1、慢性病毒性肝炎的診斷治療,馬 雄 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院 上 海 市 消 化 疾 病 研 究 所,慢性乙型肝炎,在世界范圍內(nèi)，慢性乙型肝炎（CHB）是肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌最主要的原因，是當(dāng)前WHO公布的人類疾病死亡原因中居第9位的疾病。 全世界估計(jì)有三億五千萬(wàn)慢性HBV感染者。在亞太地區(qū)特別是中國(guó)，CHB更令人關(guān)注，因?yàn)镃HB流行率很高，慢性感染者占人群的10%15。,Hepatitis B Virus,Geographic Distribution of Chronic HBV Infection,HBsAg Prevalence,8% - High,2-7% - Intermedi

2、ate,2% - Low,Estimated Incidence of Acute Hepatitis B United States, 1978-1995,Vaccine licensed,HBsAg screening of pregnant women recommended,Infant immunization recommended,OSHA Rule enacted,Adolescent immunization recommended,*,Decline among homosexual men & HCWs,Decline among injecting drug users

3、,80,70,60,50,40,30,20,10,0,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,Year,Cases per 100,000 Population,* Provisional date,命名的標(biāo)準(zhǔn)化,慢性乙型肝炎 定義 由乙型肝炎病毒持續(xù)感染引起的慢性炎癥壞死性肝病。慢性乙型肝炎可分為HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性兩種。 診斷標(biāo)準(zhǔn) HBsAg陽(yáng)性6個(gè)月； 血清HBV DNA105拷貝/ml； ALT/AST水平持續(xù)性或間歇性升高； 肝活檢顯示慢性肝炎（炎癥壞死積分4）（非診斷所必需）,非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài),

4、定義 肝內(nèi)持續(xù)性HBV感染不伴顯著的、進(jìn)行性的壞死炎癥病變 診斷標(biāo)準(zhǔn) HBsAg陽(yáng)性6個(gè)月； HBeAg陰性，抗HBe陽(yáng)性 血清HBV DNA105拷貝/ml； ALT/AST水平持續(xù)正常； 肝活檢證實(shí)無(wú)明顯肝炎（炎癥壞死積分4）。（非診斷所必需）,乙型肝炎緩解,定義 以前有HBV感染，不伴活動(dòng)性病毒感染或疾病的進(jìn)展的病毒學(xué)、生化、或組織學(xué)證據(jù) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 已知有急性或慢性乙型肝炎史或存在抗HBe抗HBs； HBsAg陰性； 血清HBV DNA檢測(cè)不到（水平很低但采用敏感的PCR法可能檢測(cè)到）； ALT水平正常。,乙型肝炎的急性惡化或“再燃”,轉(zhuǎn)氨酶活性間歇性升高超過(guò)正常上限的10倍和基線值的2

5、倍。,乙型肝炎的再活動(dòng),在已知的存在非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)或乙型肝炎緩解的個(gè)體中，重新出現(xiàn)肝臟的炎癥壞死性改變。,HBeAg清除和HBeAg血清轉(zhuǎn)換,以前HBeAg陽(yáng)性的個(gè)體中HBeAg消失； 在HBeAg陽(yáng)性而抗HBe陰性的個(gè)體中HBeAg消失而出現(xiàn)抗HBe。,慢性HBV感染的評(píng)價(jià)(最初評(píng)價(jià)),詢問(wèn)病史和體檢 實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)價(jià)肝病全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括血小板）、肝功能、凝血酶原時(shí)間 HBV復(fù)制的檢查HBeAg/抗HBe、HBV DNA 排除其他肝病的檢查抗HCV、抗HDV 篩選HCC的檢查AFP、在高危人群中進(jìn)行超聲檢查 肝活檢以便進(jìn)行肝病的分期、分級(jí)對(duì)于符合慢性肝炎標(biāo)準(zhǔn)的患者,建議對(duì)不考慮治療的患者進(jìn)

