1、內科學各論疾病部分 肺膿腫 內容課件模板,內科學疾病部分：肺膿腫,身體部位：,胸部。,內科學疾病部分：肺膿腫,科室：,呼吸內科。,內科學疾病部分：肺膿腫,簡介：,肺膿腫(lung abscess)是由于多種病因所引起的肺組織化膿性病變。早期為化膿性炎癥，繼而壞死形成膿腫。多發(fā)生于壯年，男多于女。根據(jù)發(fā)病原因有經(jīng)氣管感染型、血源性感染型和多發(fā)膿腫及肺癌等堵塞所致的感染型3種。肺膿腫也可以根據(jù)相關的病原進行歸類，如葡萄球菌性、厭氧菌性或曲霉菌,內科學疾病部分：肺膿腫,簡介：,性肺膿腫。自抗生素廣泛應用以來，肺膿腫的發(fā)生率已大為減少。,內科學疾病部分：肺膿腫,病因：,肺膿腫原因_由什么原因引起肺膿腫

2、 (一)發(fā)病原因 肺膿腫發(fā)生的因素為細菌感染、支氣管堵塞，加上全身抵抗力降低。原發(fā)性膿腫是因為吸入致病菌或肺炎引起，繼發(fā)性膿腫是在已有病變(如梗阻)的基礎上，由肺外播散、支氣管擴張和(或)免疫抑制狀態(tài)引起。常見致病因素： 1.吸入口咽,內科學疾病部分：肺膿腫,病因：,部細菌 (1)牙、牙周感染：神志不清、濫用乙醇或鎮(zhèn)靜藥、癲癇、頭部外傷、腦血管意外、糖尿病昏迷以及其他疾病所致的衰竭導致咳嗽反射消失誤吸。 (2)吞咽紊亂：食管良性或惡性狹窄、延髓麻痹、賁門失弛緩癥、咽囊存在導致誤吸。 2.各種細菌混合感染 引起壞死性肺炎。 3.,內科學疾病部分：肺膿腫,病因：,遠處血行播散 如尿道感染、腹部盆腔

3、膿腫、左心心內膜炎、身上各種插管所致感染、感染性血栓性脈管炎。 4.原有的肺病變 如支氣管擴張、支氣管堵塞(腫瘤、異物、先天異常)。 5.原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷 能引起肺膿腫的細菌很多，且多為混合感染，一般與上呼吸道、口腔常存細菌一致，包括需,內科學疾病部分：肺膿腫,病因：,氧、兼性厭氧和厭氧細菌：如肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、變形桿菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等;厭氧菌有胨鏈球菌、胨球菌、核粒梭形桿菌等。近年來由于培養(yǎng)技術的進步，發(fā)現(xiàn)吸入性厭氧菌感染率可高達90%。 肺膿腫的發(fā)生和發(fā)展，常有以下三個因素：細菌感,內科學疾病部分：肺膿腫,病因：,染;支氣管阻塞;全身

4、抵抗力減低。臨床常見的病因有兩大類：血源感染和氣管感染。血源感染，主要由敗血癥及膿毒血癥引起，病變廣泛常為多發(fā)，主要采用藥物治療。氣管感染主要來自呼吸道或上消化道帶有細菌的分泌物，在睡眠、昏迷、酒醉、麻醉或癲癇發(fā)作、腦血管意外之后，被吸入氣管和肺內，造成小,內科學疾病部分：肺膿腫,病因：,支氣管阻塞，在人體抵抗力減低的情況下，就會誘發(fā)肺膿腫。 支氣管阻塞遠側端的肺段發(fā)生肺不張及炎變，繼而引起肺段血管栓塞產(chǎn)生肺組織壞死及液化，周圍的胸膜肺組織發(fā)生炎性反應，終于形成一個有一定范圍的膿腫。膿腫形成后，經(jīng)過急性和亞急性階段，如支氣管引流不通暢，感染控制不徹底，則逐步轉,內科學疾病部分：肺膿腫,病因：,

