1、D二聚體檢測在臨床中的應用,中國人民解放軍第206醫(yī)院 王洪欣,什么是D-二聚體（D-dimer）,在血液凝固過程中，纖維蛋白單體或中間聚合物在XIIIa的作用下形成交聯(lián)纖維蛋白，從而發(fā)生凝血，而交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生一種最穩(wěn)定和特異的降解產(chǎn)物D-二聚體（D-dimer）。,凝血與抗凝血,在正常情況下，凝血與抗凝血兩個系統(tǒng)處于動態(tài)平衡中，使血液在血管中始終保持液體狀態(tài)。血栓發(fā)生后，體內(nèi)纖溶系統(tǒng)被激活，啟動降解纖維蛋白最后形成D-二聚體。這種自動保護機制可溶解極少的微血栓，說明人體內(nèi)纖溶酶和抑制酶之間動態(tài)平衡一直在調(diào)整并保證血液循環(huán)的正常進行。,D-二聚體反映繼發(fā)性纖溶的增強，是唯一反映

2、凝血和纖溶的理想指標，在臨床上已視為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物。對高凝狀態(tài)和血栓性疾病的診斷及預后判斷有一定指導意義。對降低患者的發(fā)病率和病死率是十分重要。可作為監(jiān)測溶栓藥物的療效指標。,正常值：小于0.5ug/L,D-二聚體測定在腦梗塞中的臨床應用,1、腦梗塞的診斷腦梗死發(fā)生后，血清D-二聚體的含量會明顯升高。D-二聚體的含量在腦梗死急性期開始升高，至亞急性期進一步升高，恢復期開始下降，緩慢恢復正常?？梢澡b別急性還是陳舊腦梗塞,2、腦梗死溶栓治療中的監(jiān)測,溶栓后1h血漿中D-二聚體急驟升高至峰值，維持約6、24h后基本恢復至溶栓前水平，48h后明顯下降，基本恢復正常，與溶栓前比較有顯

3、著性差異（P0.05）。在腦梗死急性期溶栓治療中，隨著血栓溶解，血漿中D-二聚體含量急驟上升，當血栓完全溶解，血管再通后，其含量迅速下降。若升高后仍維持在高水平，提示溶栓藥物用量不足 。,3、預后的判斷,一、如持續(xù)較高的水平不降，提示血栓未完全溶解或有繼發(fā)性血栓形成。 二、若D-二聚體水平降低后再次升高，則預示血栓再發(fā)。 三、陳舊性血栓形成患者D-二聚體并未升高，如出現(xiàn)D-二聚體升高，則提示在陳舊性血栓基礎上激發(fā)新的血栓形成。 四、 D-二聚體含量越高，神經(jīng)功能缺損越嚴重。 五、 D-二聚體的持續(xù)增高，提示預后不良。,因而在腦梗死治療，尤其在溶栓治療中，動態(tài)檢測D-二聚體含量對腦梗死診斷、療效

4、觀察及預后有重要臨床意義。 專家建議：溶栓治療前、治療后1小時、6小時、24小時、48小時分別檢測D-二聚體含量。,靜脈栓塞中的臨床中的應用,1、監(jiān)測方法：第1天、第3天、1周、2周 2、VTE患者早期溶栓治療D-二聚體檢測結(jié)果表明，在溶栓后第13天，D-二聚體均值升高達峰值。與治療前比較差異有顯著性(P0.05)，治療2周后明顯下降，與治療前相比差異有顯著性(P0.05)。D-二聚體的變化情況和患肢與健側(cè)肢體周徑差的下降相符。 3、如果D-二聚體檢測結(jié)果正?？沙釼TE 的診斷。,對VTE患者的溶栓治療的指導,（1）若溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效。 （2）

5、溶栓后D-二聚體含量升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足。 （3）溶栓治療應持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍。恢復正常的D-二聚體是停止溶栓的指征。,（4）在D-二聚體含量高于正常時，如患肢與健側(cè)肢體周徑差已下降至正常水平，應繼續(xù)治療。若溶栓治療結(jié)束后，患肢與健側(cè)肢體周徑差再次升高，D-二聚體含量高于正常，說明有新鮮血栓形成，需追加溶栓治療。 （5）慢性期VTE患者溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，提示此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。,對于長期臥床的病人，尤其是老年人，如骨科、腫瘤、普通外科、心衰及腎病

6、綜合癥的病人血液處于高凝狀態(tài)，發(fā)生VTE的可能性極高，故均應常規(guī)進行 D-二聚體測定可以早期發(fā)現(xiàn)VTE的發(fā)生。從而減少并發(fā)癥，指導臨床醫(yī)生用藥。,血漿D-二聚體測定不僅是VTE診斷的輔助指標，而且可作為監(jiān)測VTE溶栓治療的實驗室指標。動態(tài)監(jiān)測VTE患者溶栓治療中血漿D-二聚體的變化，可以作為評價療效及判斷預后的特異性指標。,冠心病,研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死陽性檢出率為76.9%，不穩(wěn)定型心絞痛陽性檢出率為55.6%，穩(wěn)定型心絞痛陽性檢出率為30%3。急性心?；颊逥-二聚體水平明顯高于正常對照組，因此，D-二聚體可作為預防和診斷冠心病的指標之一，也可為冠心病作早期診斷。,隨著D-二

