1、南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科 黃 新,舒芬太尼的臨床應(yīng)用,嗎啡類鎮(zhèn)痛藥的發(fā)展,嗎啡1803年分離，1925年確定結(jié)構(gòu) 哌替啶1939年合成 芬太尼1960 Janssen 合成 舒芬太尼1974 Janssen 合成 2005 中國宜昌-人福藥業(yè) 阿芬太尼1976 Janssen 合成 雷米芬太尼1991 格蘭素-威康 2003 中國宜昌-人福藥業(yè),理想的阿片類藥物,起效快 藥效強，量效關(guān)系明顯 作用消失快，無蓄積作用 使用方便 代謝不依賴于肝腎功能，代謝產(chǎn)物無副作用 副作用低，藥物依賴的可能性小 價格效應(yīng)比低,芬太尼家族藥理學(xué)特征,t1/2：終末清除半衰期 Vdcc：中央室分布容積 Vdss：穩(wěn)態(tài)

2、分布容積 t1/2Keo：血漿與效應(yīng)室平衡半衰期 Vd表觀分布容積,芬太尼家族藥理學(xué)特征,100 75 50 25 00,0 100 200 300 400 500 600 輸注時間(min),持續(xù)輸注后半衰期(t1/2cs),t1/2cs(min),Ramifentenil,Sufentenil,Alfentenil,Fentenyl,持續(xù)輸注4h后的 t1/2cs(min) Fentenyl 262.5 Alfentenil 58.5 Sufentenil 33.9 Ramifentenil 3.7,藥效動力學(xué)特征,對阿片受體的作用:舒芬太尼為強受體激動劑，為芬太尼的710倍。 鎮(zhèn)痛作用:

3、鎮(zhèn)痛強度為芬太尼的510倍 起效時間：1.3 3 VS 7 8 min 鎮(zhèn)痛持續(xù)時間:是芬太尼的2倍，治療 指數(shù)(LD50ED50）25000為芬太 尼的8倍 排泄半衰期:160 VS 240 min,舒芬太尼藥代動力學(xué)特征,舒芬太尼的起效比芬太尼快 分布容積卻較芬太尼小 再嗎啡化的可能性很小，蘇醒時間短于芬太尼而且反復(fù)用藥后很少有蓄積作用，停止用藥至患者能夠?qū)︶t(yī)生的指令作出反應(yīng)所需的時間為芬太尼的1/3 恢復(fù)至允許拔管的時間為芬太尼的1/2 舒芬太尼主要是在肝臟代謝，通過N一脫烷基化和O一去甲基而失活，以原形從腎臟排出的量小于用藥劑量的1%,對阿片受體的作用,1、舒芬太尼對受體具有高度選擇性

4、，高于芬太尼、美散痛、派替啶和嗎啡。舒芬太尼對受體部位的親合力較其對受體部位的親合力高100倍 2、在采用芬太尼作為鑒別性刺激的操作條件反射實驗中大鼠側(cè)腦室給予舒芬太尼能夠產(chǎn)生與芬太尼一樣的劑量依賴性選擇作用 3、實驗測定證實舒芬太尼對受體的平衡解離常數(shù)負對數(shù)值為10.6，高于嗎啡(8.9)低于輕甲芬太尼(11.1) 4、鎮(zhèn)痛作用能夠被丙烯去甲嗎啡和納洛酮快速有效拮抗,鎮(zhèn)痛作用,在小鼠采用熱板法證實靜脈應(yīng)用舒芬太尼的鎮(zhèn)痛ED50為2.8g/kg，為芬太尼的9.3倍，嗎啡的2304倍；其治療指數(shù)（LD5O/ED50)為6679，而芬太尼和嗎啡則分別為454和34.9 在大鼠采用甩尾法證實靜脈應(yīng)用

5、舒芬太尼的鎮(zhèn)痛ED50為0.71g/kg，鎮(zhèn)痛活性為芬太尼的15.5倍。嗎啡的4521倍其治療指數(shù)為25211，而芬太尼為277，嗎啡為69.50 腦室內(nèi)注射時，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛強度分別比芬太尼和嗎啡強17和410倍。臨床研究發(fā)現(xiàn)舒芬太尼大約比芬太尼強5-13倍。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用時間比芬太尼長2-6倍.與嗎啡接近 毒性作用低和安全范圍廣，比較阿片類藥物的治療指數(shù)(LD50/ED50)證實，派替啶為4-7，嗎啡為70-90，芬太尼為270-400，舒芬太尼為25000,對循環(huán)系統(tǒng)的影響,降低體循環(huán)壓力、心肌耗氧量、心率和心臟指數(shù)，左室末舒張壓稍升高。在應(yīng)用大劑量舒芬太尼時，僅出現(xiàn)心率輕度減慢，心