6、行隨訪,HBeAg陽(yáng)性的慢性肝炎伴HBV DNA105 拷貝/ml、ALT正常 每36個(gè)月檢測(cè)一次ALT水平； 如果ALT12ULN（正常值上限），每13月復(fù)查ALT一次； 如果ALT2ULN持續(xù)36個(gè)月，HBeAg陽(yáng)性，HBV DNA105拷貝/ml，考慮肝活檢和治療； 在相關(guān)人群中考慮原發(fā)性肝細(xì)胞癌篩查。,非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài),每612月檢測(cè)ALT一次 如果ALT12ULN，檢測(cè)HBV DNA水平，排除其他原因肝病 在相關(guān)人群中篩查原發(fā)性肝細(xì)胞癌,處 理,最初治療應(yīng)謹(jǐn)慎，應(yīng)基于： 血清肝功能（ALT升高）； 病毒評(píng)價(jià)（HBeAg陽(yáng)性和/或HBV-DNA水平105拷貝/mL）； 肝組織

7、學(xué)（中度活動(dòng)度和纖維化的存在）和病毒檢查以排除HCV或HDV和HIV的重疊感染。,-干擾素,IFN-治療CHB的指證為： 持續(xù)性血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高； 血清HBsAg、HBeAg和HBV-DNA持續(xù)陽(yáng)性； 肝活檢證實(shí)慢性肝細(xì)胞炎癥和代償性肝??； 目前不提倡對(duì)血清轉(zhuǎn)氨酶水平正常的病例、終末期肝病病例或伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病(如實(shí)質(zhì)性臟器移植、嚴(yán)重免疫缺陷或腎功能衰竭)的病例進(jìn)行治療。,治療方案,推薦的治療方案是IFN- 5 MU/天，或10 MU每周3次（TIW）持續(xù)1624周； 兒童6MU/m2每周三次，最大量10MU，皮下注射持續(xù)1624周。 該方案有望使30%40%病例獲得長(zhǎng)期緩解。,應(yīng)答反應(yīng),血

8、清HBeAg和HBV-DNA的陰轉(zhuǎn)，接著血清轉(zhuǎn)氨酶降至正常范圍，最終肝病活動(dòng)獲得緩解。 HBeAg陰轉(zhuǎn)是遠(yuǎn)期預(yù)后良好的可靠指標(biāo)。但需注意的是，疾病的長(zhǎng)期緩解并不代表CHB的治愈。 肝內(nèi)存在輕度的炎癥活動(dòng)和低水平的HBV-DNA； 強(qiáng)烈的免疫抑制劑的應(yīng)用可重新使HBV激活； 這在HBsAg陰轉(zhuǎn)甚至出現(xiàn)抗HBe抗體的病例也不例外。,副作用,約2040HBeAg陽(yáng)性CHB患者出現(xiàn)ALT水平的再燃。再燃被認(rèn)為是應(yīng)答的預(yù)示； 一般在治療開始時(shí)患者常主訴流感樣癥狀； 較為嚴(yán)重的副作用包括：抑郁、精神病發(fā)作、自殺傾向、細(xì)菌感染和敗血癥、癲癇發(fā)作、充血性心力衰竭、肺炎、急性腎功能衰竭、視覺(jué)聽(tīng)力減退、誘發(fā)自身免

9、疫性疾病如甲亢、溶血性貧血或血小板減少性紫癜等。,IFN-治療HBeAg陽(yáng)性的CHB患者,多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，46個(gè)月的IFN-治療可誘導(dǎo)25%40%的病例血清HBeAg和HBV-DNA轉(zhuǎn)陰。兒童和成人的應(yīng)答率是相似的。 15個(gè)對(duì)照試驗(yàn)的綜合分析表明，IFN-可有效地抑制病毒復(fù)制，抑制病毒復(fù)制率在治療組高出對(duì)照組20%（HBeAg轉(zhuǎn)陰率33% vs 12%，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率 37% vs 17%, P=0.001）。而且，7.8%的IFN-治療病例在一年的治療期內(nèi)HBsAg可轉(zhuǎn)陰，這在對(duì)照組中是很少見(jiàn)的（1.8%）。,與應(yīng)答有關(guān)的主要治療前因素,ALT水平高； HBV-DNA水平較低；