5、入慢性階段。在感染的反復發(fā)作，交錯衍變的過程中，受累肺及支氣管既有破壞，又有組織修復;既有肺組織的病變，又有支氣管胸膜的病變;既有急性炎癥;又有慢性炎癥;主要表現(xiàn)為肺組織內的一個膿腔，周圍有肺間質炎及不同程度的纖維化，相關的支氣管產(chǎn)生不同程度的梗阻和擴張。 慢性肺膿腫有以下三,內科學疾病部分：肺膿腫,病因：,個特征：膿腫部位開始時多居有關肺段或肺葉的表淺部;膿腔總是與一個或一個以上的小支氣管相通;膿腫向外蔓延擴展，到晚期則不受肺段、肺葉界限的限制，而可跨段、跨葉、形成相互溝通的多房腔的破壞性病灶。 (二)發(fā)病機制 肺膿腫可根據(jù)發(fā)病時間和致病菌進行分類。急性肺膿腫不超過4,內科學疾病部分：肺膿腫

6、,病因：,6周，慢性膿腫時間更長。 由口鼻腔吸入含菌污染物至肺內后堵塞住一段或小段支氣管，使遠端肺不張、局部細菌迅速繁殖生長，產(chǎn)生炎癥，小血管栓塞，肺組織很快壞死，約1周后液化成膿腫。膿腔擴大，破壞周圍小支氣管，膿液可從大氣管排出，形成一膿腔，體積大小不等，單個或多發(fā)，可發(fā)生于肺內任,內科學疾病部分：肺膿腫,病因：,何部位。多發(fā)性小膿腫(2cm)的形成與肺炎或肺壞疽有關。部分壞死后的膿腫呈一半固體腫塊，不向支氣管排出膿液，則很像腫瘤。膿腫多在肺邊緣胸膜下，但因胸膜早期即有炎癥粘連，膿腔破向胸膜成膿胸或膿氣胸的并不多。在急性期如引流通暢，膿順利排出，加上藥物治療，病變可漸愈合，留下少量纖維組,內

7、科學疾病部分：肺膿腫,病因：,織。如細菌毒力強，治療不適當，支氣管引流不暢，則病變擴大，肺裂對感染阻擋作用很少，病變常侵及鄰段及鄰葉，甚至波及全肺。支氣管如有活瓣性堵塞，則可形成張力性空洞，易破向胸腔。 如急性膿腫未能及時控制，肺部炎癥及膿腔遷延至23個月以上，則成為慢性肺膿腫。肺多處被破壞，中有紆曲的,內科學疾病部分：肺膿腫,病因：,竇道相通，病變在破壞的同時又有組織修復，膿腔漸為較厚的纖維壁包繞。支氣管因炎癥侵犯及開口堵塞，產(chǎn)生不同程度的擴張。膿腫可以處于靜止狀態(tài)，也可能因為痰液外溢使感染播散。肺組織因纖維化而收縮。胸膜因反復炎癥形成緊密的粘連，體循環(huán)與肺循環(huán)形成許多血管溝通，粘連中有較粗

8、大的血管，甚至在體,內科學疾病部分：肺膿腫,病因：,表也能聽到收縮期或連續(xù)性血管雜音(胸膜粘連雜音)。肺門的粘連很緊，支氣管動脈增粗擴大。 重力和誤吸時體位是病變肺段的決定因素，因此雙下肺背段和右上葉前、后段外側亞段是誤吸好發(fā)部位，占肺膿腫的85%。仰臥位肺膿腫發(fā)生在右側的較左側多，以右下葉背段最常見，因右總支氣管與中線夾角小,內科學疾病部分：肺膿腫,病因：,且較粗，污染物易進入。同樣的理由，下葉背段，上葉后段，“腋段”是多發(fā)處。在右前段、中葉和舌段發(fā)生肺膿腫，應懷疑存在氣管部分梗阻或吞咽異常等誘因。,內科學疾病部分：肺膿腫,癥狀及病史：,肺膿腫癥狀_肺膿腫有什么癥狀 臨床表現(xiàn) 急性吸入性肺膿

