1、室上性心動(dòng)過速的分類及射頻消融,溧陽(yáng)中醫(yī)院 黃強(qiáng),1,廣義室上速包括,竇性心動(dòng)過速 房性心動(dòng)過速 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 房室折返性心動(dòng)過速,2,狹義的室上性心動(dòng)過速包括,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 房室折返性心動(dòng)過速,3,竇性心動(dòng)過速,生理性 病理性 甲亢、發(fā)熱、心衰、心肌炎 交感神經(jīng)張力增高 不適當(dāng)竇速,4,5,房性心動(dòng)過速,分為自律性、折返性和紊亂性房性心動(dòng)過速 一、自律性房性心動(dòng)過速 病因：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒,6,自律性房性心動(dòng)過速,心電圖： P波形態(tài)與竇性不同 心房率通常為150-200次/分 發(fā)作開始時(shí)可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象） P波之間 的等電位線存在 可伴有房室傳導(dǎo)阻滯,7

2、,自律性房性心動(dòng)過速,治療： 如心室率快（140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)要緊急處理。 洋地黃中毒引起者： 停用洋地黃； 如血清鉀不高，口服或靜脈補(bǔ)鉀 已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等 非洋地黃中毒者： 應(yīng)用洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑 不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。 射頻消融,8,折返性房性心動(dòng)過速,病因： 常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。 心電圖： 與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動(dòng)速 治療： 同陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。,9,紊亂性房性心動(dòng)過速：,病因：多見COPD和充血性心衰的老年人， 亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人 心電圖

3、:,10,紊亂性房性心動(dòng)過速：,心電圖： 3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同 心房率100-150次/分； 部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。 治 療： 原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽。 抗心律失常藥：維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮,11,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制：,12,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速,13,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的心電圖,QRS形態(tài)可正?；蚧?心率140250次/分，節(jié)律整齊； P波為逆行性（、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部 起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個(gè)長(zhǎng)PR間期，隨后出現(xiàn)心動(dòng)過速。,14,房室結(jié)折返

4、性心動(dòng)過速,臨床表現(xiàn)： 1.心動(dòng)過速起止突然、持續(xù)長(zhǎng)短不一 2.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時(shí)間及原有心臟病變程度,15,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速,治療： 一、終止急性期發(fā)作 刺激迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩，Valsalva動(dòng)作 腺苷與鈣通道阻滯劑 洋地黃與阻滯劑 IA、IC、III類抗心律失常藥 升壓藥：低血壓患者 直流電復(fù)律：有血流動(dòng)力學(xué)障礙,16,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速,治療： 二、預(yù)防復(fù)發(fā) 洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或受體阻斷劑 三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù),17,陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過速,隱匿性旁路 顯性旁路（預(yù)激綜合征）,18,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速,臨床表現(xiàn)： 同陣發(fā)性房室結(jié)折返性

5、心動(dòng)過速,19,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速,心電圖：,20,陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動(dòng)過速與陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過速的鑒別,體表心電圖： 有無P波 無-AVNRT 有 PRRP-AVRT PRRP-AVNRT(非典型） 以RP=70ms為界 腔內(nèi)電生理,21,房室結(jié)折返性房室折返性室上速,首選射頻消融 藥物預(yù)防 僅用于不適合不愿意消融消融不成功的病人 藥物終止發(fā)作 普羅帕酮、維拉帕米、ATP腺苷 胺碘酮（不首選）,22,預(yù)激綜合征,PR0.12； QRS波起始部位粗鈍波，終未部分正常； 繼發(fā)性ST-T改變 A、B型預(yù)激：根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向,23,預(yù)激綜合征,24,25,預(yù)激綜合征,心房沖動(dòng)提前

6、激動(dòng)心室的部分或全部，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部分或全部。 房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 結(jié)-室纖維 分支-室纖維,26,正向性房室折返性心動(dòng)過速,27,預(yù)激綜合征,2.反向性房室折返性心動(dòng)過速 QRS寬大畸形，節(jié)律整齊； QRS波前可見P波，P波與QRS波有固定關(guān)系 此型心動(dòng)過速易與室速混淆,28,預(yù)激綜合征,3.預(yù)激綜合癥合并房顫或房撲： 可產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)槭翌?29,預(yù)激綜合征,治 療 如無其它心律失常，無需治療 合并正向房室折返性心動(dòng)過速：治療同房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 合并房顫或房撲：如有暈厥、低血壓，電復(fù)律 藥物可用：IC類或III類，不能用洋地黃、維拉帕米

7、3. 經(jīng)導(dǎo)管消融或外科手術(shù),30,心臟結(jié)構(gòu),31,RAO,LAO,PA,32,在X光下觀察圖象I,RAO,33,在X光下觀察圖象II,LAO,34,房室旁道的電生理檢查,顯性房室旁道竇性心律時(shí)呈偏心性心室激動(dòng)順序或呈中心性激動(dòng)順序但A.V間期明顯縮短 心房S1S1/S1S2刺激可增大預(yù)激成分，AV傳導(dǎo)也呈偏心性或中心性但AV間期縮短 心室S1S1逆A于距旁道最近標(biāo)測(cè)電圖處最早，VA逆?zhèn)髌幕蚧旌闲裕琕:A 1:1 260ms 心室S1S2 V-A無遞減，S2逆?zhèn)饕渤势摹?35,心動(dòng)過速特征：順向性（房室結(jié)前傳，旁道逆?zhèn)鳎?AVRT可由心房、心室刺激誘發(fā)和終止 A.V傳導(dǎo)順序正常 AVVA、V