10、女性； 肝活檢中活動(dòng)度和纖維化程度較高。 亞洲病例的療效相對(duì)較差，大約15%20%的病例可獲得HBeAg轉(zhuǎn)陰，少于5%的病例能清除HBsAg。,IFN-治療HBeAg陰性的CHB患者,HBV基因組前核區(qū)突變的阻斷了HBeAg的合成與分泌，但并不干擾病毒的復(fù)制循環(huán)；常引起嚴(yán)重的CHB，并可能呈暴發(fā)性惡化趨勢(shì)； 該HBeAg變異株在亞洲和地中海國(guó)家較常見(jiàn)； 對(duì)IFN-治療的應(yīng)答也較差，并常在停藥后復(fù)發(fā)。而且沒(méi)有HBeAg作為治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，IFN-的療效也較難以評(píng)估。 對(duì)于感染前核區(qū)突變株的CHB病例，應(yīng)延長(zhǎng)IFN-的療程。,IFN-治療HBV DNA陽(yáng)性的肝硬化患者,IFN-誘導(dǎo)2533的病例H

11、BeAg和/或HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，臨床病情改善。 大多數(shù)應(yīng)答發(fā)生于肝功能Child A級(jí)的病例，而更為晚期的病例很少應(yīng)答，并常出現(xiàn)嚴(yán)重甚至威脅生命的副作用，包括病情惡化、精神異常和細(xì)菌感染。 以較低劑量（0.51 MU）開始治療顯然較標(biāo)準(zhǔn)劑量更為安全。對(duì)Child B或C級(jí)肝硬化患者進(jìn)行IFN-治療的兩項(xiàng)研究未顯示有效。,拉米夫定,LAM是2,3-雙脫氧-3-硫代胞嘧啶核苷，對(duì)逆轉(zhuǎn)錄酶的活性具有強(qiáng)烈的抑制作用；,拉米夫定,在體外和體內(nèi)有效地抑制HBV的復(fù)制； 抑制HBV聚合酶，抑制病毒復(fù)制； 在細(xì)胞內(nèi)的半衰期為1719小時(shí)； 治療劑量對(duì)正常細(xì)胞沒(méi)有毒性； 口服吸收良好，成人的生物利用度為80%

12、85%，峰值時(shí)間為口服后1小時(shí)。,LAM治療治療HBeAg陽(yáng)性的CHB患者,731例初次治療的患者接受1年的拉米夫定治療，血清轉(zhuǎn)換見(jiàn)于1618的患者，而治療對(duì)照者為46；組織學(xué)改善（炎癥壞死積分下降2分）見(jiàn)于4956的治療患者，而對(duì)照組為2325； 亞洲多中心的隨訪研究顯示HBeAg血清轉(zhuǎn)換率隨療程的延長(zhǎng)而升高，由1年的17，至2、3、4年的27、33、47。,ALT中、高度升高患者，療效顯著增加,拉米夫定100mg/d治療一年的406例患者的資料顯示，治療前ALT正常、正常上限的12倍、25倍和超過(guò)5倍的患者中，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率分別為2、9、21和47； 196例對(duì)照組患者的相應(yīng)數(shù)據(jù)分別

