1、咳嗽,概述,定義：由于外感（六淫外邪侵襲肺系）、內(nèi)傷（臟腑功能失調(diào)傷及于肺），致肺氣不清，失于宣肅。以咳嗽咯痰為主要表現(xiàn)。,有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽。?,明.張三錫醫(yī)學(xué)六要“百病為咳嗽難醫(yī)”,源流,1、內(nèi)經(jīng)論述咳嗽的病因病理-五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也。 素問(wèn)、宣明五氣論“五氣所病肺為咳” 2、分類：繁 簡(jiǎn)。 3、對(duì)咳嗽病理的認(rèn)識(shí)不斷深化 景岳全書明確分為外感內(nèi)傷兩類。 雜病源流犀濁“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚” 4、近代運(yùn)用中醫(yī)治療咳嗽的理法方藥，積極開(kāi)展全國(guó)性的慢支炎防治工作。,范圍,外感咳嗽-上呼吸道感染，急性支氣管炎,內(nèi)傷咳嗽,痰熱郁肺-肺炎，支擴(kuò)并感染 痰濕郁肺

2、-慢支肺氣腫 肝火犯肺-胸膜炎，肺炎 肺陰虧耗-支氣管擴(kuò)張,舉例而已,喉源性咽源性咳嗽,證候特征,了解咳嗽的時(shí)間、節(jié)律、性質(zhì)和咯痰的情況，以及其伴隨癥狀、誘發(fā)因素及疾病進(jìn)程.,一、肺失宣肅，肺氣上逆而發(fā)咳嗽為其證候特征。 二、嗽、咯痰是本病的主要癥狀。 三、外感咳嗽多伴有發(fā)熱、頭痛、惡寒等，起病較急，病程較短；內(nèi)傷咳嗽一般無(wú)外感癥狀，常伴臟腑功能失調(diào)的證候，起病慢、病程長(zhǎng)。,病因病機(jī),肺失宣肅-氣逆而咳 肺失布津-津聚為痰,邪壅氣道,邪束衛(wèi)表-寒熱身痛-外感表證,肺衛(wèi),六淫外邪,口鼻,皮毛,外感咳嗽,飲食勞倦傷脾-脾失健運(yùn)-濕聚為痰,情志刺激-肝郁化火-灼津?yàn)樘?傷咳嗽,痰阻氣逆,內(nèi),（邪實(shí)）

3、,臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生痰瘀等內(nèi)生之邪:肺及他臟,久病勞損 稟賦不足,肺腎兩虛,陰虛火旺灼津?yàn)樘?陽(yáng)虛水泛為痰 肺不主氣，腎不納氣 -肅降無(wú)權(quán),痰阻氣逆,內(nèi)傷咳嗽,（正虛）,他臟及肺,經(jīng)典總結(jié):,病因:肺為臟腑之華蓋只受得本臟之正氣,受不得外來(lái)之客氣,客氣干之則嗆而咳矣;只受得臟腑之清氣,受不得臟腑之病氣,病氣干之,亦嗆而咳矣. 傳變:咳嗽之癥,凡五臟之氣分受傷,病每自上而下,由肺及脾以及于腎;五臟之精分虧損,病每自下而上,由腎由脾以及于肺.肺脾腎俱病,精氣兩虛,木失所養(yǎng)則亢而不柔,火失所濟(jì)則炎而向上,肝心從之而病.,病因：外感、內(nèi)傷 病理因素：痰（寒熱）、火（虛實(shí)） 病機(jī)：肺氣不清失于宣肅,迫氣上

4、 逆 (邪實(shí)致肺氣壅遏不暢； 正虛致肅降無(wú)權(quán)，氣不化津，津聚成痰，氣逆于上而咳) 病位：肺 相關(guān)臟腑：五臟六腑（肝脾腎） 病性：虛、實(shí),預(yù)后： 外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽互相影響 由單一臟腑向多臟腑發(fā)展 邪實(shí)： 外邪日久 風(fēng)寒風(fēng)熱化燥 煉液成痰 傷正正虛 正虛： 肺腎腎不納氣喘,診斷,病史 臨床表現(xiàn)：咳嗽，咯痰為主證。 體征： 輔助檢查：,鑒別診斷,1、喘證：呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥。,2、哮病：喉中哮鳴有聲為特征。,3、肺脹：咳、痰、喘、腫、悸。病情纏 綿，經(jīng)久難愈。,4、肺癆：干咳、咯血、潮熱、盜汗、消瘦,5、肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，惡液質(zhì)。,辨證論治,一、辨外感、內(nèi)傷,外