9、腫起病急驟，患者畏寒、發(fā)熱，體溫可高達3940。伴咳嗽、咳粘液痰或粘液膿痰。炎癥波及局部胸膜可引起胸痛。病變范圍較大，可出現(xiàn)氣急。此外，還有精神不振、乏力、胃納差。約710天后，咳嗽加劇，膿腫破潰于支氣管，咳出,內科學疾病部分：肺膿腫,癥狀及病史：,大量膿臭痰，每日可達300500ml，因有厭氧菌感染，痰有臭味，靜置后分為3層，由上而下為泡沫、黏液及膿渣，膿排出后，全身癥狀好轉，體溫下降，如能及時應用有效抗生素，則病變可在數(shù)周內漸好轉，體溫趨于正常，痰量減少，一般情況恢復正常。有時痰中帶血或中等量咯血。如治療不及時不徹底，,內科學疾病部分：肺膿腫,癥狀及病史：,用藥不合適、不充分，身體抵抗力低

10、，病變可漸轉為慢性。有的破向胸腔形成膿氣胸或支氣管胸膜瘺。此時癥狀時輕時重，主要是咳嗽、咳膿痰，不少有咯血，從痰帶血至大咯血，間斷發(fā)熱及胸痛等。 慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽、咳膿痰、反復咯血、繼發(fā)感染和不規(guī)則發(fā)熱等，常呈貧血、消瘦慢性消耗病態(tài)。,內科學疾病部分：肺膿腫,癥狀及病史：,血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀。經(jīng)數(shù)日至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，極少咯血。 體征：與肺膿腫的大小和部位有關。病變較小或位于肺臟的深部，可無異常體征。病變較大，膿腫周圍有大量炎癥，叩診呈濁音或實音，聽診呼吸音減低，有,內科學疾病部分：肺膿腫,癥狀及病史：,時可聞

11、濕羅音。血源性肺膿腫體征大多陰性。慢性肺膿腫患者患側胸廓略塌陷，叩診濁音，呼吸音減低。可有杵狀指(趾)。胸廓也有塌陷畸形，活動差。有膿氣胸、支氣管胸膜瘺者檢查可見有相應的體征。 診斷 依據(jù)口腔手術、昏迷嘔吐、異物吸入，急性發(fā)作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史，,內科學疾病部分：肺膿腫,癥狀及病史：,結合白細胞總數(shù)和中性粒細胞顯著增高，肺野大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平面的X線征象，可作出診斷。血、痰培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)，分離細菌，有助于作出病原診斷。有皮膚創(chuàng)傷感染，癤、癰等化膿性病灶，發(fā)熱不退并有咳嗽、咳痰等癥狀，胸部X線檢查示有兩肺多發(fā)性小膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。,內科學疾病部分：

12、肺膿腫,癥狀及病史：,(一)周圍血象血液白細胞計數(shù)及中性粒細胞均顯著增加，總數(shù)可達2萬3萬/mm3，中性粒細胞在80%90%以上。慢性肺膿腫患者的白細胞無明顯改變，但可有輕度貧血。 (二)痰和血的病原體檢查痰液涂片革蘭氏染色檢查、痰液培養(yǎng)、包括厭氧菌培養(yǎng)和細菌藥物敏感試驗，有助于確定病原體和,內科學疾病部分：肺膿腫,癥狀及病史：,選擇有效的抗生素治療。血源性肺膿腫患者的血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。,內科學疾病部分：肺膿腫,診斷：,肺膿腫鑒別診斷_如何診斷肺膿腫 須與肺炎、膿胸、肺癌、肺栓塞、結節(jié)病、結核、Wegener肉芽腫、肺大皰、肺血腫、空洞性塵肺、裂孔疝、肺寄生蟲病、放線菌病、肺梗死空洞、空洞性

13、結節(jié)病等鑒別。 (1)慢件支氣管炎：多發(fā)生在40歲以上的患者，咳嗽、咳癌癥狀以冬、春季為土，痰為,內科學疾病部分：肺膿腫,診斷：,白色泡沫樣就痰，感染急性發(fā)作期可呈膿件，但痰量較少，且無反復咯血病史;肺部的下濕哆旨散在分布c借此可與支氣管擴張相鑒別。 (2)肺結核：可有慢性咳嗽、咳痰，但常有午后低熱、盜汗、消瘦等全身結核中毒癥狀，且痰量少。病變多位于上葉，典型體征為肺尖或鎖骨下區(qū)輕度濁音及細濕哆音。 x,內科學疾病部分：肺膿腫,診斷：,線檢查可發(fā)現(xiàn)病灶，鈣化常較明顯，痰內可查到結核桿菌o (3)支氣管肺癌：干性支氣管擴張以咯血為主要表現(xiàn)，有時與肺癌較難鑒別：但是后備多見于40歲以上的男性、吸煙

