1、第十六章麻醉手術(shù)期間病人的容量治療與血液保護(hù),內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院一附院麻醉科 王瑛,液體治療的基本思路 Basic Considerayion,體 液 平 衡,體 液 失 衡,疾病因素,手術(shù)因素,液體治療：祛因治本,第一節(jié) 麻醉手術(shù)期間病人的容量治療,術(shù)前補(bǔ)液根據(jù)原發(fā)病所致的水、電解質(zhì)紊亂而定。 兩種病人,圍術(shù)期液體治療應(yīng)該選擇哪類液體？,一、麻醉期間的液體選擇 晶體液：低滲、等滲、高滲。根據(jù)癥狀、治療需要選擇相應(yīng)晶體。 膠體液 天然膠體（白蛋白） 人工合成（糖苷、明膠、羥乙基淀粉） 適應(yīng)：(1) 血容量嚴(yán)重不足補(bǔ)充治療。 (2) 麻醉期間增加血容量液體治療。 (3) 嚴(yán)重低蛋白或大量蛋白丟失補(bǔ)充治

2、療。,液體種類,e.g. 0.9% NaCI Ringers lactate,膠體液,Whole blood PRBC FFP Plasma proteins,天然膠體,Gelatin Dextran HES,晶體液,血制品,Albumin,人工膠體,葡萄糖(自由水),擴(kuò)充總體水分 無容量效應(yīng),細(xì)胞外液,血管間隙,等張晶體液,部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙,細(xì)胞外液,血管間隙,細(xì)胞外液,高張溶液,擴(kuò)充血管內(nèi)間隙減少細(xì)胞外液,細(xì)胞外液,血管間隙,高張液,血容量 200%,c - t = 25 ,細(xì)胞外液 -100%,500ml = 1000 ml 血漿容量,晶體液,血容量 20%,c - t = 2

3、5 ,細(xì)胞外液 80%,500ml = 100 ml 血漿容量,晶體液,真實(shí)溶液 跨半透膜自由分布 血漿擴(kuò)容 輸入的容量 快速排除體外 擴(kuò)充細(xì)胞外液:擴(kuò)充血漿 4:1 擴(kuò)容作用時(shí)間有限 (90 min),晶體液的特點(diǎn)：,優(yōu)點(diǎn)： 1)補(bǔ)充組織間液； 2)增加尿量； 3)費(fèi)用低廉；,缺點(diǎn)： 1)改善血流動力學(xué)效 果短暫； 2)外周水腫（蛋白稀釋） 3)肺水腫（蛋白稀釋及肺動脈嵌壓升高）,臨床常用晶體液的成分及滲透壓,血漿容量治療中要求包括膠體液的主要論點(diǎn)：,為了避免病人水中毒 為了改善心輸出量和全身血流量 為了改善微循環(huán)和血液組織交換 為了改善臨床效果 治療質(zhì)量？患病率？死亡率？,等張膠體液,主要

4、擴(kuò)充血管內(nèi)間隙,細(xì)胞外液,血管間隙,等張膠體液 (假設(shè)無毛細(xì)血管滲漏),血漿容量 100%,c - t = 25 ,細(xì)胞外液0%,500ml = 500+ ml 血漿容量,膠體液的特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： 1)擴(kuò)容效果好； 2)擴(kuò)容維持時(shí)間長； 3)很少引起外周組織水腫；,缺點(diǎn)： 1)影響凝血功能； 2)降低腎小球?yàn)V過壓； 3)肺水腫（肺毛細(xì)血管滲漏）； 4)費(fèi)用高；,理想膠體液的特點(diǎn),組織中無蓄積 血漿中無蓄積 不影響止血功能 不影響免疫系統(tǒng)功能 無傳染性 無抗原性 無致敏原,不引起促炎反應(yīng) 無毒性，致畸性與致突變性 對診斷試驗(yàn)無影響 與其他藥物相容性好 耐受性好 消除完全,臨床常用的膠體液：,5%白蛋

