1、腹部檢查 腹部的范圍以膈為頂，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，下至恥骨聯(lián)合和腹股溝，后面為脊柱及腰肌。其內(nèi)有消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、部分生殖系統(tǒng)及脾和腎上腺等。由于腹腔臟器很多，且又互相交錯(cuò)重疊，故體檢時(shí)正常臟器部分與異常腫塊容易混淆，因此需要仔細(xì)檢查 及辨別。腹部體檢中以觸診為主，尤以臟器觸診最為重要。不論任何現(xiàn)代化的特殊檢查方法，目前尚無法代替醫(yī)生的體檢。因此，在腹部疾病的診斷中，腹部體檢就顯得更為重要。 第一節(jié) 腹部體表標(biāo)志及分區(qū) 為了準(zhǔn)確描述和記錄臟器及病變的位置，熟悉腹部體表標(biāo)志和分區(qū)及其內(nèi)在臟器十分必要?，F(xiàn)將常用分區(qū)及標(biāo)志介紹如下： 一、腹部體表標(biāo)志 1.胸骨劍突。 2.肋弓下緣 肋弓系由

2、第810肋軟骨構(gòu)成，其下緣為體表腹部上界，常用于腹部分區(qū)及肝脾測量。 3.腹上角 為兩側(cè)肋弓的交角，劍突根部，用于判斷體型及肝測量。 4.臍 為腹部中心，位于34腰椎之間，為腹部四區(qū)分法及腰椎穿刺的標(biāo)志。 5.髂前上棘 髂嵴前方突出點(diǎn)，為九區(qū)分法標(biāo)志及常用骨髓穿刺部位。 6.腹直肌外緣 相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)，常用做手術(shù)切口位置，右側(cè)腹直肌外緣與肋弓下緣交界處為膽囊點(diǎn)。 7.腹中線(腹白線) 前腹壁上兩腹直肌間的腱性正中線，由三種扁平腹肌腱膜的交叉纖維構(gòu)成。為前正中線的延續(xù)，為四區(qū)分法的垂直線，此處易有白線疝。 8.腹股溝韌帶 兩側(cè)腹股溝韌帶與恥骨聯(lián)合上緣共同構(gòu)成腹部體表的下界，此處為尋找股動(dòng)、

3、靜脈標(biāo)志，并為腹股溝疝的通過部位(腹股溝管或腹股溝三角)。 9.脊肋角(圖8-3) 背部兩側(cè)第12肋骨與脊柱的交角，為腎叩痛位置。 10.腹直肌腱劃 在腹直肌表面可見到數(shù)條橫溝即為腱劃的體表投影。有3條：臍部正中線兩側(cè)、劍突與臍之間正中線之兩側(cè)、與劍突尖平齊之正中線兩側(cè)。 11.第12肋骨。 二、腹部分區(qū)(abdominal areas) 依據(jù)腹部自然標(biāo)志及若干人為畫線將腹部分為幾個(gè)區(qū)域。常用的是九區(qū)法和四區(qū)法。 1.九區(qū)法 由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為“井”字形的九區(qū)，上面的水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線，下面的水平線為左右髂前上棘連線，兩條垂直線是左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)，四線相交將

4、腹部分為左右上腹部(季肋部)，左右側(cè)腹部(腰部)，左右下腹部(髂窩部)及上腹部、中腹部和下腹部(圖8-4)。各區(qū)的臟器分布情況如下： (1)右上腹部(右季肋部，right hypochondrial region)肝右葉、膽囊、結(jié)腸右曲、右腎、右腎上腺。 (2)左上腹部(左季肋部，left hypochondrial region)胃、脾、結(jié)腸左曲、胰尾、左腎、左腎上腺。 (3)上腹部(epigastric region)胃、肝左葉、十二指腸、胰頭和胰體、橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜。 (4)右側(cè)腹部(右腰部，right lumber region)升結(jié)腸、空腸、右腎。 (5)左側(cè)腹部(左腰部，l

5、eft lumber region)降結(jié)腸、空腸或回腸，左腎。 (6)中腹部(臍部，umbilieal region)十二指腸下部、空腸及回腸、下垂的胃或橫結(jié)腸、輸尿管、腹主動(dòng)脈、腸系膜及其淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜。 (7)右下腹部(右髂部，right iliac region)盲腸、闌尾、回腸下端、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢及輸卵管、男性右側(cè)精索。 (8)左下腹部(左髂部，left iliac region)乙狀結(jié)腸、女性左側(cè)卵巢及輸卵管、男性左側(cè)精索及淋巴結(jié)。 (9)下腹部(hypogastric region)回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、脹大的膀胱或增大的子宮。 2.四區(qū)法 通過臍分別劃一水平線與一垂直線，

6、兩線相交，將腹部分為四個(gè)區(qū)，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹(圖8-5)。各區(qū)所包含的主要臟器如下。 (1)右上腹(right upper quadrant)肝、膽囊、幽門、十二指腸、小腸、胰頭、右腎上腺、右腎、結(jié)腸肝曲、部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈。 (2)右下腹(right lower quadrant)盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、膨脹的膀胱、增大的子宮、女性的右側(cè)輸卵管、男性的右側(cè)精索、右輸尿管。 (3)左上腹(left upper quadrant)肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎上腺、左腎、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈。 (4)左下腹(left lower quadrant)乙狀結(jié)

7、腸、部分降結(jié)腸、小腸、膨脹的膀胱、增大的子宮、女性的左側(cè)卵巢和輸卵管、男性的左側(cè)精索、左輸尿管。 (三)七區(qū)法 七區(qū)法與九區(qū)法相近，即在九區(qū)法的基礎(chǔ)上，將兩側(cè)腹部的三區(qū)改為通過臍的水平線分成上下兩區(qū)。計(jì)為左上腹部、左下腹部、上腹部、臍部、下腹部、右上腹部、右下腹部七區(qū)(圖8-6)。各區(qū)的主要臟器分布情況如下。 1.左上腹部(left upper abdominal region) 脾、胃、左腎、左腎上腺、胰尾、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸。 2.左下腹部(left lower abdominal region) 降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、左輸尿管、女性左側(cè)卵巢及輸卵管、男性左側(cè)精索。 3.上腹部(epigastr

8、ic region) 胃、肝左葉、十二指腸、胰頭和胰體、橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈。 4.臍部(umbilical region) 十二指腸下部、空腸及回腸、下垂的胃或橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、腸系膜及其淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜。 5.下腹部(hypogastric region) 回腸、乙狀結(jié)腸及直腸、輸尿管、脹大的膀胱和增大的子宮。 6.右上腹部(right upper abdominal region) 肝右葉、膽囊、右腎、右腎上腺、結(jié)腸肝曲。 7.右下腹部(right lower abdominal region) 回盲部、闌尾、右輸尿管、女性右側(cè)卵巢及輸卵管、男性右側(cè)精索。第二節(jié) 視診 一、 腹部視診要點(diǎn) 1.

