1、水電解質(zhì)代謝紊亂,河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 病理生理學(xué)系 李宏杰,水腫（Edema）,第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂,高滲性脫水：,低滲性脫水：,等滲性脫水：,水腫主要內(nèi)容,水腫的概念 水腫的分類(lèi) 水腫的機(jī)制 常見(jiàn)水腫的特點(diǎn) 水腫對(duì)機(jī)體的影響 常見(jiàn)水腫的發(fā)生機(jī)制,一、 水腫的概念,過(guò)多的液體在組織間隙或體腔中積聚稱(chēng)水腫。,積水/積液,細(xì)胞內(nèi)液體積聚過(guò)多稱(chēng)為細(xì)胞水腫。 不屬于水腫的范疇。,二、水腫的分類(lèi),按范圍局部性、全身性 按病因腎性、心性、肝性、靜脈阻塞性、 炎性、營(yíng)養(yǎng)不良性、淋巴水腫 按部位肺水腫、腦水腫、皮下水腫 根據(jù)皮膚有無(wú)凹陷凹陷性水腫（顯性水腫） 非凹陷性水腫（隱性水腫）,二、水腫的發(fā)生機(jī)制

2、,組織間液 恒定,血管內(nèi)外液體 交換平衡,體內(nèi)外液體 交換平衡,正常,組織液 生成回流,鈉水潴留,失衡,機(jī)制：兩個(gè)平衡 失平衡,（一）血管內(nèi)外液體交換失衡 組織液生成大于回流,影響組織液生成回流的基本因素,毛細(xì)血管血壓 血漿膠滲壓 組織膠滲壓 組織液靜水壓 淋巴回流,血管內(nèi)外液體交換示意圖,小動(dòng)脈,小靜脈,血漿膠體滲透壓25mmHg,組織間靜水壓 -2mmHg,組織間膠滲壓,8mmHg,組織液生成的平均有效濾過(guò)壓,有效流體靜壓- 有效膠體滲透壓, 25mmHg 17mmHg, 8mmHg,淋巴管,Cap平均血壓 23mmHg,=25mmHg,促生成：有效流體靜壓=Cap血壓-組織間靜水壓,促回

3、流：有效膠滲壓=血漿膠滲壓 -組織間膠滲壓,= 17mmHg,（一）血管內(nèi)外液體交換失衡 組織液生成大于回流,毛細(xì)血管流體靜壓升高 血漿膠體滲透壓下降 微血管壁通透性增加 淋巴回流障礙,1. 毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓增高,（一）血管內(nèi)外液體交換失衡 組織液生成大于回流,（1）靜脈壓升高 心力衰竭：左心衰肺水腫；右心衰全身水腫 肝硬化門(mén)靜脈回流受阻，壓力腹水 靜脈內(nèi)栓塞或靜脈受壓局部水腫,Cap流靜壓,（2）動(dòng)脈充血 主要見(jiàn)于炎癥,（一）血管內(nèi)外液體交換失衡 組織液生成大于回流,2. 血漿膠體滲透壓下降,血漿白蛋白含量減少,蛋白質(zhì)合成障礙：肝硬化、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)丟失過(guò)多：腎病綜合征 蛋白質(zhì)分解增

4、強(qiáng)：惡性腫瘤 血漿蛋白被稀釋?zhuān)捍罅库c水潴留 大量輸入晶體液,血漿膠滲壓,3. 微血管壁通透性增加,微血管通透性,（一）血管內(nèi)外液體交換失衡 組織液生成大于回流,水腫液中蛋白含量可高達(dá)3-6%,（一）血管內(nèi)外液體交換失衡 組織液生成大于回流,淋巴管被阻塞 腫瘤、絲蟲(chóng)病、 手術(shù)摘除淋巴管 乳癌根治術(shù),4. 淋巴回流障礙,淋巴回流受阻,水腫液中蛋白含量高達(dá)4-5%,（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留,9999.5% 被重吸收,0.51% 排出體外,遠(yuǎn)曲小管重吸收受激素調(diào)節(jié),原尿180L/d,終尿1.5L/d,近曲小管重吸收60-70%,（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留,1. 腎小球?yàn)V過(guò)率降低,(f

5、iltration rate of glomeruli ,GFR),單位時(shí)間內(nèi)兩腎 生成的超濾液量。 正常 125ml/min。,影響GRF的因素有： 腎血流量、腎小球有效濾過(guò)壓 濾過(guò)膜通透性、濾過(guò)面積,（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留,1. 腎小球?yàn)V過(guò)率降低,（1）廣泛的腎小球病變,急、慢性腎炎,（2）有效循環(huán)血量明顯減少,充血性心力衰竭 腎病綜合征 肝硬化伴腹水,（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留,2. 腎小管重吸收鈉水增加,（1）近曲小管定比重吸收 影響因素：心房肽 濾過(guò)分?jǐn)?shù) （2）遠(yuǎn)曲小管、集合管激素調(diào)節(jié) 影響因素：醛固酮 抗利尿激素 （3）髓袢 影響因素：髓質(zhì)高滲區(qū),2. 腎小管重