7、聚體濃度的升高，預示著未來有較高的心梗的風險而增加，提示急性冠脈綜合癥患者體內(nèi)存在著活動性血栓形成過程及繼發(fā)的纖溶系統(tǒng)亢進。,AMI溶栓組血漿D-二聚體顯著高于未溶栓組,且溶栓組血漿D-二聚體于溶栓后即刻開始升高,升高速度快,幅度大,于溶栓后6小時就達高峰,而未溶栓組血漿D-二聚體上升幅度小、速度慢,于發(fā)病后3天方達高峰。溶栓再通組血漿D-二聚體于溶栓前及溶栓后6小時內(nèi)顯著高于未通組,提示溶栓前纖溶活性高的患者應用尿激酶后纖溶系統(tǒng)活性進一步提高使溶栓再通率高,療效好。,D-二聚體檢測可以作為急性心肌梗死患者溶栓藥物治療的療程和療效考核。在溶栓藥物已達到療效后，D-二聚體在體內(nèi)迅速升高后，很快下

8、降。如果D-二聚體含量升高后維持在一定高水平，則提示溶栓藥物的用量不足。,溶栓前,溶栓后2、6、12、16、24、48、72、120、168小時等時間點分別靜脈采血,肺梗塞（）的臨床應用,肺梗塞是肺栓塞后因血流阻斷而引起的肺組織壞死。臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難、胸痛、低熱、咳血。急性肺栓塞約10%的病人于發(fā)病1小時內(nèi)死亡。若未及時診斷及治療，大約有30%的病人因肺栓塞復發(fā)而死亡。 常易誤診為肺炎、胸膜炎、肺水腫、肺不張等，應與之鑒別。準確診斷，積極治療，如立即進行取栓、溶栓或抗凝等治療，肺梗塞是可以治愈的。,流行病學情況,美國：年發(fā)病60萬人 法國：年發(fā)病10萬人 英國：年發(fā)病6.5萬人

9、我國發(fā)病率則更高。,臨床誤診和漏診情況,漏診率：67%。 假陽性率：63% 正確診斷率：9% 60年代主要是漏診 80年代主要為過診,肺梗塞（）的診斷流程圖,D-二聚體陰性可以排除急性，陽性并非的特異檢查,同時D-二聚體的水平和栓塞的面積以及栓子的大小與D-二聚體水平顯著相關(guān)。 。 在PE的溶栓治療中也是評估治療、預后的非常重要的檢驗指標。已經(jīng)被ESC寫入急性肺動脈梗塞診斷和治療指南中。,彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷,DIC時由于廣泛的微血栓形成，以及繼發(fā)性的纖溶亢進導致D-二聚體水平顯著增高，其敏感性顯著高于血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量及纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）等到篩選檢測試驗。,

10、白血病,白血病細胞中含有強烈的促凝物質(zhì)，這種促凝物質(zhì)的作用類似于組織凝血因子，可激活外源凝血系統(tǒng)。血漿中D-二聚體水平顯著增高。發(fā)病早期D-二聚體水平即升高，化療后下降，動態(tài)觀察血漿中D-二聚體水平變化有助于病情判斷和療效觀察。,腫瘤的輔助診斷,惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率約為1030%，癌癥患者術(shù)后血栓（特別是下肢靜脈血栓、肺栓塞）發(fā)生率可高達50%，其中90%患者D-二聚體水平升高。一般情況下，惡性腫瘤患者D-二聚體水平顯著高于良性腫瘤患者，而形成 的血栓多為靜脈血栓，少數(shù)為DIC。對惡性腫瘤患者進行D-二聚體水平的監(jiān)測，對病人是否有DIC和血栓的診斷，具有十分重要的意義。,外科手術(shù),外科手術(shù)

11、后可以使D-二聚體水平升高,如果患者自身存在遺傳性抗凝缺陷，或者存在風險因素的情況下，易發(fā)生靜脈血栓，導致D-二聚體水平顯著升高。同時一但發(fā)生靜脈血栓，監(jiān)測D-二聚體水平對治療及預后均有指導意義。,妊娠高危癥和先兆子癇,正常妊娠后期生理性高凝狀態(tài)下， D-二聚體水平升高，孕婦血漿的D-二聚體水平明顯高于非孕婦，但低于妊高癥孕婦。測定D-二聚體水平對妊高癥高凝狀態(tài)的診斷、療效檢測和預后判定有重要意義。,肝臟疾病,在肝臟疾病中，血漿D二聚體的含量明顯增高，且與肝病的嚴重程度呈正相關(guān)。D二聚體的水平依次為重型肝炎組肝硬化組慢性肝炎組中，重度組急肝組慢性肝炎組，這可能與抗凝系統(tǒng)受損有關(guān)，抗纖溶酶及ATIII等由肝臟合成，肝病時其合成減少，造成纖溶亢進，在纖溶酶激活下纖維蛋白和纖維蛋白原降解，其降解產(chǎn)物D二聚體等明顯升高，因此D二聚體的濃度可以