9、囑病人解小便以排空膀胱。 2.保持室溫，光線宜充足而柔和，最好與腹部表面形成切線角度，這樣有利于觀察腹部較小的隆起。當(dāng)患者仰臥位時(shí)，光源最好放在頭部；如患者取坐位或直立位時(shí)，光源不宜放在患者的對(duì)面，最好放在腹部的一側(cè)。 3.被檢查者取仰臥位，兩下肢伸直，充分暴露腹部。檢查者立于其右側(cè)，正面觀察其整個(gè)腹部，可大致了解其全貌。然后檢查者下蹲，雙眼與病人腹前壁平齊或稍高，從切線上觀察腹部呼吸運(yùn)動(dòng)、異常搏動(dòng)、腹部膨隆與凹陷、胃腸型及蠕動(dòng)波等。然后檢查者可從病人足前向上觀察，可對(duì)比其腹前壁左右兩側(cè)對(duì)稱部位有何不同。 4.必要時(shí)可囑病人取鞠躬位或站立位，以利于觀察其腹部膨隆、內(nèi)臟下垂、腹壁與腹股溝疝腫塊出

10、現(xiàn)部位及轉(zhuǎn)移方向、腹壁靜脈曲張等。并可與仰臥位作對(duì)比。 二、腹部視診的內(nèi)容 主要有腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹部皮膚、腹壁靜脈、以及腹部搏動(dòng)等。 (一)腹部外形(圖8-7) 1.正常腹部外形的描述 (1)腹部平坦(圖8-8) 是指仰臥位時(shí)前腹壁與肋緣至恥骨聯(lián)合大致位于同一平面或略低凹，見于健康正力型成年人。 (2)腹部飽滿 是指仰臥位時(shí)腹部外形較圓，可高于肋緣及恥骨平面，坐起時(shí)臍以下部分稍前凸，見于肥胖者及小兒(尤其餐后)。 (3)腹部低平 是指皮下脂肪少，腹部下凹，可見于消瘦者。另外，老年人腹肌松弛，但皮下脂肪較多，腹形略大或呈寬扁。這些都屬于正常范圍。 2腹部外形的異常改變 (1)腹部膨隆(ab

11、dominal bulge)平臥時(shí)前腹壁顯著高于肋緣至恥骨聯(lián)合平面，外觀呈凸起狀。 1)全腹膨隆 全腹膨隆的腹部外形多呈球形或扁圓形。常見于下列情況。 腹腔積液 當(dāng)腹腔內(nèi)有大量積液時(shí)，平臥位時(shí)腹壁松弛，液體沉于腹腔兩側(cè)，致腹部呈蛙狀，稱為蛙腹(frog belly)(圖8-9)。側(cè)臥或坐位時(shí)，因液體流動(dòng)而使下腹部膨出。臨床上多見于肝硬化門脈高壓癥(圖8-10)、心力衰竭(圖8-11)、縮窄性心包炎、腎病綜合征、胰原性腹水、結(jié)核性腹膜炎及肝吸蟲病的肝腫大與腹水等(圖8-12)。 胃腸積氣 胃腸內(nèi)大量積氣可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，兩側(cè)腰部膨出不明顯，其外形多不隨體位改變而改變。多見于腸梗阻或腸

12、麻痹。積氣亦可在腹腔內(nèi)，見于胃腸穿孔或治療性人工氣腹時(shí)。 腹內(nèi)巨大包塊 見于巨大卵巢囊腫、畸胎瘤、腹膜假性粘液瘤(圖8-13)、特大肝海綿狀血管瘤等(圖8-14)。 其他 妊娠晚期、肥胖、瘧疾等，腹部外形亦為球狀全腹膨隆。為詳細(xì)觀察全腹膨隆的程度和變化，常需測量腹圍，方法為：讓患者排尿后平臥，用軟尺經(jīng)臍和第四腰椎棘突繞腹一周，測得的周長即為腹圍(臍周腹圍)，通常以厘米為單位，還可以測其腹部最大周長(最大腹圍)，同時(shí)記錄。定期在同樣條件下測量比較，觀察其變化(圖8-15)。 2)局部膨隆 腹部的局限性膨隆常見于臟器腫大、 腫瘤或炎癥性包塊、腹壁上的腫物和疝等。觀察時(shí)應(yīng)注意膨隆的部位、大小、外形，

13、是否隨呼吸或隨體位而改變，有無搏動(dòng)等。 膨隆的部位 上腹中部膨隆 常見于肝左葉腫大、胃癌、胃擴(kuò)張(如幽門梗阻、胃扭轉(zhuǎn))、胰腺腫瘤或囊腫等。 右上腹膨隆 常見于肝腫大，膽囊腫大及結(jié)腸肝曲腫瘤。 左上腹膨隆 常見于脾腫大、結(jié)腸脾區(qū)腫瘤或巨結(jié)腸。 腰部膨隆 見于多囊腎，巨大腎上腺瘤，巨大腎盂積水或積膿。 臍部膨隆 常因臍疝、腹部炎癥性包塊(如結(jié)核性腹膜炎致腸粘連)引起。 下腹膨隆 常見于子宮增大(妊娠、肌瘤等)，膀胱脹大，后者在排尿后可以消失。 右下腹膨隆 見于回盲部結(jié)核或腫瘤，克隆病及闌尾周圍膿腫等。 左下腹膨隆 見于降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸腫瘤，亦可因干結(jié)糞塊所致。 此外,還可因腫大而下垂的腎或卵巢癌或

14、囊腫而致下腹部膨隆。 腹壁包塊和腹內(nèi)包塊均可引起局部膨隆，二者的鑒別方法是：囑患者仰臥抬頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上；若不明顯或消失，則提示腫塊在腹腔內(nèi)(圖8-16)。 膨隆的外形 局部膨隆似圓形者，多為囊腫、腫瘤或炎性包塊；呈長形者，多為腸管病變?nèi)缒c梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或巨結(jié)腸癥(圖8-17、圖8-18)等。 膨隆有無搏動(dòng) 膨隆有搏動(dòng)者可能是動(dòng)脈瘤，或是動(dòng)脈瘤上面的臟器或腫物。 膨隆與體位 腹壁或腹膜后腫物一般不隨體位變更而移位。膨隆隨體位變化而明顯移動(dòng)者，可能為游走的腎、脾，帶蒂卵巢囊腫等，或大網(wǎng)膜、腸系膜上的腫塊。 膨隆與呼吸 隨呼吸移動(dòng)的局部膨隆多為膈下臟器或其腫

15、塊。(2)腹部凹陷(abdominal retraction)仰臥時(shí)前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面，稱腹部凹陷。 1)全腹凹陷 仰臥時(shí)前腹壁水平明顯低下，見于顯著消瘦和重度脫水者。嚴(yán)重時(shí)前腹壁凹陷，腹如舟狀，稱舟狀腹(scaphoid abdomen)(圖8-19)，常見于慢性消耗性疾病晚期如結(jié)核病、敗血癥、惡性腫瘤(圖8-20)等，也見于垂體前葉功能減退(Sheehan病)、晚期甲狀腺功能亢進(jìn)患者。若吸氣時(shí)出現(xiàn)腹凹陷見于膈麻痹或上呼吸道梗阻。 2)局部凹陷 多見于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮、白線疝(腹直肌分裂)、切口疝等。當(dāng)病人由臥位改為立位或加大腹壓時(shí)，前者凹陷可更明顯，而后二者的局部反而向外膨