6、吸收鈉水增加,（1）近曲小管重吸收鈉水增多,心房肽（ANP）分泌減少,循環(huán)血量血Na+ A ,ANP,腎素醛固酮分泌,近曲小管對(duì) 鈉水重吸收,對(duì)抗A的縮血管作用,利尿、利鈉、擴(kuò)血管,（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留,（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留, 鈉水潴留,有效循環(huán)血量減少, 心房牽張感受器（-）, ANP 分泌減少, 近曲小管重吸收鈉水增加,原因：有效循環(huán)血量減少,（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留,2. 腎小管重吸收鈉水增加,（1）近曲小管重吸收鈉水增多,濾過(guò)分?jǐn)?shù)增大 （filtration fraction FF),流經(jīng)腎臟的血漿 約20%經(jīng)腎小球 濾過(guò)形成原尿。,（二）體內(nèi)外液

7、體交換失衡 鈉水潴留,濾過(guò)分?jǐn)?shù)（FF）增大,（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留,濾過(guò)分?jǐn)?shù)（FF）增大,近曲,（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留,2. 腎小管重吸收鈉水增加,（2）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多,醛固酮（ALD）增多,有效循環(huán)血量R-A-A-S激活 鈉水潴留 肝硬變滅活A(yù)LDALD遠(yuǎn)曲和集合管重吸收鈉水,ADH分泌增加,（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留,2. 腎小管重吸收鈉水增加,（3）髓袢重吸收鈉水增多,腎內(nèi)血流重分布,皮質(zhì)腎單位：占85% 髓袢短，重吸收較弱 近髓腎單位：占15% 髓袢長(zhǎng)，重吸收較強(qiáng),皮質(zhì)94% 腎血流量 髓質(zhì)6%,（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留,2.

8、腎小管重吸收鈉水增加,（3）髓袢重吸收鈉水增多,腎內(nèi)血流重分布,機(jī)制： 皮質(zhì)交感神經(jīng)豐富 皮質(zhì)腎素含量高,小結(jié)：水腫發(fā)生機(jī)制,靜脈壓升高（主），動(dòng)脈充血,血漿白蛋白合成，喪失，分解,生物理化因素造成直接或間接損傷,淋巴管被阻塞或淋巴結(jié)手術(shù)摘除,濾過(guò)面積，腎血流量,近曲小管：心房肽，濾過(guò)分?jǐn)?shù) 遠(yuǎn)曲小管和集合管：醛固酮 ，ADH 髓袢：腎血流重分布，轉(zhuǎn)移到近髓腎單位,體內(nèi)外液體交換失衡水鈉潴留,1.毛細(xì)血管流體靜壓增高 2.血漿膠體滲透壓下降 3.微血管壁通透性增加 4.淋巴回流障礙,血管內(nèi)外液體交換失衡組織液生成回流,1.腎小球?yàn)V過(guò)率下降 2.腎小管重吸收增加,四、水腫的特點(diǎn),（一） 水腫液的性

9、狀,滲出液：毛細(xì)血管通透性增高所致，見(jiàn)于炎性水腫 漏出液：微血管壁通透性不增高，非炎癥所致,淋巴性水腫時(shí)，水腫液比重和蛋白含量增高， 但不屬于滲出液。,等滲液含血漿全部晶體成分,四、水腫的特點(diǎn),（二） 皮下水腫特點(diǎn),顯性水腫：凹陷性水腫，組織間隙有較多游離液體,腫脹發(fā)亮、彈性降低、皺紋淺平、溫度降低,隱性水腫：組織間隙少量游離液體被組織間的膠體 網(wǎng)狀物吸附，無(wú)凹陷性水腫表現(xiàn),四、水腫的特點(diǎn),（三）水腫器官和組織的特點(diǎn),水腫器官的體積增大，重量也增加，包膜被牽引而緊張發(fā)亮。此外，在組織學(xué)上水腫部的間質(zhì)纖維可被分隔而稀疏。,四、水腫的特點(diǎn),（四）全身性水腫的分布特點(diǎn),心性水腫，首先出現(xiàn)于低垂部位

10、腎性水腫，首先表現(xiàn)為眼瞼或面部水腫 肝性水腫，以腹水多見(jiàn) 影響因素 重力效應(yīng) 組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 局部血流動(dòng)力學(xué)因素,五、水腫對(duì)機(jī)體的影響,有利影響 循環(huán)系統(tǒng)的安全閥 炎性水腫：稀釋毒素、運(yùn)送抗體、 防止細(xì)菌毒素?cái)U(kuò)散 部分水腫液起營(yíng)養(yǎng)液作用 不利影響 引起細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙 導(dǎo)致器官組織功能障礙,防治原發(fā)?。盒乃?、腎病綜合征 對(duì)癥處理： 全身：利尿，限水 局部：引流，改變體位 防止并發(fā)癥：水電解質(zhì)和酸堿平衡,六、水腫的防治原則,復(fù)習(xí)題,1.名詞解釋?zhuān)核[、漏出液、滲出液 2.哪些原因可導(dǎo)致血管內(nèi)外液體交換失平衡？ 3.哪些原因可導(dǎo)致鈉水潴留？ 4.腎血流重分布如何發(fā)生？導(dǎo)致什么后果？ 5.近曲小管重吸收鈉

