1、,壓瘡的預(yù)防及處理,鄖陽區(qū)人民醫(yī)院太和鄖陽分院 傷口治療小組,1,內(nèi)容,傷口?？菩〗M開展工作情況 壓瘡的定義 壓瘡的分期及各期特點 傷口的評估 壓瘡各期的處理 各種敷料的應(yīng)用,2,傷口治療小組,一、服務(wù)宗旨：負(fù)責(zé)全院壓瘡、復(fù)雜難愈傷口護(hù)理會診工作，促進(jìn)傷口愈合，減輕痛苦，提高患者生活質(zhì)量。 二、人員組成及分工 組長：曹玉仙(68066) 副組長：徐靜65606（內(nèi)科樓）、涂玉琴66860（外科樓） 成員：徐靜、涂玉琴、周蕓(67920)、吳萍(62898)、王慧61271（呼吸內(nèi)科）、林金金(6658)、曹曉芳(69250) 分工：曹玉仙（普二科、泌外科）、徐靜（神經(jīng)外科、心內(nèi)一科）、涂玉琴（

2、骨一科、婦科、產(chǎn)科）、周蕓（普外一科、麻醉科）、吳萍（神內(nèi)一科、神內(nèi)二科）、王慧（呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、感染科）、林金金（急診重癥醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)二科）、曹曉芳（骨二科、五官科、中西醫(yī)結(jié)合科）。 如果大家有需要請隨時和我們聯(lián)系，感謝大家對工作的支持！,3,1.壓瘡的定義是：由局部持續(xù)暴露在壓力下所造成的皮膚損害。 2.壓瘡的定義是（EPUAP):由壓力、剪切力以及摩擦力或它們聯(lián)合作用所導(dǎo)致的局部皮膚和皮下組織損害。,一、壓瘡的定義,4,NPUAP1998壓瘡分期（分四期）,壓瘡的分期(NPUAP，2007年）分六期 可疑深部組織損傷期 期壓瘡 期壓瘡 期壓瘡 期壓瘡 不可分期,期壓瘡 期壓瘡 期壓瘡

3、 期壓瘡,二、壓瘡的分期及各期特點,5,1、可疑深部組織損傷期 傷口特點：局部皮膚完整，呈紫色或黑色或有血皰。伴疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱的表現(xiàn)，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即使接受最好的治療，也可能快速發(fā)展為深層組織的破潰。,6,期壓瘡 傷口特點：未受損皮膚上的發(fā)紅區(qū)域邊界清楚，在受壓時不能變白。提示征象還可以包括：皮溫過高、硬結(jié)或水腫，而黑色皮膚者可出現(xiàn)色素減退。在壓迫解除后，數(shù)小時或數(shù)天后發(fā)紅部位可以變白，時間長短取決于先前局部血供受損的嚴(yán)重程度。處于危險狀態(tài),7,期壓瘡 傷口特點： 表皮至真皮層部分缺失 屬于淺表型潰瘍 臨床表現(xiàn)為破損、水皰或淺坑 。,8,期壓瘡 傷口特點： 全皮層皮膚

4、受損（表皮、真皮和皮下組織） 雖然筋膜不受累，但可延伸至皮下筋膜 臨床上，壓迫性潰瘍外觀上表現(xiàn)為伴或不伴有潛行的開放潰瘍,9,期壓瘡 傷口特點：全層皮膚損失，存在廣泛組織壞死，累及肌肉、肌腱與骨骼。常見潛行。,10,不可分期壓瘡 傷口特點：全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色，褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量真正的深度，否則無法分期,11,三、壓瘡的預(yù)防,（一）避免局部組織長期受壓 做到六勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班,剪切力,垂直 壓力,摩擦力,12,（二）保護(hù)皮膚，避免局部刺激 1、保持皮膚清潔、干爽，及時更換潮濕被服及尿墊 2、

5、避免局部刺激，減少摩擦力和潮濕 3、避免使用刺激性洗液，宜用溫水及中性洗液 4、翻身時禁止拖、拉、推以免擦破,13,（三）全身支持 1、加強營養(yǎng) 2、糾正貧血和低蛋白血癥 3、控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素,14,（四）加強床旁交班,15,（五）增進(jìn)營養(yǎng),16,（六） 心理護(hù)理,給病人做細(xì)臻的心理護(hù)理，同時給病人講解如何減少剪切力和發(fā)生壓瘡 的各種危險因素，對預(yù)防和減少壓瘡的發(fā)生很關(guān)鍵。普及壓瘡預(yù)防知識， 耐心教育病人采取多種方法來改善行為，有計劃地做好隨訪工作，可 以減少壓瘡復(fù)發(fā)。,17,四、傷口評估,評估目的 供醫(yī)護(hù)人員制定治療和護(hù)理計劃 評估治療和護(hù)理效果 促進(jìn)溝通及延續(xù)性護(hù)理 預(yù)知可能