8、A70ms 逆A呈偏心性，間隔旁道可呈中心性 心房、心室均可拖帶 希氏束不應(yīng)期內(nèi)RS2刺激可提前激動(dòng)心房或不能激動(dòng)心房但終止心動(dòng)過速,36,希氏束不應(yīng)期RS2刺激提前激動(dòng)心房證實(shí)房室旁道存在,37,逆向型AVRT（旁道前傳、房室結(jié)逆?zhèn)鳎?QRS呈完全預(yù)激圖形 游離壁旁道AV順傳呈偏心、間隔旁道呈中心 逆?zhèn)鰽呈中心性 A:V=1:1 V前無H波 HA70ms 心房、心室均可拖帶 心室起搏 H-A與心動(dòng)過速H-A一致,38,間隔旁道參與AVRT的鑒別,以下幾點(diǎn)支持旁道存在： 室房傳導(dǎo)無遞減 心動(dòng)過速時(shí)，VA間期70ms 希氏束不應(yīng)期內(nèi)心室刺激逆?zhèn)骷?dòng)心房或雖不能逆?zhèn)餍姆康K止心動(dòng)過速,39,希氏束

9、不應(yīng)期內(nèi)心室刺激逆?zhèn)魈崆凹?dòng)心房,40,希氏束不應(yīng)期內(nèi)心室RS2刺激終止心動(dòng)過速但未激動(dòng)心房，心動(dòng)過速是旁道逆?zhèn)髯铚?41,心室早搏同時(shí)經(jīng)希氏束和旁道逆?zhèn)鳎g隔部位逆行最早A波在H波之前,42,心動(dòng)過速時(shí)心室拖帶可見心室融合波,43,四、房室旁道的標(biāo)測(cè)與消融：,顯性旁道可竇律下激動(dòng)標(biāo)測(cè)，靶點(diǎn)要求：V波較體表提前20ms，AV融合。 間歇顯性旁道可以心房起搏增大預(yù)激成分。 隱匿旁道采用心室起搏標(biāo)測(cè)或心動(dòng)過速標(biāo)測(cè)，靶點(diǎn)為心房最早逆?zhèn)骷?dòng)點(diǎn)，且VA融合處。,44,左側(cè)旁道標(biāo)測(cè)與消融，逆行主動(dòng)脈法(瓣下、瓣上)、順行穿間隔法。,45,左側(cè)旁道逆行主動(dòng)脈法影像圖,46,右側(cè)旁道標(biāo)測(cè)與消融。多采用經(jīng)下

10、腔V右房三尖瓣環(huán)標(biāo)測(cè)。大頭導(dǎo)管送至右房中部、彎曲頭端判斷導(dǎo)管方向、指向三尖瓣口時(shí)順時(shí)鐘轉(zhuǎn)導(dǎo)管應(yīng)指向間隔。證實(shí)導(dǎo)管彎向三尖瓣口，可通過前送彎曲沿三尖瓣環(huán)3、6、9、11點(diǎn)處粗標(biāo)。導(dǎo)管位于瓣環(huán)游離壁側(cè)順鐘向則V大、逆鐘向A大，位于間隔時(shí)逆鐘向V大，順鐘向A大。,47,右側(cè)顯性旁道竇律時(shí)靶點(diǎn)圖，AV融合V波較體表心電圖QRS波提前,48,右側(cè)游離壁旁道消融x線影像,49,右前間隔旁道：可于竇律、心室起搏及室上速時(shí)標(biāo)測(cè)，首選SVT時(shí)標(biāo)測(cè)，可清楚觀察H波。H-V、及靶點(diǎn)部位與希氏束距離。消融也首先SVT時(shí)，以防損傷His束，-AVB。,50,右前間隔旁道心動(dòng)過速發(fā)作心內(nèi)標(biāo)測(cè)圖,51,一、AVNRT電生理

11、：普通型（慢-快型）占90%。,EKG逆P融于QRS波中或位于QRS終末，R-PP-R，R-P70ms。 心電圖逆A呈中心性。HBE呈H-AV，冠狀竇之間AV排除成一垂線。,52,非普通型包括快-慢型和慢-慢型，少見，只占10%，快-慢型：快徑前傳，慢徑逆?zhèn)?，R-PP-R；心內(nèi)電圖HBE， A、H、V傳導(dǎo)，V-AA-V，逆A于冠狀竇最早,53,慢-慢型：前傳、逆?zhèn)骶鶠槁龔铰?R-P70ms HBE示V前有H波，逆A可于冠狀竇或希氏束領(lǐng)先,54,二、AVNRT診斷標(biāo)準(zhǔn)：,典型的房室結(jié)折返（常見型）： （1）房性、室性期前刺激、房室結(jié)文氏周期時(shí)心房起搏可 誘發(fā)和終止SVT。 （2）房室結(jié)不應(yīng)期對(duì)房性期前刺激或心房起搏的反應(yīng)曲線 呈雙相。 （3）發(fā)作依賴于慢徑路傳導(dǎo)時(shí)臨界的A-H間期。 （4）逆向性的心房激動(dòng)在房室連接區(qū)最早出現(xiàn)（V-A， -42+70ms）。 （5）逆向性P波重疊在QRS中或其終末部。 （6）心房、His束和心室不是折返所必需，興奮迷走神經(jīng) 可減慢、然后終止SVT。,55,不典型的房室結(jié)折返 （少見型）,（1）房性或室性期前刺激、逆向性房室結(jié)文氏周期時(shí)心 室起搏可誘發(fā)和終止SVT。 （2）逆向性房室結(jié)不應(yīng)期成雙相曲線。 （3）發(fā)作取決于慢徑路逆向傳導(dǎo)臨界的H-A間期。 （4）冠狀竇口最早出現(xiàn)逆向性心房激動(dòng)。 （5）逆向性P波