11、水增多與哪些因素有關(guān)？ 6.哪些因素使遠(yuǎn)曲管和集合管重吸收鈉水增加？ 7.哪些因素影響水腫液的分布？ 8.滲出液與漏出液的區(qū)別是什么？,作業(yè),1.填空： （1）練習(xí)冊(cè)P3的1、2、3、4、13 （2）練習(xí)冊(cè)P14的1-6 2.列表比較三種類(lèi)型脫水（練習(xí)冊(cè)P12） 3. 簡(jiǎn)述血管內(nèi)外液體交換失衡的原因和機(jī)制 （練習(xí)冊(cè)P33） 要求：登陸網(wǎng)絡(luò)教學(xué)綜合平臺(tái),拓展：常見(jiàn)水腫類(lèi)型的特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制,一心性水腫（cardiac edema）,二腎性水腫（ renal edema）,三肝性水腫（ hepatic edema）,四肺水腫（ pulmonary edema）,五腦水腫（ brain edema）,

12、患者，女性，因發(fā)熱、呼吸急促及心悸而入院。 體格檢查：體溫39.6，脈搏161次/分，呼吸33次/分，血壓110/80mmHg，口唇發(fā)紺，半臥位，頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖區(qū)聞及明顯收縮期雜音，兩肺聞及廣泛濕性羅音。肝脾腫大，下肢明顯凹陷性水腫，入院診斷為右心衰竭。,病例分析,思考題：該患者出現(xiàn)雙下肢水腫的機(jī)制是什么？,心性水腫,右心衰竭引起的全身性 水腫稱(chēng)為心性水腫 特點(diǎn)：水腫首先出現(xiàn)在身體的下垂部位， 嚴(yán)重時(shí)可波及全身。 心性水腫的機(jī)制涉及水腫所有機(jī)制,心性水腫的發(fā)生機(jī)制,心功能不全,全身水腫,患者為慢性活動(dòng)性肝炎，因全身乏力，食欲不振，腹脹，惡心，嘔吐，鼻出血而住院。 體格檢查：營(yíng)

13、養(yǎng)差，面色萎黃，鞏膜輕度黃染，腹部脹滿，腹水征陽(yáng)性，下肢輕度凹陷性水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：HbSAg（+），RBC 31012/L Hb100g/L,BPC 61109/L,血清膽紅素51umol/L,血K+ 3.2mmol/L,血漿白蛋白25g/L,球蛋白40g/L,病例分析,思考題：該患者出現(xiàn)腹水的機(jī)制是什么？,肝性水腫：,原發(fā)于肝臟疾病導(dǎo)致的體液異常積聚稱(chēng)為肝性水腫。 特點(diǎn)：它常常以腹水 為主要表現(xiàn)。,肝性水腫的發(fā)生機(jī)制,水腫、腹水,肝硬化,患兒，男性，9歲，因浮腫、少尿、血尿入院。 患兒3天前晨起后出現(xiàn)雙眼瞼浮腫，逐漸波及顏面及雙下肢，并伴有尿少，尿呈濃茶色。第二天小便發(fā)紅，尿量比前更少，

14、并出現(xiàn)頭暈頭痛,病例分析,體格檢查：體溫36.5，脈搏88次/分，呼吸31次/分，血壓140/100mmHg,體重26Kg,咽紅，扁桃體腫大，腎區(qū)叩擊痛(+),雙下肢輕度凹陷性水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：色黃，蛋白（+），驚嚇滿視野紅細(xì)胞，并有管型。血ASO400U 血沉48mm/h,腎臟B超檢查：雙腎彌漫性炎性病變,病例分析,思考題：該患者出現(xiàn)眼瞼浮腫，雙下肢凹陷性水腫的機(jī)制是什么？,腎性水腫：原發(fā)于腎功能障礙的全身性水腫。 腎病性水腫：低蛋白血癥為主要原因 腎炎性水腫：GFR降低為主要原因 特點(diǎn)：晨起時(shí)眼瞼及面部 浮腫，之后逐步 擴(kuò)展至全身,腎性水腫：,腎性水腫的發(fā)生機(jī)制,腎炎性水腫,腎病性水腫,組織液生成,組織液生成,腎病綜合征,腎小球腎炎,肺水腫：,肺水腫：過(guò)多液體在肺組織間隙和肺泡內(nèi)積聚 間質(zhì)性肺水腫肺泡水腫 機(jī)制：肺毛細(xì)血管血壓 肺血容量急劇 肺毛細(xì)血管通透性 血漿膠滲壓 淋巴回流受阻,腦水腫：,腦水腫：腦