16、出，可予鑒別。 (二)呼吸運(yùn)動(dòng) 正常人可以見到呼吸時(shí)腹壁上下起伏，即為呼吸運(yùn)動(dòng)。在男性和兒童，以腹式呼吸為主(視頻8-1)，在成年女性則以胸式呼吸為主(視頻8-2)。常見的呼吸運(yùn)動(dòng)異常： 1.腹式呼吸減弱 常因腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠所致。 2.腹式呼吸消失 常見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹等。 3.腹式呼吸增強(qiáng) 較少見，可見于癔病性呼吸或胸腔疾?。ǚe液等）。 (三)腹壁皮膚 此處僅介紹腹部皮膚檢查的注意事項(xiàng) 1.皮疹(tetter)不同種類的皮疹提示不同疾病，如： (1)充血性或出血性皮疹 常出現(xiàn)于發(fā)疹性高熱疾病或某些傳染病(如麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒)及藥物過敏等。

17、 (2)紫癜或蕁麻疹 可能是腹痛的病因(圖8-21和圖8-22)。 (3)皰疹 一側(cè)腹部或腰部的皰疹(沿脊神經(jīng)走行分布)提示帶狀皰疹的診斷，易誤診為急腹癥，應(yīng)引起注意(圖8-23)。 2.色素(pigment)正常情況下，腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡。常見的異常情況有： (1)褐色素沉著 散在點(diǎn)狀深褐色色素沉著常為血色病。皮膚皺摺處(如腹股溝及系腰帶部位)有褐色素沉著，可見于腎上腺皮質(zhì)功能減退(Addison病)。婦女妊娠時(shí)，在臍與恥骨之間的中線上有褐色素沉著，常持續(xù)至分娩后才逐漸消退。 (2)庫倫(Cullen)與特納(Grey-Turner)征 臍部周圍皮下遷移性瘀斑，皮膚呈藍(lán)色，稱庫倫征，

18、見于急性出血性胰腺炎或?qū)m外孕破裂等。此征有時(shí)可出在現(xiàn)左腰部，使此部位皮膚呈藍(lán)色，為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁的皮下所致，稱為特納征。 (3)腹部和腰部不規(guī)則的斑片狀色素沉著，見于多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤(圖8-24、圖8-25)。 此外長久的熱敷腹部可留下紅褐色環(huán)狀或地圖樣痕跡，類似皮疹，需注意辨別。 3.腹紋(abdominal marking)包括白紋、紫紋和妊娠紋，多分布于下腹部。 (1)白紋 是由于肥胖致腹壁真皮裂開而呈銀白色條紋。 (2)妊娠紋 出現(xiàn)于下腹部和髂部，下腹部者以恥骨為中心略成放射狀。條紋處皮膚較薄，在妊娠期呈淡藍(lán)色或粉紅色，產(chǎn)后則轉(zhuǎn)為白色而長期存在，其成因系真皮層的結(jié)締組織因張

19、力而斷裂所致(圖8-26)。 (3)紫紋(striae) 出現(xiàn)部位除下腹部和臀部外，還可見于股外側(cè)和肩背部。是皮質(zhì)醇增多癥的常見征象，由于皮質(zhì)激素引起蛋白分解增強(qiáng)和被迅速沉積的皮下脂肪膨脹，以致紫紋處的真皮萎縮變薄，上面覆蓋一層薄薄表皮，而此癥的皮下毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，紅細(xì)胞偏多，故條紋呈紫色(圖8-27)。 4.瘢痕(scars) 腹部瘢痕多為外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡，有時(shí)對(duì)診斷和鑒別很有幫助，特別是某些特定部位的手術(shù)瘢痕，常提示患者的手術(shù)史。如右下腹McBurney切口瘢痕標(biāo)志闌尾手術(shù)，右上腹直肌旁切口瘢痕標(biāo)志膽囊手術(shù)，左上腹弧形切口瘢痕標(biāo)志脾切除術(shù)等。 5.疝(hernia) 腹部疝為腹腔

20、內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分向體表突出而形成。腹壁可見的疝多為腹外疝。常見的有以下幾種：(圖8-28） (1)臍疝 多見于嬰幼兒，成人則可見于經(jīng)產(chǎn)婦或有大量腹水的患者； (2)白線疝 可見于先天性兩側(cè)腹直肌閉合不良者； (3)切口疝 見于手術(shù)瘢痕愈合不良處（圖8-29）； (4)股疝 位于腹股溝韌帶中部，多見于女性； (5)腹股溝斜疝 偏于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)，男性腹股溝斜疝可下降至陰囊。該疝多在直立位或咳嗽用力時(shí)明顯，臥位時(shí)可縮小或消失，亦可以手法還納，如有嵌頓則引起急性腹痛(圖8-30、圖8-31)。 6.臍(umbilicus) (1)凸出或凹陷 正常情況下臍與腹壁相平或稍凹陷，兒童或

21、腹壁薄者臍可稍突出。若臍部向外明顯突出，見于腹內(nèi)壓力增高，如腹水或妊娠時(shí)。肥胖時(shí)雖腹部膨窿，但臍部凹陷。此點(diǎn)有助于鑒別肥胖與腹內(nèi)壓增高(圖8-32、圖8-33、圖8-34)。 (2)臍凹分泌物 分泌物呈漿液性或膿性，有臭味，多為炎癥所致。分泌物呈水樣，有尿臊味，為臍尿管未閉的征象。 (3)臍部潰爛 可能為化膿性或結(jié)核性炎癥；如潰瘍堅(jiān)硬、固定而突出，多為癌性。 7.腹部體毛 男性胸骨前的體毛可向下延伸達(dá)臍部。男性陰毛的分布多呈菱形，尖端向上，可沿前正中線直達(dá)臍部(圖8-35)；女性陰毛為倒三角形，上緣為一水平線，止于恥骨聯(lián)合上緣處，界限清楚(圖8-36)。異常改變有： (1)腹部體毛增多或女性陰

22、毛呈男性型分布，見于皮質(zhì)醇增多癥和腎上腺性變態(tài)綜合征(圖8-37)。 (2)腹部體毛稀少 見于垂體前葉功能減退癥(圖8-38)、粘液性水腫和性腺功能減退癥。 (四)腹壁靜脈 正常情況下腹壁靜脈一般不顯露，在較瘦或皮膚白皙的人才隱約可見，明顯消瘦和腹壁松弛的老年人可見靜脈暴露于皮膚，但較直，并不迂曲、怒張。若腹壁靜脈明顯且有曲張現(xiàn)象，表示已有側(cè)枝循環(huán)建立，多見于門靜脈、上腔靜脈及下腔靜脈三大靜脈阻塞引起。腹壓增加的情況如腹水、腹腔巨大腫物、妊娠等也可見靜脈暴露。 為辨別腹壁靜脈曲張的來源需檢查其血流方向。 1.檢查方法 (1)選擇一段沒有分支的腹壁靜脈，檢查者將手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后示