5、感咳嗽,內(nèi)傷咳嗽,起病,急,慢,病程,短,長(zhǎng),證候特點(diǎn),咳嗽伴肺衛(wèi)表證,咳嗽伴臟腑內(nèi)傷證,虛實(shí),實(shí),虛實(shí)夾雜,治法,疏邪宣肺，忌收斂,調(diào)理臟腑，忌辛散,內(nèi)外合邪！,二、辨寒熱虛實(shí),寒證： 多有“冷、淡、清、稀、青、白、遲”的特點(diǎn),熱證： 多有“熱、渴、稠、秘、紅、黃、數(shù)”,的特點(diǎn)。,辨虛實(shí): 病程、咳聲、臟腑虛損兼證,三、辨主癥特點(diǎn),1、咳嗽： 時(shí)間、節(jié)律： 白天多外感或內(nèi)傷實(shí)證； 晨起或晚臥痰（濕、熱） 午后或黃昏-陰虛 夜間：虛寒,性質(zhì)：干性、濕性 聲音：力度；聲重風(fēng)寒；粗濁風(fēng)熱或痰熱傷津；音啞；單聲風(fēng)燥、陰 虛；連聲重濁伴破音痰濕 加重因素：飲食（生冷、辛辣）；發(fā)怒；勞累受涼。,2、痰

6、色：白灰灰黃；黃；血性痰；粉紅 色泡沫痰；膿性痰 質(zhì)：??；粘陰虛、燥、熱、肝寒熱； 稠厚 量：多；少 味：腥、甜、咸,【治療原則】,一、分清邪正虛實(shí) 外感咳嗽：祛邪利肺：風(fēng)寒，疏風(fēng)散寒；風(fēng)熱，疏風(fēng)清熱；風(fēng)燥，清肺潤(rùn)燥。 內(nèi)傷咳嗽：邪實(shí)正虛，祛邪扶正，標(biāo)本兼顧：痰，祛痰：寒痰，溫肺化痰；熱痰，清熱化痰；濕痰，燥濕化痰?；?，清火（清熱）：清肝火，瀉肺熱。陰津虧耗：滋陰生津潤(rùn)燥。,【治療原則】,二、分清輕重緩急：一般說(shuō)來(lái)，外感咳嗽病位尚淺易治，但若兼夾燥、濕二邪，則較纏綿難愈易演變?yōu)閮?nèi)傷，治療應(yīng)加強(qiáng)潤(rùn)燥、化濕、祛濕之法。內(nèi)傷咳嗽宜先祛邪為主，待邪祛后以藥丸慢慢調(diào)治。,【治療原則】,三、病有治上、治中

7、、治下之分： 治上：治肺：溫宣、清肅（直接針對(duì)咳嗽之主臟施治）。 治中：治脾：痰濕偏盛，健脾化痰；脾虛肺弱，補(bǔ)脾養(yǎng)肺。 治下：治腎：咳嗽日久，咳而氣短，補(bǔ)腎。,【治療原則】,四、治療禁忌 1、注意審證求因，切勿見(jiàn)咳止咳：咳嗽是人體正氣祛邪外出的一種病理表現(xiàn)，故治療時(shí)不可一味“見(jiàn)咳止咳”，而須審證求因，針對(duì)病因病機(jī)而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、溫肺、斂肺、補(bǔ)肺、潤(rùn)肺）為主外，應(yīng)注意調(diào)治脾胃、清肝疏肝、補(bǔ)腎納氣等整體療法的應(yīng)用。,2、外感咳嗽用藥宜輕揚(yáng)，不宜過(guò)早使用苦寒、滋膩、收澀、鎮(zhèn)咳之藥，以免留邪。內(nèi)傷咳嗽忌宣肺散邪，以防宣散傷正，耗傷陰液，傷及肺氣，正氣愈虛。須注意調(diào)護(hù)正氣。即使虛實(shí)夾雜

