1、肺癌骨轉(zhuǎn)移護理查房,漯河市中心醫(yī)院放療科 主持人：劉綠花 主講人：張曉爭 2014年10月30日,參加人員,劉綠化 殷小勇 李燕 陳會敏 張曉爭 張瑜 周林果 趙舒燕 王征 于丹丹 張杰,病例分析,姓名：羅榮，年齡：40歲，性別：女，床號：35， 入院日期：2014年10月13日，診斷：右肺術(shù)后多發(fā)骨轉(zhuǎn)移 現(xiàn)病史：患者以“右肺癌術(shù)后9月余，雙髖部疼痛”為主訴步行入科，神志清晰，精神好，飲食好，小便正常，大便困難, 焦慮恐懼。意外因素評估為4分，壓瘡危險因素評為15分。入院后給予止痛、止吐，營養(yǎng)對癥支持治療。2014年10月16日突發(fā)嘴角歪斜，右側(cè)肢體偏癱，左上肢肌力3級，右下肢肌力4級?，F(xiàn)患者

2、意識模糊，尿失禁。心電監(jiān)護示：竇性心率，律齊。給予吸氧，營養(yǎng)腦細胞，活血化瘀，抗血小板治療。 查體： T:36.6 P:78次/分 R:20次/分 BP:136/78mmHg,基本資料,主要藥物治療,止痛：硫酸嗎啡、多塞平、塞來昔布 通便：乳果糖 活血：疏血通 營養(yǎng)腦細胞：胞磷膽堿、奧扎格雷納 擴容：羥乙基淀粉40,陽性體征,2014年-10-23胸部CT平掃示：雙肺滲出性病變，雙側(cè)胸腔積液，胸椎、右側(cè)肋骨高密度影（轉(zhuǎn)移瘤），肝實質(zhì)低密度影。 2014-10-17頭顱MRI示：右基低節(jié)區(qū)大面積腦梗，右額葉轉(zhuǎn)移瘤 2014-10-17離子示：鉀3.14,肺癌概述,原發(fā)性支氣管肺癌(primary

3、 bronchogenic carcinoma)， 簡稱肺癌(lung cancer)，腫瘤細胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移。近年來，世界各國肺癌發(fā)病率和死亡率急劇上升。,肺解剖生理概要,左肺 上葉 下葉 右肺 上葉 中葉 下葉,肺癌病因與發(fā)病機制,肺癌的病因及發(fā)病機制尚未明確。一般認為與下列因素有關(guān) （1）吸煙 公認吸煙是肺癌的重要危險因素 （2）職業(yè)致癌因子 （3）空氣污染 （4）電離輻射 （5）飲食與營養(yǎng) 維生素A及其衍生物胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤 （6）其他 肺結(jié)核 、病毒感染、機體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素,肺癌病理和分類,解剖學(xué)部位分

4、類： 中央型 周圍型 2. 組織病理學(xué)分裂：非小細胞癌 （NSCLC） 小細胞癌 是肺癌中惡性程度最高的一種 （SCLC）,鱗狀上皮細胞癌 多見，易發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機會多 腺癌 大細胞癌等,肺癌臨床表現(xiàn),(一)由原發(fā)腫瘤引起的癥狀 1.咳嗽 早期：刺激性干咳或少量粘痰，繼發(fā)感染時痰量增多呈粘液膿性，腫瘤增大引起支氣管狹窄時，咳嗽加重，為持續(xù)性高調(diào)金屬音 2.咯血 間斷或持續(xù)痰中帶血 3.喘鳴 腫瘤引起支氣管部分阻塞，部分病人吸氣時 可聞及局限性喘鳴音 4.胸悶、氣短 5.體重減輕 晚期惡液質(zhì) 6.發(fā)熱,注意：影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價值的方法，而細胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段。