23、指固定原位阻斷血流；中指擠出該段靜脈內(nèi)血液至一定距離，不超過靜脈分支點(diǎn)。 (2)中指放開。若此段靜脈迅速又被充盈，說明此靜脈血流流向?yàn)閺闹兄赶蚴局阜较?；如不充盈，則血流方向相反。 (3)中指仍壓原處，為阻斷血流，以示指擠出一段靜脈血后放開，若此段靜脈迅速又被充盈，說明靜脈血流方向?yàn)閺氖局赶蛑兄阜较?動(dòng)畫8-1)。 2.結(jié)果判定 (1)肝門靜脈阻塞有門脈高壓時(shí)，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展。典型的可呈“海蛇神頭(caput medusae)”樣擴(kuò)張現(xiàn)象，但罕見。靜脈血流方向與正常人相同，即臍以上者向上流，臍以下者向下流(圖8-39)。 (2)下腔靜脈阻塞時(shí)，腹部兩側(cè)淺靜脈皆見擴(kuò)張或曲張，有

24、時(shí)延及胸壁兩側(cè)，臍上下的靜脈血流方向皆向上(圖8-40)。 (3)上腔靜脈阻塞時(shí)，上腹壁或胸壁的淺靜脈曲張，血流均轉(zhuǎn)向下方（圖8-41）。 五)胃腸型和蠕動(dòng)波 正常成年人腹部一般看不到胃和腸的輪廓及蠕動(dòng)波，在小兒、腹壁菲薄或松弛的老年人、經(jīng)產(chǎn)婦或極度消瘦者可能見到。病理情況下可見于胃腸道梗阻者。 1.胃腸型(gastral or intestinal pattern) 胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱為胃型或腸型(圖8-42、圖8-43)。 2.蠕動(dòng)波(peristalsis) 指幽門梗阻或腸梗阻時(shí)，可分別見到胃腸的蠕動(dòng)。若胃蠕動(dòng)波自左肋緣下開始，緩慢地向右

25、推進(jìn)，到達(dá)右腹直肌下(幽門區(qū))消失，此為正蠕動(dòng)波。若見到胃蠕動(dòng)波自右向左推進(jìn)則為逆蠕動(dòng)波。腸梗阻時(shí)亦可看到腸蠕動(dòng)波，小腸阻塞所致的蠕動(dòng)波多見于臍部。如發(fā)生腸麻痹，則蠕動(dòng)波消失。在觀察蠕動(dòng)波時(shí)，常需采取適當(dāng)角度(如改俯視為從側(cè)方觀察)方可察見。亦可用手輕拍腹壁而誘發(fā)之。 (六)上腹部搏動(dòng) 上腹部搏動(dòng)大多數(shù)系由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)所致，可見于正常較瘦者。病理情況下常見的有以下兩種： 1.腹主動(dòng)脈瘤或肝血管瘤時(shí)在上腹部可見明顯搏動(dòng)。 2.二尖瓣狹窄或三尖瓣關(guān)閉不全引起右心室增大，于吸氣時(shí)可在上腹部見到明顯搏動(dòng)。 兩者鑒別的方法：用示指及中指指腹貼于劍突下部，于吸氣時(shí)指尖部感到搏動(dòng)為右心室增大，如于呼氣時(shí)

26、指腹感到搏動(dòng)明顯，則為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。 第三節(jié) 觸診 觸診是腹部檢查的主要方法，對(duì)腹部體征的認(rèn)知和疾病的診斷有重要作用。有些體征如腹膜刺激征、腹部包塊、臟器腫大等主要靠觸診發(fā)現(xiàn)。 一、腹部觸診檢查要點(diǎn) 1.根據(jù)檢查目的不同，囑被檢查者采取不同體位。若取仰臥位檢查時(shí)，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩下肢屈曲并稍分開，平靜狀態(tài)下做腹式呼吸，以放松腹肌，并使膈下臟器上下移動(dòng)；檢查肝、脾時(shí)，可分別采用向左、向右側(cè)臥位；檢查腎時(shí)可用坐位或立位；檢查腹部腫瘤時(shí)可用肘膝位(圖8-46)。 2.檢查者站在被檢查者右側(cè)，前臂應(yīng)與腹部表面在同一水平。檢查時(shí)手要溫暖，動(dòng)作要輕柔，先行腹部淺表觸診，以全手掌放于腹壁上

27、部，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹肌緊張度。 3.檢查順序，作為常規(guī)，自左下腹開始逆時(shí)針方向觸診腹的各部(圖8-47)。 4.若病人有腹痛，應(yīng)先觸診未訴病痛的部位，逐漸移向病痛部位，以免造成患者感受的錯(cuò)覺。邊觸診邊觀察被檢查者的反應(yīng)與表情，對(duì)精神緊張或有痛苦者給以安慰和解釋。亦可邊觸診邊與患者交談，轉(zhuǎn)移其注意力而減少腹肌緊張，順利完成檢查。 5.合理應(yīng)用不同觸診法。如淺部觸診法(圖8-48)，目的在于檢查腹壁的緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物(皮下脂肪瘤、結(jié)節(jié))等。為了解腹腔內(nèi)臟器情況、檢查壓痛、反跳痛和腫物時(shí)，需要用深部觸診法，包括臟器觸診、深壓、滑動(dòng)、浮沉(沖擊)觸診法。有時(shí)

28、還要用雙手觸診(雙合診)感知脾、腎、子宮等臟器。 二、腹部觸診內(nèi)容 主要包括腹壁緊張度、有無壓痛和反跳痛、腹部包塊、液波震顫及肝脾等腹內(nèi)臟器情況等號(hào)。分述如下： (一)腹壁緊張度(abdominal wall tensity)指觸診腹部時(shí)腹肌的緊張程度。是根據(jù)腹肌抵抗感來確定的。正常人腹壁有一定張力，但觸之柔軟，較易壓陷，稱腹壁柔軟。有些人，尤其是兒童因不習(xí)慣觸摸或怕癢而發(fā)笑，致腹肌自主性痙攣，稱肌衛(wèi)增強(qiáng)。在適當(dāng)誘導(dǎo)或轉(zhuǎn)移注意力后可消失，此屬正常情況。某些病理情況可使全腹或局部緊張度增加、減弱或消失。 1.腹壁緊張度增加 (1)全腹緊張度增加 有以下幾種： 1)腹部飽滿感 觸診時(shí)，腹部張力增大

29、，但無肌痙攣，亦不具壓痛。見于腹內(nèi)容物增加如腸脹氣或人工氣腹、腹腔內(nèi)大量腹水者。 2)板狀腹(board-like rigidity)指腹壁明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板。見于急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痙攣所致。 3)揉面感(dough kneading sensation)或柔韌感 指全腹緊張，腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷，觸之猶如揉面團(tuán)一樣。多見于結(jié)核性腹膜炎，此乃由于結(jié)核性炎癥發(fā)展較慢，對(duì)腹膜刺激較緩，且有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連所致。此征亦可見于癌性腹膜炎。 (2)腹壁局部緊張度增加 常因其下的臟器炎癥波及鄰近腹膜而引起。如上腹或左上腹肌緊張常見于急

