1、股骨頭壞死保髖治療 下肢病區(qū) 付志彬,1,成人股骨頭缺血性壞死（ONFH),指股骨頭靜脈瘀滯、動脈血供受損或中斷使骨細胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后的修復(fù)，繼而引起骨組織壞死，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。,ONFH病因及高危人群,創(chuàng)傷性：髖部骨折 非創(chuàng)傷性：激素、酗酒、減壓病、自身免疫系統(tǒng)疾病。,診斷,1、臨床特點：髖部、臀部或腹股溝區(qū)的疼痛為主，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限。常有髖部外傷史激素應(yīng)用史、酗酒史及潛水員等職業(yè)史。,診斷,診斷,診斷,、,診斷,診斷,診斷,7、數(shù)字減影血管造影（DSA）,分 期,Ficat分期 Steinberg分期 ARCO

2、分期 中國分期,分 期,Ficat分期,分 期,Steinberg分期,保髖治療,保髖理論及依據(jù) 保髖適應(yīng)癥的個體化原則 保髖方法 治療方案的選擇原則,保髖理論及依據(jù) 減少危險因素的暴露，改善全身和髖部血運狀態(tài)，促進骨形成能力，進而達到糾正骨形成失衡、避免股骨頭力學(xué)失敗的目的。,保髖理論及依據(jù) 現(xiàn)有的ONFH 發(fā)病機制研究，ONFH 是局部骨和血管動態(tài)維系體系失衡的病理表現(xiàn)，以股骨頭生物力學(xué)的最終失敗為結(jié)局。若要中止或逆轉(zhuǎn)ONFH 的自然進程，需同時兼顧生物學(xué)和力學(xué)。,保髖適應(yīng)癥的個體化原則 治療目的是緩解疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能，避免或延遲行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 早期的ONFH 年輕的患者尤其是青

3、少年,保髖適應(yīng)癥的個體化原則 當ONFH 范圍非常廣泛、風險因素持續(xù)存在（如持續(xù)大劑量激素治療）或患者預(yù)期壽命較短時，需綜合考慮患者的個體化因素，全面評價“ 保髖” 和“ 換髖” 的優(yōu)缺點后，采取合適的治療措施。,保髖方法 非手術(shù) 手術(shù),保髖方法 非手術(shù) 生活方式改變：控制體重、減少負重、戒酒、減少激素使用、控制脂代謝異常、治療與骨代謝異常有關(guān)的原發(fā)病等 理療：沖擊波、電磁場、高壓氧 制動與牽引,保髖方法 非手術(shù) 藥物治療： 西藥：二膦酸鹽類（如阿侖膦酸鈉）、調(diào)脂藥物（如阿托伐他?。⒄{(diào)節(jié)出凝血功能藥物（如肝素）、參與氧化應(yīng)激類藥物（如維生素E）、參與骨代謝藥物（如1，25-（OH）2-D3，

4、維生素K） 中醫(yī)藥：早期無痛-活血化瘀、祛痰化濕、補腎健骨 早期疼痛-保護性負重+活血化瘀+利水化濕 中晚期-活血化瘀+利水化濕+外科手術(shù),保髖方法 手術(shù) CD 較早地被應(yīng)用于ONFH 保髖治療，目前仍是治療Ficat I 期和Steinberg I/II 期ONFH的金標準。對于進展期ONFH，若減壓孔徑較大，可能會損害股骨頭力學(xué)支撐結(jié)構(gòu)，造成醫(yī)源性塌陷，故而近年來又發(fā)展成為多枚小孔徑股骨頭減壓術(shù)。對于進展期ONFH，CD 術(shù)目前已很少單獨使用，可聯(lián)合植骨術(shù)等進行治療。,保髖方法 手術(shù) 前體細胞植入技術(shù) 通過體外定位技術(shù)，建立骨隧道至壞死病灶，行壞死病灶清除后，植入自體來源的前體細胞（常用骨

5、髓抽取物、骨髓來源的單個核細胞和體外培養(yǎng)的骨髓間充質(zhì)干細胞等）可補充股骨頭內(nèi)有活力細胞的數(shù)量，其進一步分化成為骨細胞可達到骨壞死修復(fù)的結(jié)果。,保髖方法 手術(shù) 非結(jié)構(gòu)性植骨術(shù) 植入材料可包含自體松質(zhì)骨、同種異體骨、DBM、骨替代物如磷酸鈣以及含細胞因子（如BMP-2）的植入材料等。植骨不僅可填充壞死病灶清理后的空腔，還能臨時性擔任軟骨下的支撐結(jié)構(gòu)，通過骨誘導(dǎo)或骨形成等方式，促進新骨生成。非結(jié)構(gòu)性植骨技術(shù)可廣泛應(yīng)用于Ficat I/II期和Steinberg I/II/III 期ONFH，對于有輕微塌陷、尚未累及髖臼的患者，該植骨術(shù)可支撐復(fù)位后的塌陷病灶。,保髖方法 手術(shù) 不帶血管的骨移植術(shù) 對壞

6、死部位提供有力的支撐，恢復(fù)其力學(xué)穩(wěn)定性. 在沒有顯微外科技術(shù)條件的地區(qū)，其可以用于Steinberg I/II/III 期ONFH,保髖方法 手術(shù) 帶血管蒂或肌蒂的骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 可以改善股骨頭內(nèi)循環(huán)，促進骨生成；但其沒有力學(xué)支撐作用，且由于轉(zhuǎn)運的骨量較少需聯(lián)合植骨術(shù)同時進行。 骨瓣：大轉(zhuǎn)子骨瓣和髂骨瓣 肌蒂：縫匠肌、股直肌、股方肌 最常采用的血管是旋股外側(cè)動脈和旋髂深動脈。其技術(shù)優(yōu)勢是無需行血管吻合。,保髖方法 手術(shù) 吻合血管游離骨移植術(shù) 吻合血管的游離腓骨技術(shù)，不僅可以給ONFH 部位提供有力的力學(xué)支撐，預(yù)防股骨頭塌陷，還可改善股骨頭內(nèi)循環(huán)、提供有活力的骨形成細胞，起到骨誘導(dǎo)和骨發(fā)生的作用。

7、對于Ficat I/II期或Steinberg I/II/III期股骨頭尚未塌陷時，10 年以上，自體髖關(guān)節(jié)保留率可超過80% 對于青少年ONFH，即使已發(fā)生塌陷，也可嘗試采用FVFG 技術(shù)進行保髖治療。,保髖方法 手術(shù) 髖部截骨術(shù) 通過在髖部截骨，將健康的股骨頭旋轉(zhuǎn)至髖關(guān)節(jié)負重區(qū)，同時將壞死區(qū)移出負重區(qū)，故該技術(shù)并未改變ONFH 的病理過程。,保髖方法 手術(shù) 多孔金屬棒植入術(shù) 可以提供ONFH 區(qū)域力學(xué)支撐，對于塌陷前的ONFH 有一定治療作用， 不能終止ONFH 的病理進程，其療效并不優(yōu)于CD。,治療方案的選擇原則 分期 分型 壞死體積 關(guān)節(jié)功能 年齡 職業(yè) 對保存關(guān)節(jié)治療的依從性,治療方案的選擇原則 無癥狀、壞死位于非負重區(qū)、面積15%，隨訪 無癥狀、壞死位于負重區(qū)、面積30%，聯(lián)合應(yīng)用髓芯減壓術(shù)或非手術(shù) ARCO 0期：一側(cè)確診，排除對側(cè)，3-6個月隨訪一次 ARCO 1、2期：有癥狀或壞死面積15%-3