6、臟指數(shù)和平均動脈壓輕度降低.但未發(fā)現(xiàn)心肌抑制、心動徐緩和外周血管緊張，比芬太尼更平穩(wěn) 采用動物的去神經(jīng)游離血管進行的研究表明，舒芬太尼具有直接擴張血管平滑肌的作用 與舒芬太尼聯(lián)用的麻醉藥物可影響血流動力學(xué)。在施冠狀動脈搭橋術(shù)的患者，聯(lián)合應(yīng)用潘庫溴銨可使手術(shù)中心率增快和心排血量增加，但聯(lián)合應(yīng)用維庫溴銨則無此血流動力學(xué)影響。在長期應(yīng)用苯二氮卓類藥物治療的患者，舒芬太尼能夠使20%一30%的患者出現(xiàn)明顯的低血壓反應(yīng),對呼吸功能的影響,靜脈注射舒芬太尼可抑制呼吸并增大氣道阻力主要是胸壁僵直所致 舒芬太尼對呼吸功能的抑制呈劑量依賴性，最初呼吸頻率減慢繼之意識控制呼吸消失最后呼吸停止 舒芬太尼抑制呼吸的時

7、間較鎮(zhèn)痛作用時間短，發(fā)生再嗎啡化作用的可能性小，而且可被納洛酮迅速有效拮抗。所以術(shù)后患者的呼吸管理較芬太尼簡單安全,對應(yīng)激反應(yīng)的影響,通過影響下丘腦血管運動中樞和交感神經(jīng)興奮性，降低血漿兒茶酚胺、一內(nèi)啡肽和ADH水平；抑制咽部傳入神經(jīng)沖動的作用。 在靜脈麻醉中，應(yīng)用等效劑量的舒芬太尼和芬太尼從麻醉誘導(dǎo)開始至拔管后舒芬太尼麻醉患者血中的去甲腎上腺素水平均低于芬太尼麻醉患者。 在心臟手術(shù)患者，應(yīng)用舒芬太尼實施麻醉能夠有效抑制麻醉誘導(dǎo)、氣管插管和心肺轉(zhuǎn)流中血漿抗利尿激素、生長激素、葡萄糖、乳酸丙酮酸和游離脂肪酸水平的升高。Delange等指出，在心肺轉(zhuǎn)流前和期間應(yīng)用舒芬太尼，3.1g/kg可阻止血漿

8、加壓素和生長激素的增加,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,使腦電圖振幅增加和頻率降低。 應(yīng)用大劑量舒芬太尼能夠明顯延長正中神經(jīng)誘發(fā)電位的潛伏期、降低其振幅但該作用不是劑量相關(guān)性 給鼠分別應(yīng)用舒芬太尼5、10、 20、40、80、160g/kg，腦血流和腦氧代謝率呈劑量相關(guān)性抑制，在80g/kg時最為明顯分別降低至對照組的53%和40% 但對腦組織代謝物濃度和顱內(nèi)壓無明顯影響,舒芬太尼藥物相互作用,同時應(yīng)用巴比妥制劑、阿片類制劑、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)安定藥、酒精、其它麻醉藥或其他對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用的藥物，可能導(dǎo)致對呼吸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用 一般建議，外科手術(shù)前兩周，不應(yīng)該應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑 實驗資料提示：

9、細胞色素同工酶CYP3A4抑制劑，如紅霉素、酮康唑、依曲康唑等可以相當(dāng)程度的抑制舒芬太尼的代謝，甚至可導(dǎo)致長期呼吸抑制,麻醉輔助用藥,在椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉或區(qū)域阻滯麻醉效果不理想的情況下可根據(jù)情況靜脈注射舒芬太尼10 15g 一次性較大劑量時（15 20g以上）患者容易入睡且易發(fā)生呼吸遺忘，應(yīng)嚴密觀察。一旦發(fā)生呼吸遺忘可將患者喚醒，不能喚醒者應(yīng)立即使用納洛酮拮抗,氣管內(nèi)插管全身麻醉中的應(yīng)用,誘導(dǎo)：（咪達唑侖2 5mg）、舒芬太尼15 25g、維庫溴銨6 8mg或阿曲庫銨40 50mg、丙泊酚50 100mg 術(shù)中維持：麻醉減淺時追加10 20g舒芬太尼(約為50-60min左右追加一次）

10、或術(shù)中以0.15 0.3g/kg.h持續(xù)泵入，手術(shù)結(jié)束前20min左右停止使用?；蛉鸱姨?.2 0.5g/kg.min維持至手術(shù)結(jié)束,心臟手術(shù)中的應(yīng)用,舒芬太尼是冠脈搭橋手術(shù)快通道麻醉的適合藥物。 在歐洲最常用的誘導(dǎo)劑量是：1.0 2.0ug/kg。 維持劑量：1.0ug/kg/h，此劑量隨手術(shù)時間延長而遞減。,小兒麻醉中的應(yīng)用,2-12歲兒童以舒芬太尼為主的全身麻醉中用藥總量為1 2g/kg體重 不插管的全麻中可予以0.15 0.3g/kg.h持續(xù)泵入，期間應(yīng)嚴密觀察呼吸，防止因舒芬太尼的呼吸抑制造成患兒缺氧、氣管痙攣,在剖宮產(chǎn)腰麻中的應(yīng)用,配伍:0.75 %左旋布比卡因1ml+舒芬太尼（

