1、預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施,點(diǎn)擊添加內(nèi)容,01,02,03,壓瘡預(yù)防,壓瘡護(hù)理,傷口護(hù)理,目 錄 / contents,一、壓瘡預(yù)防,（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。 1.評(píng)估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素（附錄1至附錄3），包括患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動(dòng)能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。 2.評(píng)估患者壓瘡易患部位。 （二）操作要點(diǎn)。 1.根據(jù)病情使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。 2.對(duì)活動(dòng)能力受限或長期臥床患者，定時(shí)變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。 3.保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔、干燥、無褶皺。,4.大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚， 肛周可涂皮膚保護(hù)劑。 5.高危人群的骨突

2、出皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。 6.病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施。 7.每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚狀況。 （三）指導(dǎo)要點(diǎn)。 1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。 2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。 3.指導(dǎo)患者功能鍛煉。,（四）注意事項(xiàng)。 1.感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。 2.受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時(shí)間，禁止按摩壓紅部位皮膚。 3.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。,二、壓瘡護(hù)理,（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。 1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能力及合

3、作程度。 2.評(píng)估患者營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁。 3.辨別壓瘡分期（附錄4），觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。 4.了解患者接受的治療和護(hù)理措施及效果。 （二）操作要點(diǎn)。 1.避免壓瘡局部受壓。 2.長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。 3.壓瘡 期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護(hù)。,4.壓瘡期患者采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。 5.對(duì)無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措

4、施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。 6.根據(jù)患者情況加強(qiáng)營養(yǎng)。 （三）指導(dǎo)要點(diǎn)。 1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。 2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。 （四）注意事項(xiàng)。 1.壓瘡期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。 2.病情嚴(yán)重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。,三、傷口護(hù)理,（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。 1.評(píng)估患者病情、意識(shí)自理能力、合作程度。 2.了解傷口形成的原因及持續(xù)時(shí)間。 3.了解患者曾經(jīng)接受的治療護(hù)理情況。 4.觀察傷口部位、大?。ㄩL、寬、深）、潛行、組織形態(tài)、滲出液、顏色、感染情況及傷口周圍皮膚或組織狀況。 （二）操作要點(diǎn)。 1.協(xié)助

5、患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護(hù)患者隱私。 2.依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。 3.選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。 4.根據(jù)傷口類型選擇合適的傷口敷料。 5.膠布固定時(shí)，粘貼方向應(yīng)與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。,（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。 1.告知患者及家屬保持傷口敷料及周圍皮膚清潔的方法。 2.指導(dǎo)患者沐浴、翻身、咳嗽及活動(dòng)時(shí)保護(hù)傷口的方法。 （四）注意事項(xiàng)。 1.定期對(duì)傷口進(jìn)行觀察、測量和記錄。 2.根據(jù)傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。 3.傷口清洗一般選用生理鹽水或?qū)θ梭w組織沒有毒性的消毒液。 4.如有多處傷口需要換藥，應(yīng)先換清潔傷口，后換感染傷口；清潔傷口換藥