5、,實驗室及其他檢查,沒有手術(shù)禁忌癥的首選手術(shù) 期-肺葉切除（標準治療） ，期手術(shù)或三明治方案（化療-放療-化療） 期能手術(shù)者新輔助治療 期化療或支持治療，姑息治療 生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 作為輔助治療，如干擾素、轉(zhuǎn)移因子左旋咪唑等 其他治療 如中醫(yī)治療、冷凍治療、支氣管動脈灌注及栓塞治療等,治療要點,化療方案,TP:紫杉醇 + 鉑類藥物 NP:長春瑞濱 + 鉑類藥物 GP:吉西他濱 + 鉑類藥物,肺癌骨轉(zhuǎn)移概述,骨是肺癌轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與部位和原發(fā)癌的病理類型有關(guān)。腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，其次為小細胞肺癌和鱗癌。骨轉(zhuǎn)移的病灶以多發(fā)為主。其好發(fā)部位依次為：肋骨、胸椎、腰椎、骨盆；腺癌以胸

6、部及骨盆轉(zhuǎn)移為主。 肺癌骨轉(zhuǎn)移以腺癌為主，又常侵犯肋骨及胸椎。其原因可能與腺癌多發(fā)生于肺的周邊，易造成直接侵犯而累及肋骨及胸椎。另外，腫瘤細胞經(jīng)血液循環(huán)到達骨骼，也易在含紅骨髓的軀干骨生長和繁殖，而較少在含黃骨髓的四肢長骨生長。,不同病理類型肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率,鱗癌 48%-70% 腺癌 66%-70% 小細胞肺癌 40%,骨轉(zhuǎn)移瘤的主要癥狀,骨轉(zhuǎn)移早期一般無任何癥狀，骨同位素掃描可發(fā)現(xiàn)有病變的骨骼。骨轉(zhuǎn)移癥狀與腫瘤轉(zhuǎn)移的部位、數(shù)量有關(guān)，癌性骨痛的特點是位置固定、疼痛逐漸加重，夜間較白天明顯，逐漸加重的局部疼痛，晚期可有病理性骨折，脊髓和神經(jīng)壓迫，甚至出現(xiàn)高鈣血癥。如肺癌肋骨轉(zhuǎn)移引起的胸痛，多表

7、現(xiàn)為胸壁部位局限的、有明確壓痛點的疼痛;胸椎轉(zhuǎn)移會產(chǎn)生束帶樣疼痛;腰椎轉(zhuǎn)移常發(fā)生沿下肢外側(cè)向足外側(cè)的放射性疼痛，隨咳嗽、排便等活動加重。類似骨質(zhì)增生或椎間盤脫出的坐骨神經(jīng)痛，應(yīng)警惕。由于肺癌骨轉(zhuǎn)移多以溶骨為主，所以有時會出現(xiàn)病理性骨折和高鈣血癥。肺癌骨轉(zhuǎn)移的敏感性高，但其特異性較低。,溶骨性破壞與成骨性破壞的區(qū)別,成骨性改變有恢復(fù)傷骨的作用！比如骨折以后成骨細胞就會起作用以更快的使壞骨愈合！ 而溶骨性破壞指的是把那些壞死的骨細胞吞噬、消融、從機體里面排泄出去 。,肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療,肺癌骨轉(zhuǎn)移常見的治療方法有以下幾種： （1）化學(xué)治療 （2）放射治療 （3）靶向治療 （4）生物免疫治療 （5）介

8、入治療,護理診斷,疼痛 與癌細胞侵潤，腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量，與癌腫致機體過度消耗 呼吸形態(tài)改變 腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān) 皮膚完整性受損 長期臥床，肢體活動受限，尿失禁有關(guān) 窒息的危險 痰液粘稠，咳嗽無力有關(guān) 知識缺乏 與患者的文化程度、不了解肺癌相關(guān)知識有關(guān) 自我形象紊亂 長期臥床，活動受限有關(guān) 焦慮恐懼 與疾病預(yù)后不良，可威脅生命有關(guān) 潛在并發(fā)癥-感染的危險、墜積性肺炎、肺栓塞、骨折、心率失常,陳會敏護士：疼痛的護理 1、護理人員可通過正確引導(dǎo)，告訴病人疼痛是一種常見的病理狀態(tài)，煩燥和憂慮只會加重疼痛；并通過共同討論病人感興趣的問題、聽音樂、看影視、回憶值得留念或愉快的事情來分散