30、性胰腺炎；右上腹肌緊張常見于急性膽囊炎；右下腹肌緊張常見于急性闌尾、但也可見于胃腸穿孔，穿孔時(shí)胃腸內(nèi)容物順腸系膜右側(cè)流至右下腹，引起該部的肌緊張和壓痛。 另外，在年老體弱、腹肌發(fā)育不良、大量腹水或過度肥胖者腹膜雖有炎癥，但腹壁緊張可不明顯。盆腔臟器炎癥也不引起明顯腹壁緊張。 2.腹壁緊張度減低 表現(xiàn)為按壓腹壁時(shí)，感到腹壁松軟無力，多為腹肌張力降低或消失所致。 (1)全腹緊張度減低 見于重癥肌無力、慢性消耗性疾病、嚴(yán)重低鉀或大量放腹水后。也可見于身體瘦弱的老年人或經(jīng)產(chǎn)婦。 (2)局部緊張度減低 腹壁局部松軟無力，較少見。常為該部腹肌癱瘓或缺陷所致。前者見于脊髓灰質(zhì)炎或周圍神經(jīng)損傷，后者見于疝或腹

31、直肌分離等。二)壓痛及反跳痛 正常腹部觸壓時(shí)不引起疼痛，重按壓時(shí)僅有一種壓迫感。 1.壓痛(tenderness)為采用觸診方法檢查病人患處時(shí)出現(xiàn)的一種疼痛反應(yīng)。 (1)檢查方法 醫(yī)生先根據(jù)病人的癥狀來估計(jì)可能出現(xiàn)壓痛的部位，然后再自其遠(yuǎn)方開始逐漸按壓到此部位，按壓時(shí)要由淺入深。如有壓痛，則應(yīng)確定最痛點(diǎn)及壓痛的分布。 (2)臨床意義 腹膜炎性刺激，臟器的炎癥、瘀血、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)以及腹壁的病變等均可引起壓痛。 腹壁病變與腹腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛應(yīng)注意區(qū)別，二者的鑒別方法是：將患者有壓痛處的腹壁輕輕抓起，若疼痛加重，則為腹壁病變引起的壓痛；否則為腹腔內(nèi)病變。另外，也可讓患者采取仰臥位，在腹壁松

32、弛狀態(tài)下觸診壓痛處后，再讓患者兩腿伸直，做仰臥起坐動(dòng)作，此時(shí)患者腹肌緊張，用手在原壓痛處按壓，患者疼痛依然存在或疼痛加重者，為腹壁病變。而來自內(nèi)臟的病變引起的疼痛，因腹肌收縮，壓痛常明顯減輕或消失。 (3)腹部重要臟器病變所致壓痛的部位(動(dòng)畫8-2) 1)闌尾炎 早期壓痛常在上腹部，以后才轉(zhuǎn)至右下腹，即位于臍與右髂前上棘連線的中、外1/3交界處的McBurney點(diǎn)壓痛。這是闌尾病變的標(biāo)志(圖8-49、圖8-50、圖8-51)。 2)膽囊病變 壓痛點(diǎn)位于右鎖骨中線與肋緣交界處，稱為膽囊點(diǎn)壓痛，是膽囊病變的標(biāo)志(圖8-52)。 3)胰體和胰尾的炎癥和腫瘤 可有左腰部壓痛。 4)胸部病變?nèi)缦氯~肺炎、

33、胸膜炎、心肌梗死等，常在上腹部或肋下部出現(xiàn)壓痛。 5)盆腔疾病如膀胱、子宮及附件的疾患，可在下腹部出現(xiàn)壓痛。 2.反跳痛(rebound tenderness)檢查者手徐徐壓迫腹痛部位，手指在該處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定后，將手迅速抬起，此時(shí)患者感到該處劇烈抽痛，并有痛苦表情或呻吟，即稱反跳痛(圖8-53)。 反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象，當(dāng)突然抬手時(shí)腹膜被牽拉引起疼痛。多見于腹內(nèi)臟器病變累及鄰近腹膜時(shí)，也見于原發(fā)性腹膜炎。當(dāng)腹內(nèi)臟器炎癥尚未累及壁層腹膜時(shí)，可僅有壓痛而無反跳痛。 (三)腹部包塊 當(dāng)腹腔內(nèi)有腫大或異位的臟器、炎癥性包塊、囊腫、腫大淋巴結(jié)、胃內(nèi)結(jié)石、及良、惡性腫瘤等病變

34、時(shí)，均可觸及包塊，稱為腹腔內(nèi)腫塊。另外，在腹部觸診中，有些正常的塊物，可能被誤為腹腔內(nèi)腫塊。因此，應(yīng)首先將腹腔內(nèi)假腫塊與病理性包塊區(qū)別開來。 1.易被誤認(rèn)為異常的正常腹部可觸到的器官(圖8-54) (1)腹直肌肌腹及腱劃 在腹肌發(fā)達(dá)者或運(yùn)動(dòng)員，腹壁中上部可觸到腹直肌肌腹，隆起略呈圓形或方塊較硬，其間有橫行凹溝，為腱劃。易誤為腹壁腫物或肝緣。特點(diǎn)為在中線兩側(cè)對(duì)稱出現(xiàn)，較淺表，于抬頭腹肌緊張時(shí)更明顯?？梢源伺c肝及腹腔內(nèi)腫物區(qū)別。 (2)腰椎椎體及骶骨岬 在形體消瘦及腹壁薄軟者，臍附近中線位?？捎|到骨樣硬度的包塊，自腹后壁向前突出，有時(shí)可觸到其上有搏動(dòng)，此即腰椎(L4L5)椎體或骶骨岬(骶椎1向前的

35、突出)。有時(shí)易將其誤為后腹壁腫瘤。在其左前方常可查到腹主動(dòng)脈搏動(dòng)，如有腹主動(dòng)脈瘤時(shí)，可觸到膨大部分，并有震顫。 (3)橫結(jié)腸 正常較瘦的人，于上腹部可觸到一中間下垂的橫行索條，臘腸樣粗細(xì)，光滑柔軟，滑行觸診時(shí)可推動(dòng)，即為橫結(jié)腸。有時(shí)橫結(jié)腸可下垂達(dá)臍部或以下，呈字形，因其上、下緣均可觸知，故仔細(xì)檢查不難與肝緣區(qū)別。 (4)盲腸 除腹壁過厚者外，大多數(shù)人在右下腹McBurney點(diǎn)稍上內(nèi)部位可觸到盲腸。正常時(shí)觸之如圓柱狀，其下部為梨狀擴(kuò)大的盲端，稍能移動(dòng)。表面光滑，無壓痛。 (5)乙狀結(jié)腸糞塊 正常乙狀結(jié)腸用滑行觸診法?？捎|到，內(nèi)存糞便時(shí)尤然，為光滑索條狀，而無壓痛?？杀皇种竿苿?dòng)。當(dāng)有干結(jié)糞塊貯留于