8、，也當(dāng)標(biāo)本兼顧。 3、忌食辛辣香燥、炙煿肥膩及過(guò)于寒涼之品。,四、分型論治,1、風(fēng)寒襲肺,癥狀：,痰稀薄白，咽癢+風(fēng)寒表證,舌：,淡苔薄白,脈：,浮緊,治則：,疏風(fēng)散寒，宣肺止咳,方藥：,三拗湯合止嗽散,荊防敗毒散、參蘇飲、杏蘇散。 無(wú)汗三拗湯，有汗桂枝加厚樸杏子湯 咽癢而咳：痰不多麻黃湯加蘇葉防風(fēng) 痰多金沸草散 常加地膚子、土槿皮 咽滯而咳：白介子，靈仙、夏、樸 寒濕外感:麻黃加術(shù)湯 素有痰而外感:華蓋散 兼食滯:加三仙 外寒內(nèi)飲咳：小青龍湯,變通法:1、邪輕重主癥兼夾,2、二種難治癥 風(fēng)咳：干咳，但有時(shí)有痰，常持續(xù)8周以上。咽癢，晨晚加重，受異味刺激加重，抗生素?zé)o效，常伴有過(guò)敏體質(zhì)。常無(wú)寒

9、熱虛實(shí)癥狀。 祛風(fēng)除濕：祛風(fēng)止咳方疾藜15荊芥穗10陳皮10半夏10云苓30生甘草10錦燈籠10白芍10蘇子10僵蠶10蟬衣10,伏寒咳：表證不顯，受涼即干咳無(wú)痰，見(jiàn)痰咳爽，咳甚尿出，舌苔薄凈，脈細(xì)弦不數(shù) 辛潤(rùn)理肺湯：三拗湯合枳橘姜湯合甘草干姜湯+當(dāng)歸、旋復(fù)花,3、傳變,傳少陽(yáng)：小柴胡加干姜、五味子；合小陷胸湯；再合附子薏米敗醬散；再合金鈴子散-化熱咽痛：慢性咽喉炎 若兼氣陰二傷：咳嗽遺尿，頭暈乏力，胸滿心煩，心悸氣短，脈弦滑無(wú)力等癥， 朱進(jìn)忠咳嗽遺尿方：柴胡9克，當(dāng)歸9克，白芍9克，麥冬9克，黨參9克，五味子9克，半夏9克，陳皮9克，青皮9克，紫菀9克，黃芩9克， 外寒內(nèi)熱：麻杏石甘湯,4、

10、收尾方,痰多：苓甘五味姜辛夏杏湯或二陳平胃 少痰無(wú)痰：止嗽散加歸芎茯苓 參姜蜜食療方,2、風(fēng)熱襲肺,癥狀：,痰黃稠，咯出不爽，咽痛，口渴+風(fēng)熱表證（惡風(fēng)，發(fā)熱，流黃涕）,舌尖紅，苔薄黃,脈浮數(shù),治則：疏風(fēng)清熱，宣肺化痰,方藥：桑菊飲,加減：,痰難咯：+竹茹、竹黃、瓜蔞、川貝、海蛤,殼,咽痛：+崗梅根、板蘭根、土牛膝,扁桃腺肥大：+公英、玄參、土貝母,喉燥：+玄參、沙參、花粉,音啞：加金果欖、木蝴蝶、訶子,外感愈，咳不止，痰不多不爽，咽癢即咳，晨起尤甚，力咳痰始去，有痰滯喉間感，胸悶，脈數(shù)舌紅。 鋤云利肺湯：沙參、山藥、牛蒡子、馬兜鈴、枳殼、桔梗、化橘紅、杏仁、貝母、白薇、甘草,咽痛：結(jié)聚之痰

11、瘀熱成膿 升降散合小陷胸湯合附子薏米敗醬散排膿散；,變證:咽炎扁桃體炎,陰虛痰瘀膠固:長(zhǎng)期干咳少痰,咽有紅色斑點(diǎn),或白色濾泡,燥熱疼痛,時(shí)吐臭液,入睡汗多.化癬神丹:玄參30麥冬30五味子10白芥子6百部紫菀牛蒡子白薇各10合金鈴子散.,再加化痰活血軟堅(jiān)之品如蜂房、皂角、山甲、兒茶等丸藥,兩感咳嗽：,時(shí)溫外感，又有伏溫內(nèi)傷陰分，多發(fā)冬春，天溫則作，始則見(jiàn)舌心芤剝，舌紅欠潤(rùn)，干咳咽干，多伴心腎不交之癥。 養(yǎng)陰達(dá)邪，清肺養(yǎng)陰止咳湯：桑葉、薄荷、桔梗、甘草、梔子、豆豉、生地、百合。,附：誤治變證扁桃體腫大,荊防、歸芎、牡蠣、貝母、玄參、夏枯草,3、風(fēng)燥傷肺,癥狀：,干咳無(wú)痰或少痰，咽干痛，唇舌干燥，

