1、手部骨折與脫位,江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院骨科 陳躍躍,概述,手部管狀骨骨折屬于常見骨折。手和上肢參與了商務、社交、勞動和體育等幾乎所有的活動?？偟膩碚f,其中大多數(shù)骨折可以用閉合性方法治療。但也有一部分需要復雜的手術治療以取得理想的預后。 在手部骨折的處理中,軟組織覆蓋、神經(jīng)卡壓、筋膜室綜合征和手指血供等問題都是需要慎重考慮的。由于手部的肌腱和骨架結構復雜而精密,即使達到了良好的骨折復位、固定和愈合,最終手的功能也可能不夠理想。,概述,本書本章針對腕部以遠的手部管狀骨掌指骨的骨折及關節(jié)脫位的手術治療進行討論。必須強調,在這些損傷的治療上沒有一種損傷有絕對的開放治療指征,沒有一種治療方法是適于所有病例

2、的首選手段。每個患者的治療都要考慮到其個體情況和骨折的特點。如果治療方案個性化,而且醫(yī)生的手術技術嫻熟,康復方案完善,那么理想的預后效果是有望獲得的。,手術適應癥,1.開放性骨折; 2.復合性損傷合并骨、肌腱、神經(jīng)、血管、軟組織損傷; 3.不能閉合復位的骨折; 4.近關節(jié)或關節(jié)內骨折; 5.相鄰的多發(fā)骨折; 6.干骺骨干區(qū)骨折; 7.骨折伴有旋轉畸形,特別是螺旋形骨折。,指骨骨折,指骨骨折是手部最常見的骨折。除遠節(jié)指骨外，其周圍被屈伸指肌腱及薄層皮膚包裹。骨折后，骨折兩端常受肌腱的牽拉造成畸形，同時在骨折制動和愈合過程中，容易造成肌腱粘連和關節(jié)僵硬，影響手指屈伸功能的恢復。,（一）近節(jié)指骨骨折

3、,直接、間接或扭轉暴力均可造成近節(jié)指骨骨折，由于骨間肌、蚓狀肌及伸肌腱的牽拉作用，骨折多向掌側成角畸形。,（一）近節(jié)指骨骨折,保守治療正確固定方法。,（一）近節(jié)指骨骨折,長斜行骨折，X線透視下整復與經(jīng)皮膚克氏針固定的方法。,（二）中節(jié)指骨骨折,中節(jié)指骨骨折發(fā)生于指淺屈肌腱止點近端，骨折向背側成角，整復后手指制動于伸直位。,（二）中節(jié)指骨骨折,中節(jié)指骨骨折發(fā)生于指淺屈肌腱止點遠端，骨折向掌側成角或移位，整復后手指制動于屈曲位。,（二）中節(jié)指骨骨折,長斜行骨折或整復失敗的骨折，可在X線透視下經(jīng)皮膚用克氏針固定的方法。,（三）遠節(jié)指骨骨折,多為直接暴力，如擠壓、砸傷引起，可發(fā)生裂紋或粉碎性骨折。由于

4、遠節(jié)指骨中、遠段背側有指甲和甲床，掌側有指腹的纖維間隔保護，一般骨折移位不明顯。無移位的骨折不需制動，有移位的骨折經(jīng)整復后可用鋁夾板或鉛制的指托固定46周。,絕大多數(shù)錘狀指骨折不需要手術固定。這類骨折可以像單純肌腱撕脫的類型一樣使用伸直位支具治療。即使撕脫骨塊在影像上顯示沒有得到良好復位,DIP關節(jié)的關節(jié)面也可以很好地重塑,并獲得足夠的伸直能力。 在少見的情況下,伸肌裝置、支持韌帶斜束、側副韌帶的合并損傷和遠節(jié)指骨背側的骨折可以引起掌側半脫位。這些嚴重的錘狀指畸形需要進行手術干預。,（三）遠節(jié)指骨骨折-伸肌腱撕脫性骨折,伴有掌側半脫位的錘狀指骨折的一種復位固定技術。 背側的克氏針“撬撥”撕脫骨

