xì)胞分布異常進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多,堿中毒,低鉀血癥周期性麻痹：,受體活性:,細(xì)胞內(nèi)糖原合成,過量胰島素：,3.鉀的跨細(xì)胞分布異常進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多,堿中毒,某些毒物:如 鋇、棉酚,對機(jī)體的影響,Nernst

30、方程,正常,負(fù)值,K+e=4.3 K+I=139 Em=-90,1.肌肉松弛,低血鉀,超極化阻滯,對機(jī)體的影響,興奮性,負(fù)值增大,K+e=3.0 K+I=139 Em=-99,1.肌肉松弛,表現(xiàn),2.低鉀血癥對心肌的影響,正常,2.低鉀血癥對心肌的影響,低血鉀,0,1,2,3,4,不應(yīng)期短,超常期長,Ca K Na K Na K,K+ e對心肌細(xì)胞膜離子通透性的影響,膜電位上移,K+ e,鈣通透性升高,鉀通透性降低,+30,0,-30,-60,-90,0,1,2,3,4,2. 低鉀血癥對心肌的影響,對心肌生理特性的影響,+30,0,-30,-60,-90,0,1,2,3,4,傳導(dǎo)阻滯,2. 低

31、鉀血癥對心肌的影響,2. 低鉀血癥對心肌的影響,快反應(yīng)自律細(xì)胞:,4期自動除極取決 于凈內(nèi)向電流的逐漸增大,4期自動除極取決 于凈內(nèi)向電流的逐漸增大,快反應(yīng)自律細(xì)胞:,4,鉀外流 凈內(nèi)向電流,快反應(yīng)自律細(xì)胞:,異位節(jié)律,不應(yīng)期短,超常期長,傳導(dǎo)阻滯,異位節(jié)律,2. 低鉀血癥對心肌的影響,心肌收縮性,鈣內(nèi)流增加,心肌細(xì)胞電生理特性與心電圖的關(guān)系,復(fù)極2期(平臺期)全部去極化狀,復(fù)極3期,心房肌0期除極,心室肌0期除極,心電圖的改變及機(jī)制,+30,0,-30,-60,-90,P波： 增寬； QRS波：增寬，幅?。?ST段： 壓低，縮短； T波： 增寬，低平； U波： 明顯增高。,2. 低鉀血癥對心

32、肌的影響,心電圖的改變及機(jī)制,P波 心房肌0期除極 增寬 除極速度減慢 QRS波 心室肌0期除極 增寬,幅小 0期除極速度幅度 ST段 復(fù)極2期(平臺期) 壓低,縮短 Ca+內(nèi)流,2期縮短 全部去極化狀 (有效不應(yīng)期縮短) T波 復(fù)極3期 低平,增寬 K+外流,3期延長 U波 3期末(超常期) 明顯增高 3期延長,超常期延長,心肌對洋地黃類藥物敏感性洋地黃與Na+-K+-ATP酶親和力增加, 低鉀血癥對心肌的損害,心律失常自律性增高,對機(jī)體的影響,1.肌肉松弛,2.心律失常,3.堿中毒,3.堿中毒,K+,反常性酸性尿,4.腎功能障礙,濃縮功能： 低鉀遠(yuǎn)端小管受損cAMP 對ADH反應(yīng)性 髓袢升

33、支受損NaCI重吸收 妨礙滲透壓梯度形成 缺鉀性腎病：近端小管空泡變性、腫脹,對機(jī)體的影響,1.肌肉松弛,2.心律失常,3.堿中毒,4.腎功能障礙,5.橫紋肌溶解,嚴(yán)重缺鉀肌肉血管擴(kuò)張缺血缺氧壞死、溶解,對機(jī)體的影響,1.肌肉松弛,2.心律失常,3.堿中毒,防治原則,方式： 口服靜脈滴注,原則：四不宜過多 (500ml ) 補(bǔ)血鉀易，補(bǔ)細(xì)胞內(nèi)鉀難,鉀代謝紊亂,5歲男孩,膿血便8天,高熱3天,食少,多飲多尿,近兩天乏力, 呼吸困難2小時入院,神志不清,口唇發(fā)紺,腹膨隆,腸鳴音消 失, 四肢呈弛緩性癱瘓。血鈉140mmol/L,血鉀2.31mmol/L, 血氯97mmol/L。 治療經(jīng)過: 除補(bǔ)液

34、與抗炎外, 靜脈輸 0.3% KCl, 6h 出 現(xiàn)呼吸困難緩解, 10h 四肢癱瘓消失, 神志轉(zhuǎn)清。此時血鉀 3.5mmol/L, 繼續(xù)補(bǔ)鉀5天, 痊愈出院。 問題:1.患兒是否存在低鉀血癥?為什么?是否缺鉀? 2.為何出現(xiàn) 乏力, 腹膨隆, 腸鳴音消失,四肢呈弛緩性 癱瘓等臨床表現(xiàn)? 3.為什么補(bǔ)鉀要補(bǔ)5天,補(bǔ)快點(diǎn)行不行?為什么?,病例,患者，女性，22歲，因結(jié)核性腹膜炎和腸梗阻進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后行持續(xù)胃腸減壓7天，共抽吸液體2200ml。平均每天靜脈補(bǔ)液(5葡萄糖溶液)2500ml，尿量 2000ml。術(shù)后2周，患者精神不振，全身乏力，面無表情，嗜睡，食欲減低，腱反射遲鈍。 實驗室檢查；血K+ 2.4mmol/L，血Na+140mmol/L，血CI-103mmol/L。 輔助檢查ECG顯示，標(biāo)導(dǎo)聯(lián)、aVF、Vl、V5導(dǎo)聯(lián)ST段下降，aVF導(dǎo)聯(lián)T波雙相，V3有u波。 立即開始每日以KCl加入5葡萄糖滴注，四天后血K+升至46mmolL，上述表現(xiàn)恢復(fù)正常。 思考題： 患者發(fā)生了何種電解質(zhì)紊亂?其病理生理學(xué)基礎(chǔ)是什么?,Hyperkalemia(1)（重點(diǎn)提示）,概念,Plasma K+ 5.5mmol/L,（一）原因