14、患者，常伴有不明原因的消瘦，部分患者還可出現(xiàn)異位內分泌等伴項綜合征表現(xiàn).進行胸部x線檢查、纖維支氣管鏡檢查、痰液細胞學檢查等，可作出鑒別。,內科學疾病部分：肺膿腫,并發(fā)癥：,肺膿腫并發(fā)癥_肺膿腫有哪些并發(fā)癥 并發(fā)癥有支氣管肺炎、肺纖維化、胸膜增厚、肺氣腫、膿胸、氣胸、及肺心病等。,內科學疾病部分：肺膿腫,治療：,肺膿腫治療方法_如何治療肺膿腫 (一)治療 治療肺膿腫病期在三個月以內者，應采用全身及藥物治療。包括抗生素全身應用及體位引流，局部滴藥、噴霧及氣管鏡吸痰等。經(jīng)上述治療無效則考慮外科手術治療。 1.內科治療 (1)急性期主要應用抗生素治療，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗選擇,內科學疾病部分：肺膿腫

15、,治療：,藥物?？伸o脈注射或應用介入放射學的方法膿腔局部給藥。效果很好用藥劑量要夠大，療程在12個月，一定要持續(xù)到臨床癥狀完全消失，胸部X線檢查見膿腔及炎癥完全消失，僅留下少量纖維索條陰影。如好轉慢，要考慮耐藥菌的問題，反復痰培養(yǎng)及藥敏試驗，更換適當藥物。 (2)體位引流：及時把膿腔,內科學疾病部分：肺膿腫,治療：,膿液排出，可明顯減輕中毒癥狀。根據(jù)膿的多少，每天體位排膿數(shù)次，每次1530min，根據(jù)病變所在部位采取適當?shù)捏w位，也可進行纖支鏡檢查明確膿的來源。體位引流可與霧化吸入療法結合進行，大咯血者暫不宜體位引流，因有導致再咯血的危險。 (3)對癥及支持療法：應用支氣管解痙劑、祛痰劑,內科學

16、疾病部分：肺膿腫,治療：,等，增加營養(yǎng)，必要時輸血，特別在有明顯貧血及準備手術前。 經(jīng)過內科治療后大部分急性病人可以痊愈，23個月后不愈者轉為慢性后考慮手術治療。 2.外科治療 肺膿腫的外科治療是行肺切除。肺膿腫的肺切除術前需要精心準備，才能降低并發(fā)癥率及死亡率。術前應用有效抗生素控制肺部炎癥,內科學疾病部分：肺膿腫,治療：,痰量最好能減少至50ml左右(實際上不少病人做不到)，由膿性變?yōu)橄“滋?。術前除急癥手術外，最好治至中毒癥狀消失，體溫、脈搏穩(wěn)定。對貧血、血漿蛋白低的間斷輸血，給高蛋白、富維生素飲食。體位排痰。準備足夠的血源，一般需20003000ml。 手術適應證的選擇：藥物治療,內科學

17、疾病部分：肺膿腫,治療：,23個月后仍痰多、咯血、反復急性感染。胸部X線檢查見有不可逆病變，如2cm的厚壁空洞、大塊炎癥、纖維化、廣泛支氣管擴張、因支氣管狹窄所致的肺不張及張力性空洞等。并發(fā)膿胸、支氣管胸膜瘺、食管瘺，或有反復氣胸。不能除外肺癌。大咯血或中毒癥狀無法控制，但對年老體弱或危險性大的,內科學疾病部分：肺膿腫,治療：,病人，目前在藥物控制下，不一定要冒險手術。 術前準備：包括改善病人全身情況，加強營養(yǎng)，間斷輸血，全身用抗生素，體位排痰，局部噴霧，氣管內滴藥等。經(jīng)住院36周準備，痰量減少至每天50ml以下;痰由黃膿稠變?yōu)榘渍诚”?食欲、體重有所增加;血紅蛋白接近正常，體溫脈搏趨于平穩(wěn)，