6、花費的治療時間和金錢 提供教學(xué)和科研資料,18,評估內(nèi)容 完整的傷口評估 個人因素 全身性因素 局部性因素,19,（一）個人因素 營養(yǎng)的評估 疼痛的評估 心理、生理、社會等的評估,20,（二）全身性因素評估,年齡老化：炎性反應(yīng)減緩；新血管與膠原蛋白合成減少；皮脂腺分泌功能減緩，皮膚干燥。 營養(yǎng)缺乏：體重、血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、三頭肌皮皺厚度、VitA.B.C.D及鋅是促成白血球和肉芽增生的主要營養(yǎng)物質(zhì)。 組織血流灌注不足：組織的氧分壓須32mmHg，以維持細(xì)胞的再生、膠原蛋白的合成及白血球的活性。 免疫系統(tǒng)受損：愛滋病、癌癥、化療、放療病人，細(xì)胞分裂受阻，白細(xì)胞減少。 神經(jīng)系統(tǒng)受損：患者的感知覺

7、或運動受損。 凝血機能不全：阻礙了傷口愈合第一步“止血功能” 長期使用類固醇類藥物：抑制炎性期，抑制纖維母細(xì)胞及表皮活動。,21,（三）局部性因素評估,傷口的大小和深度 傷口感染 傷口結(jié)痂、異物和壞死組織 傷口基底過于干燥 傷口基底有過多滲液 傷口表面有血纖維蛋白覆蓋 傷口及周圍皮膚受摩擦、牽拉及壓迫,22,（四）傷口評估的步驟,收集資料 測量傷口 記錄傷口的情況,23,1.收集資料,導(dǎo)致傷口的原因 患者的整體情況 影響傷口愈合的因素 肉眼觀察傷口的情況,24,（1）.傷口的長、寬、深和坑洞 （2）維面積評估：尺子測量傷口的長和寬 （3）維面積評估：用探針測量傷口的深度和坑洞的長和寬，其方向用

8、時鐘描述。 （4）體積測量：用無菌鹽水充滿傷口腔隙，用注射器吸出看體積。 （5）泡沫模型 照片,2.傷口測量,25,測量頻率由傷口的類型決定 慢性傷口1次/1-2周 急性傷口1次/2-4小時或每次換敷料時 線狀測量工具（尺）測長寬 無菌長棉棒或探針測深度、潛行、竇道 描模工具：消毒好的透明 X光片或新式敷料上附有的測量格紙測量形狀、大小 照相機直接取得傷口真實照片 不足：傷口顏色與真實的有差異 要在同一角度和距離 受技術(shù)和器材的影響，尊重隱私,26,表面的測量：測量表面最寬最長處，以頭為坐標(biāo)，縱軸為長，橫為,寬,寬,長,27,傷口基底部的評估,基底部的顏色 腫脹 干燥 滲液過多 基底部結(jié)痂、異

9、物,28,（四）滲出液量的評估,少量：傷口表面濕潤，沾濕敷料25%以下 中量：滲出液沾濕敷料的25%-75% 大量：大量滲出液沾濕敷料的75%-100%,29,滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味,干 濕潤 潮濕 飽和 漏出 沒有可見 可見少量 可見少量 第一層敷料 全層敷料 的濕潤 滲液 滲液 潮濕及穿透 已浸透及 至外敷料 滲液溢出 第一層敷料 第一層敷料 第一層敷料 沒有浸液 有微量浸液 有大量浸液 滲液處理的目標(biāo),30,滲出液量的評估： 無滲出：24小時更換的紗布不潮濕、是干燥的 少量滲出：24小時滲出量少于5毫升，每天更換紗布不超過1塊 中等量滲出：24小時滲出量在5-10毫升，每天至少需要

10、1塊紗布，但不超3塊。 大量滲出：24小時滲出量超過10毫升，每天需要3塊或更多的紗布。 傷口中有中-大量的滲液，應(yīng)考慮周圍皮膚保護(hù),31,滲液的顏色： 澄清：通常被認(rèn)為是正常，注意葡萄球菌感染或來自泌尿道或淋巴道 渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染，滲液含有白細(xì)胞和細(xì)菌 粉紅色或紅色：提示毛細(xì)血管損傷 綠色：提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌 黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸瘺的滲出物 灰色或藍(lán)色：應(yīng)用銀離子敷料有關(guān),32,33,滲液粘稠度 高粘稠度：由于感染或炎癥而含有大量蛋白質(zhì) 有壞死組織 腸外瘺 某些敷料的殘余物 低粘稠度：由于靜脈疾病或充血性心臟病而導(dǎo)致蛋白質(zhì)含量低 泌尿道、淋巴系統(tǒng)或關(guān)節(jié)腔