12、初起伴有寒熱表證,舌紅苔薄黃而干,脈浮數(shù),治則：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳,方藥：,桑杏湯-燥熱證 杏蘇散-涼燥證,入里化熱：清燥救肺湯 熱灼津傷痰多豁痰丸：桔梗、甘草、白前、射干、茯苓、當(dāng)歸、杏仁、枳殼、知母、花粉、瓜蔞、麥冬、石斛，竹瀝,4、痰濕蘊(yùn)肺,癥狀：,反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多色白粘膩 伴胸悶、脘痞、納呆、便溏、體倦乏力。舌苔白膩，脈 濡滑,治法：健脾燥濕，化痰止咳,方藥：二陳湯，三子養(yǎng)親湯,重點(diǎn)要考慮痰來(lái)自何臟,肺：苓甘五味姜辛夏杏湯 脾：二陳合平胃散、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散 腎：精虧金水六君煎 陽(yáng)虛-金匱腎氣丸、濟(jì)生腎氣丸、 蘇子降氣湯 兼水飲凌心：參麥散、真武湯合葶藶大棗瀉肺湯合參蘇飲

13、,5、痰熱郁肺,癥狀：,咳聲頻劇，痰多黃稠，難咯出 伴胸脅脹滿，面赤，身熱，口干欲飲,舌：紅苔黃膩，脈 ：滑數(shù),治法：清熱化痰，肅肺止咳,方藥：清氣（金）化痰湯、千金葦莖湯,加減：,痰稠難咯：+瓜蔞、貝母、竹黃、二海三汁 伴喘促：+葶藶子、萊菔子,橘紅，杏仁，炒枳實(shí)，黃芩，瓜蔞仁，茯苓，膽南星，制半夏,有無(wú)發(fā)熱（陳皮4.5克 半夏(泡)3克 茯苓3克 桔梗3克 枳殼(麩炒)3克 貝母(去心)3克 前胡3克 杏仁(去皮、尖)4.5克 黃芩(炒)3克 石膏3克 瓜蔞仁3克 甘草(炙)0.9克 ）-清金降火湯 陰傷重否：豁痰丸 臟病治腑：蒙石滾痰丸、宣白承氣湯,6 、肝火犯肺,癥狀：,氣逆久咳,痰少

14、難咯，伴咳引胸痛，脅痛，性急易怒，煩熱口苦。,舌：紅苔薄黃，脈弦數(shù),治法：清肝瀉火，化痰止咳,方藥：黃芩瀉白散合黛蛤散；咯血方,加減：燥咳痰粘；沙參、杏仁、紫苑、,梨干、花粉,青黛、瓜蔞仁、山梔、訶子、海蛤粉,肝寒咳嗽,突發(fā)性陣咳作喘，痰帶白沫，粘稠起絲，舌苔白膩 延年半夏湯：清半夏9克 炙鱉甲12克 前胡6克 桔梗5克 人參6克 炒枳實(shí)3克 吳茱萸9克 檳榔5克 生姜片9克,7、肺陰虧耗,癥狀：,咳聲短促，嘶啞，干咳或痰少而粘，痰中帶血絲，伴潮熱盜汗，五心煩熱，消瘦乏力。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。,治法：滋陰潤(rùn)燥，化痰止咳,方藥：沙參麥冬湯、麥門冬湯（要點(diǎn)）,加減：,痰中帶血：+丹皮、白芨、白茅根、 仙鶴草、紫珠草,久咳兼喘：參蚧散+五味子，冬花,辨臟腑：肺： 腎肺：麥味地黃丸 肺腎：百合固金湯,氣陰兩傷,煩熱 四肢無(wú)力 咳嗽咽敢，骨蒸，自汗或盜汗 黃芪別甲湯：黃芪、天冬、鱉甲各15克，地骨皮、秦艽、茯苓、柴胡各9克，紫菀、半夏、白芍、桑白皮、生地、炙甘草各7.5克，人參、肉桂、桔梗各1.5克。每取30克加姜三片煎。,預(yù)防調(diào)理,1、注意氣候變化，防寒保暖。 2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。 外感-飲食清淡 陰虛-清熱生津：玉竹、沙參、羅漢果 3、加強(qiáng)體育鍛煉，空氣清新。,病例分析,王XX，男，65歲，退休廚師，形體肥胖，嗜煙，以