11、2.5g） 0.5ml+10%葡萄糖1ml（總量2.5ml）蛛網(wǎng)膜下 腔注射。 優(yōu)點: 鎮(zhèn)痛時間平均4 5小時，術(shù)中鎮(zhèn)痛完全，肌松 良好，能有效抑制牽拉反應(yīng)發(fā)生。舒芬太尼 雖能通過胎盤，但小劑量時對新生兒呼吸、 循環(huán)無明顯抑制。,在婦科硬外麻醉手術(shù)中的應(yīng)用,配伍:0.75羅哌卡因+20g舒芬太尼(總量15ml)。 優(yōu)點:起效時間和感覺阻滯達到最高平面時間短，感覺阻滯持續(xù)時間和感覺阻滯達到最高平面也較長?；颊咝g(shù)中牽拉反應(yīng)、惡心、嘔吐、 寒戰(zhàn)、瘙癢、呼吸抑制或術(shù)后腰背痛的副作 用發(fā)生率較低。,剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛,配伍: 50 75舒芬太尼+0.75%布比卡因 20ml或1%羅哌卡因20ml+0.

12、9%NS至100ml （2ml/h，0.5mlblous）。 優(yōu)點:鎮(zhèn)痛時間長，效果顯著。惡心、嘔吐、皮 膚瘙癢、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制等并發(fā) 癥的發(fā)生率較芬太尼、嗎啡明顯降低。,舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛,硬膜外鎮(zhèn)痛：舒芬太尼50g+生理鹽水100ml，負荷劑量：7-8ml背景劑量：5ml/h 單次給藥量：3ml/次鎖定時間：5分鐘 結(jié)論：能提供良好的鎮(zhèn)痛效果。與芬太尼相比,具有起效快,鎮(zhèn)痛更強,持續(xù)時間長的優(yōu)點;而且不影響產(chǎn)程,對新生兒無明顯影響。,4、無痛人流術(shù)中的應(yīng)用,于人流手術(shù)開始前2-3min靜脈注射0.1g/kg舒芬太尼，手術(shù)開始前靜脈注射丙泊酚至患者入睡 患者手術(shù)結(jié)束后蘇醒快且無宮縮

13、痛 手術(shù)過程中應(yīng)觀察呼吸，防止缺氧,舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCEA）,藥物配伍：舒芬太尼0.5g/ml 0.125%羅布卡因 負荷劑量：7-8ml 背景劑量：5ml/h 單次劑量：3ml 鎖定時間: 15min,我們的術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛配方,舒芬太尼 150-250ug 酒石酸布托啡諾10mg 阿扎司瓊20mg 加0.9%氯化鈉至100ml 2ml/h,單次2ml，鎖定15min,注意事項,應(yīng)有呼吸輔助設(shè)施。 應(yīng)有監(jiān)測設(shè)備。 甲減，肺部疾病（），肝、腎功能不全，肥胖和酒精中毒，體弱及老年患者應(yīng)減量。 哺乳期靜脈使用舒芬太尼，24h后才能哺乳。,注意事項,應(yīng)充分考慮患者的年齡、體重、一般情況、同時

14、使用的藥物、手術(shù)難度、手術(shù)持續(xù)時間以及所需要的麻醉深度等因素來調(diào)整使用劑量 舒芬太尼雖然有較寬的安全使用劑量范圍 （用藥總量可達8-30g/kg），但仍應(yīng)注意其同樣可以引起與劑量相關(guān)的呼吸抑制，隨著劑量的增大，呼吸逐漸變淺、頻率變慢甚至呼吸停頓 麻醉維持中持續(xù)靜脈滴注給藥似乎比單次或快速靜脈滴注給藥更為理想。,舒芬太尼用法用量,以下患者應(yīng)減少用量 體弱、老年 已經(jīng)使用過能抑制呼吸的藥物患者 以下情況可能需要較大劑量 接收過阿片類藥物治療的患者 或有過阿片類藥物濫用史的患者,舒芬太尼不良反應(yīng),阿片樣癥狀： 肌肉強直:快速靜脈注射可引起胸壁或腹壁肌肉僵硬,而增大氣道阻力,可用肌松藥或阿片受體拮抗藥處理 其它:呼吸抑制,肌陣攣運動、低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐和眩暈,在注射部位偶有瘙癢和疼痛 較少：咽部痙攣 藥物依賴性:較嗎啡和哌替啶輕,舒芬太尼禁忌癥,對舒芬太尼或其他阿片類藥物過敏者禁用 分娩期間，或?qū)嵤┢矢巩a(chǎn)手術(shù)期間嬰兒斷臍之前，靜脈內(nèi)禁用 禁用于新