36、內(nèi)時(shí)，可觸到類圓形包塊或較粗索條，可有輕壓痛，易誤為腫瘤。鑒別點(diǎn)為:乙狀結(jié)腸糞塊于排便或洗腸后包塊移位或消失。 (6)腹主動(dòng)脈 腹壁薄，緊張度低者，在右臍部，沿腹中線偏左深壓可觸到搏動(dòng)的腹主動(dòng)脈。按壓時(shí)可致輕度疼痛，應(yīng)與腹主動(dòng)脈瘤相鑒別。 (7)右腎下極 位置較深，邊緣圓鈍，觸診時(shí)指端難以深入，正常人多不易觸及。 (8)尿潴留因起的膀胱脹大 有時(shí)可被認(rèn)為囊性腫瘤。 2.腹腔內(nèi)腫塊檢查時(shí)的注意點(diǎn)：如在腹部觸到上述內(nèi)容以外的包塊，應(yīng)視為異常，多有病理意義。在觸到這些包塊時(shí)需注意其部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與腹壁的關(guān)系等?，F(xiàn)分述如下： (1)腫塊所在部位 在腹部某處觸及的包塊，常來

37、源于該處腹內(nèi)的臟器，如: 上腹中部與臍周腫塊 可能為胃、胰腺肝左葉、腹主動(dòng)脈瘤等的腫瘤、囊腫或胃內(nèi)結(jié)石； 右上腹腫塊 如肝、膽囊、結(jié)腸右曲等腫塊； 左上腹腫塊 可能為脾、腎、胰、結(jié)腸左曲等腫塊。 兩側(cè)腹部的腫塊 可為結(jié)腸的腫瘤、腎腫大或腎下垂、腎上腺腫瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等。 右下腹部腫塊 見于闌尾、回盲部、盲腸、局限性腸炎、右附件、右髂窩腫塊等。 左下腹部腫塊 如乙壯結(jié)腸、左髂窩、左附件腫塊。 下腹部腫塊 多為膀胱、子宮、附件等的腫塊。 無一定好發(fā)部位的腫塊 多為小腸、大網(wǎng)膜和腹膜腫塊。 腹股溝韌帶上方的腫塊 可能來自卵巢及其他盆腔器官。 (2)腫塊形狀 觸到包塊要注意其形狀如何，輪廓是否清楚，規(guī)

38、則與否，有否切跡等。較有特點(diǎn)的如: 膽囊腫大多呈梨形； 脾臟腫大的特征之一是所形成的包塊的前緣有明顯切跡； 腫大的肝臟，其下緣多較銳利； 腎腫大的下極仍呈半圓形； 索條狀或管狀腫物，短時(shí)間內(nèi)形態(tài)多變者，多為蛔蟲團(tuán)或腸套疊，輸卵管積水等； 腹腔內(nèi)的囊腫，多呈圓形或卵圓形； 形態(tài)不規(guī)則的，多考慮惡性腫瘤、炎性腫塊或結(jié)核性包塊； (3)腫塊境界是否清楚 炎性腫塊與惡性腫瘤的邊界，多模糊不清；臟器腫大、良性腫瘤、膽囊等腫塊，境界一般較清晰。 (4)腫塊表面光滑度 腫塊表面光滑的，多為臟器腫大、積水、囊腫等；表面凸凹不平的，可能為惡性腫瘤。 (5)腫塊大小 凡觸及的包塊均應(yīng)用軟尺測量其長、寬和厚度。難以

39、測出時(shí)，可大概估計(jì)，明確大小以便于動(dòng)態(tài)觀察。也可用公認(rèn)大小的實(shí)物作比喻，如拳頭大、雞蛋大、核桃大、蠶豆大等。包塊的大小對(duì)診斷某些病變有意義，如： 巨大包塊多發(fā)生于卵巢、腎、肝、胰和子宮等實(shí)質(zhì)性臟器，且以囊腫居多。 腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核和腫瘤也可達(dá)到很大的程度。 胃腸道腫物很少超過其內(nèi)腔橫徑，因?yàn)槲催_(dá)橫徑長度就已出現(xiàn)了梗阻。 如包塊大小變異不定，甚至自行消失，則可能是痙攣、充氣的腸袢引起。 (6)腫塊質(zhì)地 柔軟而富有張力的包塊，要懷疑為過度充盈的腹腔內(nèi)空腔臟器，如胃擴(kuò)張、膀胱尿潴留、膽汁潴留等。 若為囊性包塊，質(zhì)地柔軟，見于囊腫、膿腫，如卵巢囊腫、多囊腎等。 若包塊中等硬或堅(jiān)硬，見于腫瘤、炎性或結(jié)核

40、浸潤塊，如胃癌、肝癌、回盲部結(jié)核等。 (7)腫塊壓痛 腫塊有明顯壓痛的，多為炎性包塊、絞窄性腸梗阻、臟器扭轉(zhuǎn)等。如位于右下腹的包塊壓痛明顯，常為闌尾膿腫、腸結(jié)核或克隆病。 (8)腫塊的移動(dòng)度 局部炎性包塊或膿腫及腹腔后壁的腫瘤，一般不能移動(dòng)。 移動(dòng)度大的多為帶蒂的腫物或游走的臟器，如游走腎、游走脾及卵巢囊腫等。 若包塊隨呼吸而上下移動(dòng)，多為肝，脾、胃、腎或其腫物。膽囊因附在肝下，橫結(jié)腸因借胃結(jié)腸韌帶與胃相連，故其腫物亦隨呼吸而上下移動(dòng)。 若包塊能用手推動(dòng)者，可能來自胃、腸或腸系膜等。 (9)搏動(dòng) 消瘦者可以在腹部見到或觸到動(dòng)脈的搏動(dòng)。如在中線附近觸到明顯的膨脹 性搏動(dòng)，則應(yīng)考慮腹主動(dòng)脈或其分支

41、的動(dòng)脈瘤。 (10)腫塊與腹壁的關(guān)系 要區(qū)別腹部觸及的包塊是腹壁包塊還是腹內(nèi)包塊。鑒別的方法是:讓患者做仰臥起坐的動(dòng)作時(shí),如該包塊仍可清楚觸及者為腹壁包塊。若變的不清楚或消失者為腹內(nèi)包塊。如系腹內(nèi)包塊，為了確定是否與皮膚相連，可設(shè)法捏起皮膚和皮下組織，如捏不起該處皮膚或反而出現(xiàn)牽縮性凹陷，則表示該包塊與腹壁間有粘連。如局部皮膚和包塊能單獨(dú)自由捏起，則表示該包塊與腹內(nèi)臟器組織無關(guān)(圖8-55)。 3.上腹部常見的包塊 有胃癌、胰腺癌、肝左葉腫大等。 (1)胃癌 多見于中年以上男性。包塊常位于上腹部或臍上方。包塊與肝脾分開，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不清，呈結(jié)節(jié)狀。早期可隨呼吸移動(dòng)，晚期則固定，多伴有胃排空受