13、為0、5、11和14； 亞洲患者與白人患者的療效相似。,拉米夫定治療兒童患者,在217歲的286例兒童的對(duì)照試驗(yàn)中，兒童隨機(jī)接受拉米夫定（3mg/kg/d，最大劑量100mg/d）或安慰劑持續(xù)52周；血清轉(zhuǎn)換率分別為23和13； 兩組副作用相似； 拉米夫定在兒童中是安全有效的，HBV突變見(jiàn)于18的治療兒童中。,LAM治療HBeAg陰性的CHB患者,在治療24周時(shí)（初期應(yīng)答），63%的患者血清HBV-DNA消失，ALT降至正常，而安慰劑組僅為6%； 52周的療程結(jié)束時(shí)，60%的患者肝活檢示炎癥壞死程度明顯改善，11%的患者肝纖維化好轉(zhuǎn)； 復(fù)發(fā)常見(jiàn)，僅11的患者在12個(gè)月的療程結(jié)束后的24周仍呈持

14、續(xù)應(yīng)答。 在HBeAg陰性的CHB患者中，長(zhǎng)期連續(xù)性治療較為恰當(dāng)。,HBsAg陽(yáng)性的肝硬化患者,35例患者（Child C級(jí)10例，B級(jí)25例），持續(xù)治療6個(gè)月以上的23例中有22例病情改善，但另外的7例患者因進(jìn)展性肝病需進(jìn)行肝移植術(shù)，其余5例在最初的6個(gè)月內(nèi)死亡； 拉米夫定耐藥的出現(xiàn)可抵消臨床改善，3例患者出現(xiàn)反跳； 拉米夫定可延長(zhǎng)生存期但可能不減少肝病相關(guān)的死亡率或肝移植率，而且拉米夫定耐藥可能對(duì)將來(lái)的肝移植不利。,拉米夫定耐藥,LAM治療1年后，24%（1632）的病例出現(xiàn)病毒耐藥；2年時(shí)增加至4756，3年時(shí)為6975； DNA聚合酶的“YMDD”出現(xiàn)了氨基酸替換，大多數(shù)的變異是DNA

15、聚合酶基因第741位核苷酸AG的置換，使蛋白產(chǎn)物第552位的蛋氨酸被纈氨酸（M552I）或異亮氨酸（M552V）替代； 該部位正是LAM與HBV聚合酶的結(jié)合位點(diǎn)，突變導(dǎo)致該基序的空間構(gòu)型改變，從而妨礙LAM的結(jié)合； 另有報(bào)道顯示第528位的亮氨酸被蛋氨酸所置換（L528M）等。,拉米夫定耐藥,HBV-DNA水平常不能回到治療前水平，肝炎活動(dòng)度也部分緩解，一般不出現(xiàn)病情的加重或惡化； 與第一年內(nèi)出現(xiàn)LAM耐藥有關(guān)的因素包括：非亞裔人種、治療前HBV DNA水平高、男性和體重指數(shù)高。LAM耐藥顯然在免疫抑制的病例中容易出現(xiàn)，如器官移植和HIV共同感染者。,其他治療,泛昔洛韋的抗病毒活性較拉米夫定弱

16、，不太可能單獨(dú)用于CHB的治療； 阿地福韋可抑制拉米夫定耐藥的HBV突變株； 胸腺肽的療效資料相互矛盾，需更多的研究證實(shí)其療效。,聯(lián)合治療,三項(xiàng)已發(fā)表的IFN-和LAM聯(lián)合治療研究提示兩者的作用是相加的，沒(méi)有協(xié)同作用； 在IFN-治療無(wú)應(yīng)答患者的多中心研究中，238例患者隨機(jī)接受拉米夫定單劑治療52周，或拉米夫定8周繼以拉米夫定和IFN-聯(lián)合治療16周，或不治療。接受拉米夫定單藥治療的患者有最高的血清轉(zhuǎn)換率（18），聯(lián)合治療組為12，不治療組為13（差異均無(wú)顯著性）； IFN-治療失敗的患者與未曾治療的患者對(duì)拉米夫定的治療具有相似的應(yīng)答率。IFN-和拉米夫定聯(lián)合治療較拉米夫定單藥治療并不增加療