18、則可,內科學疾病部分：肺膿腫,治療：,進行手術。 手術范圍：肺膿腫的手術難度大、出血多，病變往往跨葉，手術范圍不宜太保守，盡可能不做肺段或部分肺葉切除，而多數(shù)是超過肺葉范圍，甚至需要全肺切除。 手術并發(fā)癥：常見的有失血性休克，支氣管瘺及膿胸、吸入性肺炎、食管瘺等。 3.肺膿腫的肺切除特點 (1)肺切除,內科學疾病部分：肺膿腫,治療：,范圍多為葉或全肺切除，一般很難行肺段切除。主要是肺膿腫為多葉侵犯，肺門各葉、段的動靜脈及支氣管相連很緊，肺裂間也多有粘連及病變診斷，無法分開。 (2)膿痰很多，術前控制排痰每天50ml時才考慮手術，但是麻醉誘導后及術間仍可能涌出大量分泌物，因此麻醉要雙腔氣管插管，

19、對無法進行,內科學疾病部分：肺膿腫,治療：,雙腔插管(如氣管較細的小兒及女性)，術間麻醉師勤吸痰避免痰液進入對側，術間頭稍向下垂，使分泌物易自然排出。開胸后盡量少擠壓肺組織，可先夾住支氣管，術畢仰臥位下再仔細吸痰。 (3)盡量減少出血：肺膿腫肺切除在常見疾病同類手術中是出血最多的，除一般止血方法外，如有可能左肺出血，則,內科學疾病部分：肺膿腫,治療：,在肺動脈總干放一結扎帶，便于意外出血時止血。雙側也均可在肺門上放好止血帶。肺膿腫因肺門緊密粘連，解剖構造常有改變，但支氣管變位的很少，且易通過捫診查出，必要時可行非規(guī)范性切除，先切斷支氣管，則其深處的肺血管就更易暴露。如在肺門處無法分離，就打開心

20、包，行心包內結扎。支氣管動脈常增粗,內科學疾病部分：肺膿腫,治療：,增多，如有可能，先在左主動脈支氣管動脈剛發(fā)出處或右總支氣管后方總干處先予結扎，可減少出血。胸膜粘連中常有較粗的血管，要仔細處理，否則斷后縮進胸壁不好止血。 (4)避免意外損傷周圍器官及組織：因胸膜嚴重粘連，牽拉周圍器官，分離時要特別注意。前方如過分解剖可深入至對側胸腔，后方要,內科學疾病部分：肺膿腫,治療：,看清食管及迷走神經(jīng)，膈神經(jīng)也容易損傷，胸腔頂行胸膜外分離時可能傷及鎖骨下動靜脈。下葉內后基底段的腫塊可能是隔離肺，仔細解剖下肺韌帶，探查有無異常的體循環(huán)血管。右下的肺膿腫可能有食管支氣管瘺存在，如未發(fā)現(xiàn)撕斷又未加處理，術后即出現(xiàn)食管瘺。 (5)防止胸腔污染：污染來源：膿腔剝破,內科學疾病部分：肺膿腫,治療：,;分離肺裂切開病灶;肺膿腫周圍多有炎癥，肺有裂口即可能污染胸腔。預防及處理：不勉強行肺段或單葉切除;必要時胸膜外剝離，免膿腔破開，一旦破開，盡快吸盡膿液，反復沖洗胸腔用甲硝唑、氯己定(洗必太)等藥物;用紗布保護好術野;肺切除后更換敷料、手套等。徹底止血是避免術后血胸感染的重要,內科學疾病部分：肺膿腫,治療：,措施。術后引流管多放一些時間，全肺切除開始12天的胸腔積液全部排出，必要時從胸內注入藥物。 (二)預后 近年來由于高效抗生素廣泛應用，內科治療多能痊愈，手術與其他一些肺部疾病的手術比較，其