42、阻，嘔吐物呈咖啡色。左側(cè)鎖骨上窩及直腸旁窩淋巴結(jié)可能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌。胃液分析胃酸缺乏，X線鋇餐與纖維胃鏡檢查可確定診斷。 (2)胰腺癌及胰腺囊腫 胰腺位置較深，由于其前面被胃和大網(wǎng)膜遮蓋，觸診常受限制。如能觸及包塊，胰頭癌位于上腹部偏右，胰體癌則在上腹部偏左，包塊質(zhì)地堅(jiān)硬，輪廓不清。但胰頭癌有進(jìn)行性黃疸，鋇餐透視可見十二指腸圈擴(kuò)大變形或呈倒“3”字征，兩者綜合，可確立診斷。胰腺囊腫多在上腹部偏左，大小不定，多呈圓形，表面光滑，有囊性感，無明顯壓痛。 (3)肝左葉癌 劍突下肝明顯增大，邊緣鈍圓，堅(jiān)硬、有壓痛，有時(shí)該處可聞血管雜音。 4.左上腹部常見的包塊 主要是腫大的脾及腎，其次是橫結(jié)腸脾曲癌腫與胰

43、尾部的腫瘤。 (1)脾腫大 腫大脾自左肋緣向下或右下方伸出，表面光滑，隨呼吸移動(dòng)，內(nèi)側(cè)可觸及切跡。Traube區(qū)縮小或消失。 (2)左腎腫大 左腎腫大或下垂(游走腎)可在左上腹部觸到，腎腫大時(shí)表面可不規(guī)則，多囊腎觸之為囊樣感，而腎癌則很堅(jiān)硬。 (3)結(jié)腸脾曲癌腫 可在左肋緣下觸及，表面凸凹不平。X線鋇劑灌腸或纖維結(jié)腸鏡檢查可證實(shí)。 5.右上腹部常見的包塊 多數(shù)系由肝與膽囊腫大所致，有腎腫大及結(jié)腸肝曲的癌腫亦可在右上腹部觸及。 (1)肝腫大 首先必須與肝下垂相鑒別(靠肝上界，肝上下徑)，肝下垂不引起自覺癥狀。肝腫大則為病理性，常見于以下疾?。?動(dòng)畫8-3) 1)病毒性肝炎 肝呈輕度腫大，有壓痛，

44、質(zhì)地稍韌?？砂辄S疸，有時(shí)脾臟亦輕度腫大。 2)肝硬化 肝大小不一，常早期腫大，晚期縮小。無壓痛，表面有時(shí)能觸及顆粒，質(zhì)地硬，脾常中度以上增大?？捎懈贡陟o脈曲張及腹水。 3)肝癌 肝呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)硬，表面?？捎|及大小不等結(jié)節(jié)，有壓痛。可伴有腹水，常為血性，可能找到瘤細(xì)胞。B超可有助診斷。 4)脂肪肝 肝大而韌，邊緣鈍，常見于體型肥胖者，脾無腫大。 5)淤血肝 右心衰竭、心包積液或肝靜脈-下腔靜脈阻塞(Budd-Chiari征)時(shí)，肝因瘀血而呈彌漫性腫大，表面光滑，邊緣鈍圓，質(zhì)韌。常有明顯觸痛并可產(chǎn)生腹水。前二者肝-頸靜脈回流征陽性。 6)淤膽肝 因阻塞性黃疸所致肝內(nèi)淤疸，可使肝腫大，邊緣鈍，有

45、壓痛。伴皮膚、鞏膜明顯黃疸。久之可引起膽汁性肝硬化。 (2)膽囊腫大 急性膽囊炎時(shí)膽囊可腫大，伴有明顯壓痛或有Murphy征陽性。胰頭癌壓迫膽總管所致的膽囊腫大很顯著，通常圓滑無壓痛(Courvoisier征)，可推動(dòng)，伴有黃疸和肝腫大。膽囊癌所致膽囊腫大表面不平，質(zhì)地堅(jiān)硬。 6.臍部常見的包塊 有結(jié)核性腹膜炎所致的粘連性包塊，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤，橫結(jié)腸包塊及蛔蟲團(tuán)等。 (1)結(jié)核性腹膜炎 腹部常膨隆，有柔韌感，于臍周可觸及不規(guī)則包塊，固定不動(dòng)，有明顯壓痛，并伴腹部反跳痛。 (2)腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤 常在臍下兩側(cè)，包塊大小不等，邊緣不清，質(zhì)地較硬，表面不平，不易移動(dòng)。可伴有發(fā)熱、乏力、

46、消瘦或貧血。 (3)橫結(jié)腸包塊 可由炎癥或腫瘤引起。 7.左下腹部常見的包塊 除結(jié)腸內(nèi)糞塊外，有乙狀結(jié)腸癌腫、血吸蟲病、肉芽腫、左側(cè)卵巢或輸卵管包塊等。 (1)乙狀結(jié)腸癌 腫塊堅(jiān)硬，不規(guī)則，呈結(jié)節(jié)狀。較少發(fā)生腸腔狹窄而引起腸梗阻。乙狀結(jié)腸鏡及X線鋇劑灌腸檢查多能確診。 (2)血吸蟲病 可引起乙狀結(jié)腸增厚，乙狀結(jié)腸鏡檢查和腸粘膜活檢可證實(shí)。 8.右下腹部包塊 多是盲腸、闌尾的炎癥、膿腫及腫瘤等。 (1)闌尾周圍膿腫 呈圓形包塊位于McBurney點(diǎn)附近，質(zhì)柔韌而固定，局部腹壁緊張有壓痛，直腸指診可能觸及膿腫壁，有明顯觸痛。急性闌尾炎的病史有助于診斷。X線鋇劑灌腸檢查，可發(fā)現(xiàn)闌尾不顯影或充盈異常。

47、 (2)增生性腸結(jié)核 包塊位于McBurney點(diǎn)上方之回盲部。范圍較局限，邊緣不清，比較固定，堅(jiān)硬、有壓痛，可產(chǎn)生腸梗阻，X線鋇灌腸檢查可助診斷。 (3)回盲部癌腫、類癌及局限性腸炎均可引起該部包塊，需做X線或內(nèi)鏡檢查以助區(qū)別。 (4)右側(cè)卵巢及輸卵管包塊 為炎癥或腫瘤引起。炎癥者有壓痛而固定，腫瘤則無壓痛常可推動(dòng)。 9.下腹部常見的包塊 首先應(yīng)排除膨脹的膀胱，如為女性應(yīng)考慮下列情況： (1)妊娠子宮 呈球形，不活動(dòng)，無壓痛，較大時(shí)可于臍下聞及胎心音。結(jié)合閉經(jīng)史予以考慮。 (2)子宮肌瘤 子宮肌瘤常不對(duì)稱，表面可有結(jié)節(jié)，易并發(fā)陰道流血。子宮癌質(zhì)地堅(jiān)硬，增大較快。 (四)液波震顫(fluid t

48、hrill)又稱“波動(dòng)感”(fluctuation)或“液波感”。指腹腔有大量腹水時(shí)，檢查者用手叩擊腹部出現(xiàn)的一種波動(dòng)感。檢查時(shí)讓病人仰臥，檢查者以手掌面置于患者腹壁一側(cè)，另一手用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如腹腔有大量游離液體，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺，即液波震顫。為防止腹壁本身的震動(dòng)(如腹壁脂肪過多)傳至對(duì)側(cè)，可讓助手將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部正中線上，即可阻止腹壁震動(dòng)的傳導(dǎo)。此法檢查腹水，需有30004000ml以上液量才能查出，不如移動(dòng)性濁音敏感 (五)臟器觸診 1.肝臟觸診(palpation of liver)主要用于了解肝臟的大小、質(zhì)地、形態(tài)及有無壓痛、搏動(dòng)、震顫和摩擦感等。