17、效。,兩種核苷類似物的聯(lián)合治療,不同的核苷類似物通過(guò)不同激活途徑（三磷酸化）轉(zhuǎn)化為活性物質(zhì)，可能競(jìng)爭(zhēng)不同HBV多聚酶，或在HBV復(fù)制環(huán)的不同部位發(fā)揮作用； 潛在的不利因素包括未知的藥物相互作用、副作用加劇、費(fèi)用增加和潛在的選擇性多藥耐藥病毒株的產(chǎn)生； 對(duì)21例HBeAg陽(yáng)性的CHB中國(guó)患者的研究顯示，聯(lián)合治療（LAM和泛昔洛韋）誘導(dǎo)血清HBV-DNA較LAM下降更快。聯(lián)合治療是否能減少病毒耐藥的發(fā)生以及安全性都值得進(jìn)一步研究。,慢性乙型肝炎患者的處理原則,丙型肝炎處理的有關(guān)共識(shí),丙型肝炎病毒（HCV）感染是一種全球關(guān)注的健康問(wèn)題； 大多數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性感染，許多發(fā)展為慢性肝病，并有出現(xiàn)肝硬化和肝

18、細(xì)胞癌的危險(xiǎn)； 成功的治療可使疾病進(jìn)展停止，從而防止了慢性HCV感染嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。另外，治療還減少HCV的感染人數(shù)。,流行病學(xué),全世界有1.7億人感染丙型肝炎病毒(HCV)，其中90%將發(fā)展為慢性肝病。英國(guó)和北歐健康獻(xiàn)血者的HCV感染率為0.01%0.02%，南歐為1%1.5%，部分赤道附近的非洲國(guó)家為6.5%； HCV的主要傳播途徑是胃腸外傳播，多數(shù)患者抗HCV檢測(cè)前有靜脈內(nèi)濫用藥物或輸血、血制品史。性傳播的危險(xiǎn)性小（最高5%，但可能更低）。由母親傳給孩子罕見(jiàn)（最高為6%），但HCV陽(yáng)性母親的傳染率較高。哺乳無(wú)禁忌癥。應(yīng)通過(guò)不共用牙刷、剃須刀和包扎傷口而避免家庭血液接觸傳播。應(yīng)告誡醫(yī)務(wù)工

19、作者和患者預(yù)防HCV感染的傳播。,HCV感染的自然病史,亞臨床HCV感染患者只有10%報(bào)告有伴發(fā)黃疸的急性疾病。HCV罕引起暴發(fā)性肝炎。雖然急性疾病常為輕度，相當(dāng)多的一部分患者將發(fā)展為慢性肝病。 與疾病進(jìn)展較快相關(guān)的病毒因素包括高水平病毒血癥、基因型1(尤其是1b)和病毒遺傳多態(tài)性的程度。傳播途徑可能很重要，因?yàn)榻?jīng)輸血而感染HCV的患者常有較高組織學(xué)活動(dòng)性的肝病。其他宿主因素(如免疫缺陷、酗酒和同時(shí)感染HBV、HCV)可能也影響疾病的進(jìn)展速度。,肝纖維化進(jìn)展,肝纖維化進(jìn)展速率變化不一，從感染到發(fā)生肝硬化的中位時(shí)間約為30年（范圍1342年）； 與肝纖維化發(fā)展速率增加有關(guān)的獨(dú)立因素包括感染時(shí)年齡