9、病人的注意力，去除病人的煩燥和憂慮。 2、殷切的關(guān)心、體貼亦可緩解病人的疼痛。一旦疼痛發(fā)作，遵醫(yī)囑正確給予止痛藥物，護理人員還可來到病人面前給病人帶來信心和寬慰，適當?shù)卦诓〈策叾喽毫羝蹋际菍Σ∪司裆系陌参?，可減輕疼痛。此外病人居室安靜、光線柔軟、室溫適宜，?？蓽p少鎮(zhèn)痛劑用量和延長用藥時間。通過對患者的觀察，確定疼痛的性質(zhì)，建立相應(yīng)的護理措施，以合理的用藥和恰當?shù)恼Z言及撫慰達到鎮(zhèn)疼或緩解疼痛的目的。,李燕：飲食護理,指導(dǎo)進食清淡、易消化、高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食流質(zhì)飲食 多吃新鮮蔬菜，優(yōu)質(zhì)蛋白食物（雞、魚和豆類） 少量多餐 創(chuàng)造清潔、舒適的進餐環(huán)境。,張杰：呼吸形態(tài)改變的護理 1、

10、嚴密觀察患者呼吸形態(tài)，必要時遵醫(yī)囑給予吸氧 2、觀察患者痰液的顏色、性狀以及量，肺部呼吸音，定時翻身扣背，必要時遵醫(yī)囑給予霧化、吸痰等,周林果：皮膚護理 保持患者皮膚清潔，床單位整潔，每2小時翻身扣背，勤整理、勤擦洗。 加強交接班。 必要時使用氣圈、氣墊床等。 做好晨晚間護理，提高患者的自我形象。,張瑜：知識缺乏,1.主動向患者及家屬講解治療期間可能出現(xiàn)的情況，使病人及家屬有足夠的心理準備，主動積極配合治療。 2.以多種形式向患者講解疾病相關(guān)知識，并做好藥物指導(dǎo)工作。 3.做好健康宣教，耐心解答患者疑問。,王征：心理護理,1.與病人及家屬建立信任關(guān)系，主動關(guān)心患者，了解病人的想法。 2.鼓勵病

11、人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。 3.認真回答病人及家屬提出的有關(guān)治療與護理方面的問 題，病情允許的情況下，可讓病人進行自我護理，以分散其注意力。,護理措施,趙舒燕：安全護理 告知患者及家屬留置針的注意事項，避免穿刺部位大幅度運動。 使用床檔，懸掛警示標識，24小時留陪護，做好保護性措施。,討論觀察要點,呼吸形態(tài) 意識狀態(tài)，生命體征。 皮膚護理,肺癌健康教育,一、 疾病知識 肺癌大多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，也稱支氣管肺癌，發(fā)病年齡大多在40歲以上，男多于女。根據(jù)發(fā)生部位分為中央型肺癌、周圍型肺癌。根據(jù)組織學(xué)類型分為鱗狀細胞癌、小細胞癌（未分化小細胞癌）、腺癌、大細胞癌。早期可無任何癥狀，部

12、分患者表現(xiàn)為刺激性干咳和痰中帶血。癌腫阻塞大的支氣管可出現(xiàn)胸痛、胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱等癥狀，晚期癌腫壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞，還可出現(xiàn)吞咽困難、消瘦、乏力、呼吸困難等癥狀。,二、飲食 加強營養(yǎng)，鼓勵患者多飲水，進食清淡、易消化、高蛋白、高熱量、高維生素的食物，多食新鮮蔬菜水果。嚴禁刺激性食物，戒煙戒酒。告知其家屬注意食物的色、香、味，經(jīng)常變換花樣品種，以提高食欲。,三、休息和活動 指導(dǎo)患者術(shù)后早期下床活動，并進行肩關(guān)節(jié)活動鍛煉，如術(shù)側(cè)手臂上舉、爬墻及肩關(guān)節(jié)活動等，預(yù)防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強直及失用性萎縮。注意休息，保證睡眠。在身體狀況允許的情況下多做一些力所能及的活動。,四、用藥指導(dǎo) 化療時選擇粗、直，避開關(guān)節(jié)、疤痕、紅腫等部位進行靜脈穿刺，不要連續(xù)使用同一靜脈，予以中心靜脈置管。告知患者輸液時，穿刺手臂不宜下垂，活動度不可過大，防止藥物外滲，引起局部組織壞死，如輸液過程中，穿刺點疼痛不適應(yīng)立即報告護士。,五、出院指導(dǎo) 1、向患者講解吸煙的危害，囑患者堅持戒煙。告知患者避免接觸布滿灰塵、煙霧及化