49、(1)肝下緣觸診方法 觸診時(shí)，被檢查者處于仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，使腹壁放松，并做較深的腹式呼吸動(dòng)作以使肝臟上下移動(dòng)。常用的檢查方法包括雙手觸診法、單手觸診法、鉤指觸診法。無論哪種方法，都應(yīng)在同一部位的不同深度觸診，觸診部位應(yīng)由平臍或臍下逐漸向肋緣下或劍突下部位進(jìn)行。于腹部某處觸到肝下緣后應(yīng)自該處起，向兩側(cè)延續(xù)觸摸，以了解全部肝下緣的位置、質(zhì)地和形態(tài)等。 1)單手觸診法 檢查者立于患者右側(cè)，將右手中間三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部(或臍右側(cè))估計(jì)肝下緣的下方，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行中手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直到觸到肝緣或

50、肋緣為止，需在右鎖骨中線上及前正中線上，分別觸診肝緣并測量其與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示(圖8-57)。 2)雙手觸診法 檢查者立于患者右側(cè)，右手位置同單手法，左手托住被檢查者右腰部，拇指置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時(shí)下移的肝臟就更易碰到右手指，可提高觸診的效果(圖8-58)。 3)鉤指觸診法 適用于兒童和腹壁薄軟者。觸診時(shí)，檢查者立于被檢查者右肩旁，面向其足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第25指彎成鉤狀，囑被檢查者做深呼吸動(dòng)作，檢查者隨吸氣而更進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)，這樣指腹容易觸到下移的肝下緣(圖8-59)。 (2)肝下

51、緣漏診、誤診的可能原因，有以下幾種 1)觸診太淺。 2)腹壁肌發(fā)達(dá)，或腹壁肌太緊張。 3)腹壁脂肪太厚。 4)肝下垂并向后旋轉(zhuǎn)。 5)有大量腹水。 6)肝腫大。觸診位過高，只觸及肝表面，沒有觸及肝下緣(圖8-60)。 7)將腹直肌腱劃誤認(rèn)為肝左葉下緣。 8)將誤認(rèn)為肝右葉下緣。 9)誤將第11肋下緣、橫結(jié)腸內(nèi)的糞塊、腫大的膽囊、右腎下極等當(dāng)肝下緣。 (3)觸及肝臟時(shí)，應(yīng)詳細(xì)檢查并描述的內(nèi)容如下： 1)肝大小 正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦長體形者，于深吸氣時(shí)可于肋弓下觸及肝下緣，但在1cm以內(nèi)。在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)，但腹上角較銳的瘦長體形者劍突根部下可達(dá)5c

52、m。如超出上述標(biāo)準(zhǔn)，為肝腫大或肝下移。此時(shí)可用叩診法叩出肝上界，如肝上界也相應(yīng)降低，肝上下徑正常(成年人約911cm)，則為肝下移；如肝上界正?；蛏?，則提示肝腫大。 肝下移時(shí)，一般肝質(zhì)地柔軟，表面光滑，并無壓痛。肝下移常見于內(nèi)臟下垂、肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液導(dǎo)致膈下降時(shí)。 肝腫大時(shí)，可為彌漫性或局限性。彌漫性腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari綜合征、白血病、血吸蟲病、華支睪吸蟲病等。局限性肝腫大?？煽吹交蛴|到局部膨隆，見于肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫(包括肝包囊蟲病)等。 肝縮小見于急性和亞急性肝壞死、門脈性肝硬化晚期，后果更為嚴(yán)重。 2)肝質(zhì)地 一般將肝質(zhì)地分為三級(jí)

53、：質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬)和質(zhì)硬。如觸之柔軟似口唇者為質(zhì)軟，見于正常人；觸之似鼻尖者為質(zhì)韌(中等硬)，見于肝炎、脂肪肝及肝淤血時(shí)；觸之硬如額頭者為質(zhì)硬，見于肝硬化、肝癌。肝膿腫或囊腫有液體時(shí)呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動(dòng)感。 3)肝表面狀態(tài)和邊緣 包括檢查肝臟的表面是否光滑、有無結(jié)節(jié)，邊緣的薄厚，是否整齊等。正常肝表面光滑，邊緣整齊，且薄厚一致。異常改變有以下幾種: 肝臟邊緣鈍圓常見于脂肪肝或肝淤血。 肝臟表面不光滑，呈不均勻的結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄也不一致者見于肝癌、多囊肝。 肝臟表面呈大塊狀隆起者，見于巨塊型肝癌、肝膿腫和肝包蟲病。 肝臟呈分葉狀似香蕉者，見于肝臟梅毒。 4)肝壓痛 正常肝臟無壓痛

54、，如果肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受到牽拉，則肝臟有壓痛，輕度彌漫性壓痛見于肝炎、肝淤血等，局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫(常在右側(cè)肋間隙處)。 5)肝搏動(dòng) 正常肝臟或由炎癥、腫瘤等原因引起的肝腫大并不伴有搏動(dòng)。 如果觸到肝搏動(dòng)，應(yīng)注意其為傳導(dǎo)性搏動(dòng)還是擴(kuò)張性搏動(dòng)。傳導(dǎo)性搏動(dòng)，系因肝臟傳導(dǎo)了其下面的腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)所致。擴(kuò)張性搏動(dòng)是由于右心室的收縮搏動(dòng)通過右心房、下腔靜脈而傳至肝臟所致。兩種肝搏動(dòng)的鑒別方法是： 病人立位，檢查者一手按于肝前面，另一手按于肝后面。如前后兩手皆感到肝與心搏同步(相當(dāng)于心收縮后期)搏動(dòng)，則為肝擴(kuò)張性搏動(dòng)；如僅肝前面的手有此感，肝后面的手無此感，說明為肝傳導(dǎo)性搏動(dòng)(圖8-61)。 6)肝區(qū)腹膜摩擦感(friction sensation of peritoneum of hepatic region)系當(dāng)檢查者將手掌輕貼于被檢查者肝區(qū)，讓其做腹式呼吸動(dòng)作，此時(shí)所感到的一種斷續(xù)而粗糙的振動(dòng)感。此征見于肝周圍炎時(shí)。產(chǎn)生機(jī)制是由于肝表面和鄰近的腹膜有纖維素性滲出物，二者相互摩擦所產(chǎn)生。如用聽診器聽到，則稱為肝區(qū)腹膜摩擦音。 7)肝震顫(hepatic thrill)又稱“肝臟震顫試驗(yàn)”。為一種特殊的體檢方法。檢查時(shí)讓病人仰臥，雙腿屈曲，在觸到腫大的肝臟下緣后，將右手手指末端的掌面按在腫大的肝臟表面上。用浮沉觸