5、白 鮮凍血漿（FFP） 羥乙基淀粉（HES） 右旋糖苷40/70 明膠制劑如血定安、血脈素等,5%血漿蛋白（SPPS）,1)含85%白蛋白和15%球蛋白 2)補(bǔ)充血容量（燒傷、擠壓綜合征、腹膜炎） 3)治療低蛋白血癥,鮮凍血漿（FFP）,1)含有血漿蛋白及除血小板外的所有凝血因子 2)用于急需補(bǔ)充血容量又需補(bǔ)充凝血因子的病人,葡聚糖（右旋糖苷）,1) 高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物 2)補(bǔ)充血容量 3)可通過包裹血小板和紅血球，抑制血小板因子抗原造成血液的粘滯性和血小板粘滯性降低 4)限量1000ml,血定安 Gelofusine,4%琥珀明膠 鈉 154mmol/L 氯

6、125mmol/L pH 7.4 半衰期 4小時(shí)，24小時(shí)經(jīng)腎排出62%,血代 Haemaccel,500ml 含血脈素 17.5克 鈉 72.5 mmol 鉀 2.55 mmol 鈣 3.13 mmol 氯 72.5 mmol 半衰期 4-6 小時(shí) 明膠分子量 2800035000道爾頓 峰值容量效力 70% 維持時(shí)間 1-2 小時(shí),新型HES 130/0.4(萬汶）的理化特點(diǎn),萬汶是當(dāng)今羥乙基淀粉的最新產(chǎn)品。通過改良的藥理特性及淀粉酶降解特性，使其對血液流變學(xué)與止血功能的副面影響明顯減少。 主要理化特性： 濃度 6% 平均分子量 130,000D 取代級 0.4,以傳統(tǒng)羥乙基淀粉比較， 1

7、)能快速排泄的小分子更少； 2)體內(nèi)平均分子量在腎閾值以上； 3)過大分子更少；,萬汶的臨床治療優(yōu)勢： 1)快速的初始容量效力； 2)峰值血漿容量效力為100%,平臺期4-6h； 3)相應(yīng)臨床容量效應(yīng)持續(xù)6h以上； 4)快速經(jīng)腎臟清除； 5)重復(fù)給藥無蓄積； 6)組織蓄積少；,多方面研究結(jié)果證明，任何情況下單一種液體治療方案都不是最合理的，膠體液過量會因容量過大可導(dǎo)致心衰及腎功能障礙；同樣，單一晶體液的（乳酸林格氏液）復(fù)蘇治療可引發(fā)組織水腫，增加術(shù)后惡心發(fā)生率和加重術(shù)后疼痛等多種后遺癥。 - Tong J.Gan M.D Durham, North Carolina,液體治療的基本概念,臨床液

8、體治療應(yīng)該基于每個(gè)病人的特殊需要 當(dāng)增加血容量成為當(dāng)務(wù)之急時(shí)，在大多數(shù)情況下膠體液應(yīng)該作為首選 對于需要糾正血管外液體失衡時(shí)則需要晶體液,液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變,代謝性酸中毒 誘因：過量輸入高氯成分液體（LR液） 病理生理改變： 損傷末端臟器的組織灌流和細(xì)胞功能； 增加初尿形成時(shí)間，對腎臟血流和腎小球?yàn)V過率產(chǎn)生負(fù)面影響； 增加肺動脈壓； 損傷胃腸道動力和組織灌注，增加術(shù)后胃腸道不適及嘔吐發(fā)生率； 最大危害在于因認(rèn)識不足，易將其與其他病癥混淆而延誤治療。,液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變,對免疫功能的影響： 創(chuàng)傷和手術(shù)可使免疫系統(tǒng)激活，是誘發(fā)細(xì)胞損傷和復(fù)蘇后器官功能低下的原因之一。研究證明

9、，不同種類液體對免疫系統(tǒng)可產(chǎn)生不同影響。 1) 等滲晶體液中LR的誘發(fā)免疫激活作用最強(qiáng)，而高滲鹽水的作用最弱。 2) 膠體液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引發(fā)嗜中性粒細(xì)胞活化及細(xì)胞水平損傷。 3) 與高滲鹽水和血漿相比較，LR和HES更易誘發(fā)急性肺損傷。 4) 目前，尚未發(fā)現(xiàn)血漿和白蛋白有免疫激活作用。,液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變,對凝血功能的影響： 研究結(jié)果表明，不恰當(dāng)?shù)妮斪⑷斯ず铣赡z體液均會損傷凝血功能，造成血小板功能低下和增加出血。白蛋白液是目前對凝血功能產(chǎn)生負(fù)面影響最小的膠體液。,對凝血功能的影響：,右旋糖酐(Dextran) 1) 降低VIII R:Ag和VIII R:

10、Rco水平； 2)減少黏附到血小板膜受體蛋白GPIb 和GPIIb/IIIa上的數(shù)量，降低血小板的聚合作用。 動物明膠產(chǎn)品(Gelatin) 對凝血功能產(chǎn)生的負(fù)面影響最小。,對凝血功能的影響：,羥已基淀粉（賀斯、HES） 對凝血功能的影響，主要與濃度、平均分子量、取代級和C2:C6上的氫氧根乙烯化的比例有關(guān)。 濃度： 低濃度=3%; 中濃度=6%; 高濃度=10% 平均分子量： 低分子量=70KD; 中分子量=130-260 KD; 高分子量=450KD 取代級： 指每mol糖中的剩余羥已基淀粉。低=0.4; 中=0.5; 高=0.62-0.7 目前市場上的賀斯產(chǎn)品主要包括：6% (450/0

11、.7), 6% -10% (200/0.5)以及剛上市不久的新產(chǎn)品萬汶（6% (130/0.4)。,對凝血功能的影響：,總結(jié)大量文獻(xiàn)報(bào)道，分子量大、取代級高的賀斯產(chǎn)品對凝血功能的負(fù)面影響大于中等分子量和取代級的產(chǎn)品（如200/0.5)。萬汶通過降低平均分子量和取代級（130/0.4)，大大改善了賀斯產(chǎn)品對凝血功能的負(fù)面影響，提高了臨床應(yīng)用的安全性。,體液平衡的基礎(chǔ),體液 60% 細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液 40% 20% 細(xì)胞間液 血漿 15% 5%,正常狀態(tài)下體液的分布,體 液 男性占體重 60% 女性占體重 50% 細(xì)胞內(nèi)液 占體重 40% 細(xì)胞外液 占體重 20% 血管內(nèi)液 5% 組織間液 15

12、% 功能性細(xì)胞外液 18% 非功能性細(xì)胞外液和第三間隙,體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓,細(xì)胞內(nèi)液: K+ Mg+ 有機(jī)磷酸根 蛋白質(zhì) 細(xì)胞外液：Na+ Cl- HCO3- 蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的滲透壓相等. 細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細(xì)胞外液滲透壓的改變將引起液體細(xì)胞內(nèi)外的移動.,體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓,組織間液和血管內(nèi)液的離子組成相同，但血漿中蛋白質(zhì)濃度明顯高于組織間隙。 血漿 組織間液 晶體滲透壓 （ Kpa） 724 723.3 膠體滲透壓 （Kpa） 3.1 0.53 總滲透壓 （Kpa） 727.1 723.8,體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓,血漿膠體滲透壓雖然在血漿總滲透壓中占比

13、例很少，但對維持體液在血管內(nèi)外分布、維持血管內(nèi)容量起著舉足輕重的作用。,血漿與組織間液的滲透平衡取決于：,毛細(xì)血管壁兩側(cè)的 靜水壓 膠體滲透壓 毛細(xì)血管通透性,V = kf (Pcap PISF) (P ISF) ,V: 靜濾出量 kf：毛細(xì)血管通透系數(shù) Pcap：毛細(xì)血管靜水壓 PISF：組織間液靜水壓 P： 血漿膠體滲透壓 ISF：組織間液膠體滲透壓 正常時(shí) PISF 和 ISF數(shù)值很小，可省略不計(jì),因此 V = kf Pcap P 正常時(shí)，毛細(xì)血管動脈端靜水壓（Pcap ）4.5 Kpa 而血漿膠體滲透壓 （P ） 3.3 Kpa 結(jié)果為正值，表明水分由毛細(xì)血管內(nèi)流向 組織間液,正常時(shí)

14、毛細(xì)血管靜脈端的靜水壓(Pcap )1.3 Kpa，膠體滲透壓 （P ） 3.3 Kpa 前述結(jié)果為負(fù)值，表明水分由組織間液向毛細(xì)血管返流. 任何病理改變導(dǎo)致 kf 、Pcap 、P 變化都可影響血管內(nèi)和組織間隙間體液的分布和流動,二、圍術(shù)期體液的改變 1.禁食水:根據(jù)術(shù)前禁食時(shí)間來估算. 人體每日生理需要量,2.非正常體液丟失 3.體液再分布 4.不顯性失液,圍術(shù)期生理病理需要量 1.每日正?；A(chǔ)生理需要量； 2.術(shù)前禁食液體缺少量； 3.術(shù)前病人非正常體液丟失； 4.體液再分布。,不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)喪失液,三、圍術(shù)期的液體治療 （一）圍術(shù)期生理病理需要量 從禁食手術(shù)結(jié)束 例：k