20、40歲，每天飲酒50g和男性。肝纖維化進(jìn)展和基因型之間無(wú)相關(guān)性。HCV相關(guān)的代償期肝硬化，5年生存率90%，10年生存率為80%。據(jù)估計(jì)HCV感染發(fā)展至HCC需2030年。肝硬化患者的HCC年發(fā)生率為1%7%。,疾病臨床譜,HCV感染的中位潛伏期為7周，如有癥狀則持續(xù)212周。 慢性HCV感染患者常無(wú)癥狀，但可有非特異癥狀（如疲乏、肌痛、厭食、右上腹痛和惡心）。 慢性肝病的癥狀和體征出現(xiàn)于疾病晚期。然而，一些有HCV慢性感染的肝硬化患者保持無(wú)癥狀。因此，存在癥狀不是肝病嚴(yán)重程度的良好標(biāo)志。 HCV感染伴有許多免疫性疾病，包括自身免疫性肝炎、Sjogren綜合征、扁平苔蘚、甲狀腺炎、膜性腎小球腎

21、炎和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，亦可伴有混合性冷球蛋白血癥。,診斷,可疑HCV感染者應(yīng)通過(guò)新型ELISA法檢測(cè)抗HCV抗體。 血清PCR檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性則證實(shí)目前有病毒血癥；陰性表明非病毒血癥性感染、暫時(shí)無(wú)病毒血癥或感染恢復(fù)期、病毒血癥水平低于可探測(cè)水平，或可能反映非特異性ELISA結(jié)果。 ELISA陽(yáng)性、PCR陰性的患者應(yīng)進(jìn)行重組免疫印跡試驗(yàn)以證實(shí)抗體存在與否。 疑有HCV感染的免疫缺陷患者應(yīng)進(jìn)行定性PCR。,診 斷,常規(guī)肝功能試驗(yàn)與肝活檢發(fā)現(xiàn)的壞死炎癥和纖維化評(píng)分的相關(guān)性差； 肝活檢在評(píng)估肝臟炎癥、纖維化進(jìn)展和肝硬化存在與否等方面有應(yīng)用價(jià)值； 病毒血癥患者不論肝功能試驗(yàn)是否異常均進(jìn)行肝活檢，并由有經(jīng)驗(yàn)的病

22、理學(xué)家采用標(biāo)準(zhǔn)的組織學(xué)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，以保證病理報(bào)告的一致性。 測(cè)定血清HCV RNA濃度和HCV基因型，并用于確定治療持續(xù)時(shí)間。,治 療,應(yīng)告知丙型肝炎患者過(guò)度飲酒（50g/d）能加速疾病發(fā)展； 應(yīng)考慮對(duì)已證實(shí)有肝硬化的患者監(jiān)視HCC的發(fā)生。若患者一般狀態(tài)良好，發(fā)現(xiàn)癌癥后應(yīng)進(jìn)行合適治療。,治療對(duì)象的選擇,根據(jù)組織學(xué)表現(xiàn)將疾病分為： 若纖維化評(píng)分(分期)2/6和壞死炎癥評(píng)分3/18則為輕度； 纖維化評(píng)分為35/6和或壞死炎癥評(píng)分3/18則為中度； 纖維化評(píng)分為6/6，則不論有無(wú)壞死炎癥，活檢結(jié)果為肝硬化。,治療對(duì)象的選擇,病變輕微者不進(jìn)行治療，但應(yīng)進(jìn)行隨訪，間隔一定時(shí)間重復(fù)活檢以發(fā)現(xiàn)病變是否

23、進(jìn)展； 中度病變患者應(yīng)進(jìn)行治療； 肝硬化患者對(duì)IFN單一治療反應(yīng)較差，但I(xiàn)FN/病毒唑聯(lián)合治療則能提高持久療效率。,治療對(duì)象的選擇,無(wú)結(jié)論性證據(jù)顯示治療能延緩肝硬化患者肝臟疾病的進(jìn)展和HCC的發(fā)生； 不應(yīng)根據(jù)基因型分析和HCV RNA檢測(cè)結(jié)果而決定不治療； 聯(lián)合治療的持續(xù)時(shí)間取決于基因型和病毒血癥； 初次IFN治療無(wú)療效（治療結(jié)束時(shí)ALT仍異常）的患者再次治療的療效極差； 治療后復(fù)發(fā)患者的再次治療結(jié)果較好。 初次治療結(jié)束時(shí)PCR陰性能高度預(yù)示再次治療后的持久療效。,國(guó)內(nèi)病毒性肝炎防治方案（2000年，西安）,治療指證： 血清HCV RNA陽(yáng)性和/或抗-HCV陽(yáng)性； 血清ALT升高（排除其他原因