5、塊復位。復位指骨,用經(jīng)關節(jié)克氏針固定。,第一掌骨基底部骨折伴腕掌關節(jié)脫位（Bennett骨折）,Bennett骨折的閉合復位內固定技巧,將拇指牽引 ,同時向尺掌側推壓掌骨基底部。一旦關節(jié)面復位成功 ,就用直徑 0.045英寸的克氏針從第一掌骨基底橈側斜行穿入大多角骨和/或相鄰的第二掌骨基底部。沒有必要追求固定尺掌側的細小掌骨骨折塊 ,因為其會隨主要的大骨塊復位并固定于大多角骨?？耸厢樢Ａ?56周 ,并用拇指人字形支具保護。,Rolando骨折,掌骨基底骨折的關節(jié)內粉碎性骨折在治療上更有挑戰(zhàn)性 ,也稱Rolando骨折。從T型三部分骨折到骨折塊粉碎得不能辨形的骨折 ,有各種不同的形態(tài) 。治療的

6、首要目標是關節(jié)面平整復位,所以都需要手術切開。 然而必須指出 ,在一些骨折粉碎特別嚴重的或者老年患者以及拒絕手術的患者 ,也可以制定一個早期活動的方案。這樣的治療不能達到解剖復位 ,不過也可以獲得一個有功能的關節(jié) 。,掌骨骨折,掌骨骨折很常見 掌骨頭、掌骨干、掌骨基底均可發(fā)生骨折 常向背側移位,治 療,多數(shù)骨折可以采用非手術治療 不能維持復位時,則需要內固定,入 路,正確的切口對功能和美觀都很重要,常采用背側兩骨中間的縱向切口,可以延長為或形,常見的手部鋼板螺釘內固定方式,關節(jié)內小塊骨折適用單純螺絲釘固定,掌骨干的斜形或螺旋形骨折適用單純螺絲釘固定,掌骨干中1/3橫形骨折，短斜形骨折適用于直的

7、條形鋼板固定,失誤原因,螺絲釘過長 鋼板過短 螺絲釘穿入關節(jié)間隙,掌指關節(jié)脫位,脫位通常發(fā)生在位于邊緣的手指，示指最為常見。絕大多數(shù)是背側脫位；極少發(fā)生掌側脫位。過伸應力導致了背側脫位。關節(jié)掌面可見特征性的皮膚皺褶，掌骨頭向掌面凸起，可觸及。,示指掌指關節(jié)脫位,不論是半脫位還是復雜性脫位均應先試行閉合手法復位。復位時屈曲腕關節(jié)和近指間關節(jié)，放松指屈肌腱，然后由背側向遠側、掌側推擠近節(jié)指骨基底，通?？梢詮臀?。禁忌暴力和背向牽拉手指，以免使掌板滑到掌骨頭背側，加重卡壓。手法復位失敗者均行切開復位。,示指掌指關節(jié)脫位手術步驟,1、脫位的表現(xiàn)及切口,示指掌指關節(jié)脫位手術步驟,2、切開皮膚皮下，鈍性分離顯露掌指關節(jié)，術中可見第2掌骨頭被組織嵌頓。,示指掌指關節(jié)脫位手術步驟,3、切開掌淺橫韌帶及關節(jié)囊掌側纖維軟骨板后可復位，縫合破裂的關節(jié)囊。功能位石膏固定34周。,經(jīng)驗,錘狀指治療的最關鍵的決定因素是關節(jié)的穩(wěn)定性;關節(jié)半脫位是手術干預的指征之一,而非骨折塊的大小和位置。 近節(jié)指骨干骨折因為骨間肌對骨折近端的強力牽拉,可發(fā)生向掌側成角移位。 中節(jié)指骨的骨折根據(jù)受傷機制及骨折線相對于