15、g，禁食小時(shí)，麻醉手術(shù)時(shí)間小時(shí)，中等創(chuàng)傷，圍術(shù)期生理病理需要量（ ）ml/h (8 4)=1320ml。額外體液需要量kg ml/kgml。 ml，故圍術(shù)期生理病理需要量的液體補(bǔ)充量 ml。補(bǔ)充液選晶體液，兒童葡萄糖輸入速度mg/kg/min。,（二）麻醉手術(shù)期間失血和血管擴(kuò)張補(bǔ)充量 失血：（）紅細(xì)胞 （）凝血因子 （）血容量 任務(wù)之一：維持機(jī)體組織氧供 危重手術(shù)病人維持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASA級病人維持Hb0g/L以上。 機(jī)體攝取比率（ER)=VO2/DO2，高攝取率器官，則低氧貯備。,機(jī)體對貧血的代償： （）CO增加。 （）不同器官血流再分布。 （）增加某些組織血管床

16、攝取率。 （）血紅蛋白與氧能力的調(diào)節(jié)。,等容血液稀釋體循環(huán)阻力（SVR）心每搏輸出量(SV)CO。 血液的氧運(yùn)輸能力Hct達(dá)高峰。 輸血時(shí)機(jī)Hb60 70g/L(或Hct18 21%)，在心肌缺血、冠狀血管疾病患者，應(yīng)在Hb100g/L，Hct30%以上。 失血量的判斷：稱重法 失血量2000 2500 ml時(shí)多采用全血。 濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量（PRBC）=（Hct預(yù)計(jì)值55 體重- Hct實(shí)際觀察值55 體重）/0.6,大量輸血（MBT）：24小時(shí)內(nèi)輸入一倍或以上全身血容量；3小時(shí)內(nèi)輸入50%全身血容量；需要輸血 150 ml/min。 大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常的原因：（1）稀釋性凝血異常。（2

17、）DIC。（3）低溫。（4）嚴(yán)重 酸中毒。（5）紅細(xì)胞比容明顯下降。 大量輸血病人處理：（1）維持Hb80g/L以上。（2）維持正常血容量。（3）維持正常凝血功能。,2.任務(wù)之二：維持機(jī)體凝血功能。 臨床補(bǔ)充方法：輸注FFP，濃縮PLT，冷沉淀。 輸注FFP適應(yīng)癥：（1）缺乏凝血因子病人的補(bǔ)充治療。（2） 華法令抗凝病人逆轉(zhuǎn)的替代治療。 輸注濃縮PLT適應(yīng)癥： PLT減少或功能異常。 止血藥：去氨加壓素、纖溶亢進(jìn)抑制劑、重組活化凝血因子。,3.任務(wù)之三：維持血容量 血容量減少；（1）失血（2）麻醉 補(bǔ)償性擴(kuò)容主要靠膠體 麻醉手術(shù)期間允許失血量范圍測算：（1）估算全身血容量。（2）測定術(shù)前紅細(xì)胞

18、容量。（3）計(jì)算安全范圍Hct30%紅細(xì)胞容量。（4）紅細(xì)胞容量差值。（5）允許失血量=3 差值。,不同年齡平均血容量,三、圍術(shù)期體液治療的麻醉管理 1.開放靜脈。 MAP=CO SVR+CVP 2.改進(jìn)手術(shù)操作技術(shù)，減少出血量。 3.快速放腹水處理：（1）放腹水期間：慎重補(bǔ)充血容量，使用血管活性藥。（2）放腹水后期：逐步增加補(bǔ)液量和速度，以膠體為主。,第二節(jié) 血液保護(hù),一、意義： 二、方法：（1）減少術(shù)中失血控制性降壓、動脈阻斷、止凝血藥物。（2）自體輸血術(shù)前自體血儲備、血液稀釋、血液回收,第三節(jié) 成分輸血,一、優(yōu)點(diǎn)：（1）容量小，濃度、純度高，療效好。（2）安全，不良反應(yīng)少。（3）減少輸血傳播疾病的發(fā)生。（4）便于保存