24、），或肝穿刺檢查證實(shí)為慢性肝炎，即可進(jìn)行IFN-治療。 急性丙型肝炎應(yīng)早期應(yīng)用IFN-治療，可減少慢性化。,禁忌證（IFN-）,抑郁病、精神病、未治療的自身免疫性甲狀腺病、中性粒細(xì)胞減少或血小板減少、非肝臟器官移植、有癥狀的心臟疾病、失代償期肝硬化、未控制的癲癇發(fā)作或酗酒、靜脈內(nèi)濫用藥物等病史。,禁忌證（病毒唑）,腎功能衰竭晚期、貧血、血紅蛋白病、嚴(yán)重心臟疾病、失控性高血壓、懷孕婦女(建議治療前進(jìn)行妊娠試驗(yàn))或無(wú)可靠避孕措施的患者應(yīng)禁服病毒唑。在IFN和病毒唑聯(lián)合治療期間，應(yīng)建議男性或女性避孕。,治療目的,治療目的是達(dá)到伴有組織學(xué)改善的持久(治療后2448周)、生化療效和病毒血癥療效(PCR陰

25、性)。,IFN-單一治療,標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，3MU 每周3次，達(dá)6個(gè)月的持久療效率為22%，而安慰劑組為1%。治療持續(xù)12個(gè)月能改善療效率，持久療效率為38%，對(duì)照組為2%。 使用6個(gè)月治療方案的組織學(xué)改善率為67%，而對(duì)照組為14%(P0.001)。 IFN單一治療的起始劑量為3 MU，每周3次注射。IFN單一治療應(yīng)持續(xù)12個(gè)月，除非有治療失敗的表現(xiàn)。 無(wú)證據(jù)表明某一類型IFN優(yōu)于其他類型(-2b、-2a、-n1和組合IFN(CIFN)。,IFN/病毒唑聯(lián)合治療,聯(lián)合治療方案為IFN標(biāo)準(zhǔn)劑量(3MU，每周3次)和病毒唑1000 mg/d(體重75kg)或1200mg/d(體重75kg)； 聯(lián)合

26、治療持久病毒學(xué)療效率約30%40%，比IFN單一治療組高23倍； 非HCV 1型患者(多為2、3型)不論有無(wú)病毒血癥應(yīng)治療6個(gè)月； 感染HCV 1型而有低水平病毒血癥(2106拷貝/ml)的患者應(yīng)治療12個(gè)月。若不能進(jìn)行HCV定量檢測(cè)，則建議HCV 1型感染患者治療12個(gè)月；,IFN/病毒唑聯(lián)合治療,若3個(gè)月時(shí)ALT正常和/或HCV RNA 陰性，應(yīng)繼續(xù)治療12個(gè)月； 3個(gè)月時(shí)HCV RNA未轉(zhuǎn)陰，表明長(zhǎng)期治療無(wú)效； 在IFN和病毒唑聯(lián)合治療12個(gè)月的患者，6個(gè)月時(shí)PCR陽(yáng)性是停止治療的指證； IFN單一治療結(jié)束時(shí)有生化和病毒學(xué)療效，而次年隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者進(jìn)一步用IFN/病毒唑聯(lián)合治療有顯著機(jī)會(huì)能達(dá)到持久療效； IFN初次治療達(dá)到生化療效但未達(dá)到病毒學(xué)療效的患者進(jìn)行IFN/病毒唑聯(lián)合治療常