11、,34,滲液氣味： 無味、臭味 腐爛氣味傷口 細(xì)菌生長或感染傷 口有壞死組織、糞便 污染，如腸瘺管傷口,35,傷口外觀,肉芽：肉芽組織是指小血管及結(jié)締組織増生逐漸填滿傷口。 健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮 血流不足：淡紅色、淡白或白灰色 腐肉：松散，呈黃色，失去活力 壞死：棕色或黑色，失去活力 上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色 感染：皮膚周圍紅、腫、熱、痛 解剖結(jié)構(gòu)暴露：骨、筋膜、血管、,36,傷口周圍皮膚情況,水腫： 傷口表皮增生： 傷口周圍的組織硬度 愈合 周圍皮膚浸漬、過敏,37,疼痛,傷口疼痛類型： 急性疼痛 神經(jīng)性疼痛 混合性疼痛,38,傷口記錄,測量傷口基底部黃色腐肉與壞死組織的狀況 用四

12、分法 傷口處理的四大步驟 評估全身狀況 找出傷口存在的問題 清潔傷口（清創(chuàng)術(shù)） 選用適當(dāng)?shù)姆罅?39,五、壓瘡各期處理,謹(jǐn)慎處理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家屬的同意。 明確可能存在的深部損害 1.嚴(yán)禁強烈和快速的清創(chuàng)。 2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化， 自溶性清創(chuàng)。 3.密切觀察傷口變化,（一）可疑的深部組織損傷,40,可疑深部組織損傷的處理 1建議使用無粘性的，無創(chuàng)傷的敷料 2密切觀察傷口的變化 3反對劇烈和快速的清創(chuàng) 注：病變發(fā)展快速，即使給予合適的護(hù)理，傷口通常也很快惡化,41,（二）期壓瘡的處理 1.生理鹽水清潔受影響的皮膚，待干燥。 2.應(yīng)用透明薄膜或水膠體敷料粘貼在發(fā)

13、紅的部位， 或有邊泡沫敷料粘貼于骨窿突處。 3.通常約57天左右更換或粘貼不牢固時,1.改善局部供血供氧。 2.減少摩擦，減輕局部壓力。 3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。 4.維持適宜溫度。,42,（三）期壓瘡的處理 小水皰（直徑 5mm)處理方法： 1.生理鹽水清潔受影響的皮膚，待干燥 2.用透明薄膜敷料或水膠體敷料，約57天水皰吸收后才將敷料撕除 3.如果出現(xiàn)滲液增多，水皰增大需及時更換其他敷料 大水泡（直徑5mm)處理方法： 1.碘伏消毒，在水泡邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體 2.用無菌紗塊或棉杄擠壓干凈水泡內(nèi)的液體，粘貼透明敷料或水膠體敷料 3.根據(jù)傷口的滲液更換敷料 水泡破裂，真皮層

14、受損傷口處理方法： 1.用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，去除殘留在傷口上的表皮破損的組織 2.用無菌紗塊輕輕拭干。 3.創(chuàng)面滲液少可選用水膠體敷料，滲液多可使用泡沫敷料 4.根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù),43,44,（四） 期壓瘡的處理 黃色創(chuàng)面處理 1.碘伏消毒，用生理鹽水清潔傷口，紗布擦干 2.清創(chuàng)：去除傷口上的腐肉于壞死組織 3.使用藻酸鹽或高滲鹽、銀離子敷料覆蓋傷口 4.外層用紗布覆蓋傷口，每48小時或根據(jù)滲液情況換藥 5.必要時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng) 紅色創(chuàng)面處理： 1.生理鹽水清潔傷口，待干燥 2.根據(jù)滲液，創(chuàng)面大小，選擇藻酸鹽或親水纖維敷料填充傷口 3.用紗布或密閉敷料覆蓋，妥善固定； 4

15、.根據(jù)滲液每天或23天換藥; 5.隨著創(chuàng)面的縮小、滲液減少，可選擇水膠體糊劑、粉劑,45,46,（五）不可分期壓瘡的處理 外科清創(chuàng)或保守性銳器清創(chuàng)：具有最快速、最有效的優(yōu)點，但可以導(dǎo)致疼痛、出血，必須有醫(yī)生或?qū)I(yè)人員執(zhí)行 機械清創(chuàng)：棉球擦洗、傷口高壓沖洗、濕到干的敷料的使用來清除傷口表面的壞死組織，適用于任何傷口。 自溶清創(chuàng)： 1生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚，紗布抹干 2在焦痂上用刀片上劃，便于清創(chuàng)膠的吸收，有利于焦痂的溶解 3將水膠體擠到傷口上，覆蓋生理鹽水紗布，透明薄膜封閉傷口（或者使用水凝膠后，直接覆蓋水膠體敷料） 4 2448小時后更換 5 焦痂開始軟化后，配合外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除,47,清創(chuàng)方法： 1.外科清創(chuàng) 2.機械清創(chuàng) 3.自溶清創(chuàng) 4.酶解清創(chuàng) 5.蛆蟲清創(chuàng),48,六、敷料的種類,透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等 水膠體敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等 水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等 藻