1、顱腦損傷的康復(fù),內(nèi) 容,一、概述 二、病理生理 三、康復(fù)評(píng)定 四、康復(fù)治療 五、預(yù)后,第一節(jié) 概 述,顱腦損傷 （traumatic brain injury,TBI）,定義：外界暴力作用于頭部所致的腦組織損傷，導(dǎo)致意識(shí)喪失、記憶缺失和神經(jīng)功能障礙。 青年人因創(chuàng)傷致死的主要原因之一。,發(fā)病情況,年齡分布：顱腦損傷可以發(fā)生在各年齡組，其分布呈兩極分化，即1524歲青少年（200/10萬(wàn)人口），6575歲老年人（200/10萬(wàn)人口）居多 發(fā)生率：男性多于女性，兩者比例為2：1；男性TBI死亡率是女性的34倍. 原因：半數(shù)TBI與交通事故有關(guān) 另50由墜落、遭人打劫和其他原因所致。,按損傷方式：開(kāi)放

2、性顱腦損傷 閉合性顱腦損傷 前者是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時(shí)破損，腦組織與外界溝通者； 后者是指頭皮、顱骨和硬腦膜的任何一層保持完整，腦組織不與外界溝通者。,臨 床 分 類(lèi),按損傷部位：局部顱腦損傷 彌漫性顱腦損傷,臨 床 分 類(lèi),按損傷性質(zhì)：原發(fā)性 繼發(fā)性 腦震蕩 原發(fā)性腦損傷 腦挫裂傷 彌漫性軸索損傷 腦水腫 繼發(fā)性腦損傷 腦腫脹 顱內(nèi)血腫,臨 床 分 類(lèi),腦震蕩（Brain Concussion）,臨床表現(xiàn)： （1）短暫的意識(shí)障礙（30分鐘）； （2）逆行性健忘； （3）神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常。 意識(shí)障礙與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損有關(guān)，外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干

3、扭曲或拉長(zhǎng)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。,臨床表現(xiàn)： （1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。一般以30分鐘為參考時(shí)限。 （2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、失語(yǔ)等。 （3）頭痛、惡心、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)或植物神經(jīng)功能紊亂，要注意排除血腫。 （4）生命體征：輕中度挫傷生命體征變化不明顯；重度挫傷出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫或顱內(nèi)血腫ICP BP、P、R 、瞳孔不等大及錐體束征，應(yīng)高度懷疑腦疝可能。 （5）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。 大腦皮層損傷，可為單發(fā)、多發(fā)，部位多在額極、顳極及其底面，小者為點(diǎn)狀，大者為片狀出血

4、，白質(zhì)廣泛碎裂、壞死、出血。,腦挫裂傷(brain contusions and lacerations),顱內(nèi)血腫（intracranial hematoma ）,顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見(jiàn)最嚴(yán)重的繼發(fā)病變，占閉合性的10%和重型的40%50% 按血腫的來(lái)源和部位分： 1、硬腦膜外血腫（epidural hematoma） 2、硬腦膜下血腫（subdural hematoma 3、腦內(nèi)血腫（intracerebral hematoma）,硬腦膜外血腫,意識(shí)障礙：中間清醒期（lucid interval）：原發(fā)損傷輕，引起的原發(fā)性昏迷，時(shí)間短，清醒后可有頭痛、嘔吐。血腫增大繼發(fā)腦疝引起再昏迷。

5、此間有一段意識(shí)好轉(zhuǎn)或清醒時(shí)間，稱(chēng)中間清醒期。最典型的臨床表現(xiàn)?；杳?清醒-再昏迷 顱內(nèi)壓ICP升高 動(dòng)眼N損傷引起患側(cè)瞳孔散大 錐體束證，病變對(duì)側(cè)傷后一段時(shí)間出現(xiàn)或呈進(jìn)行性加重的肢體活動(dòng)障礙 CT檢查，可發(fā)現(xiàn)在硬膜與顱骨之間有一雙凸鏡或弓形高密度陰影，可有腦室受壓，中線移位情況,硬腦膜下血腫,意識(shí)障礙：進(jìn)行性加重 ICP增高 瞳孔改變 神經(jīng)系統(tǒng)體征 CT：腦表面出現(xiàn)半月性、新月性的高密度影,硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫,腦內(nèi)血腫,主要由腦挫裂傷導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，臨床表現(xiàn)同硬膜下血腫,顱腦損傷與腦卒中的不同之處,主要功能障礙,意識(shí)障礙：與顱腦損傷程度一致，表現(xiàn)嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷 認(rèn)知功能

6、障礙：感知、注意、記憶、思維、失用、失認(rèn) 原因：半數(shù)TBI與交通事故有關(guān) 另50由墜落、遭人打劫和其他原因所致。,病 例,病史：患者xx，女，34歲，因“昏迷、運(yùn)動(dòng)障礙6月余”入院。6個(gè)月前因車(chē)禍致昏迷，頭顱CT示“腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血、腦室內(nèi)出血”，當(dāng)時(shí)GCS評(píng)分3分，經(jīng)清創(chuàng)縫合、防治腦水腫等治療，患者昏迷20余天后清醒。 查體：言語(yǔ)不清，記憶力、定向力、計(jì)算力、注意力下降，雙上肢肌力+ ，雙下肢近端肌力+，遠(yuǎn)端肌力。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)確，閉目難立征陽(yáng)性。 功能狀態(tài)：獨(dú)立完成床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移，坐位平衡2級(jí)，坐站轉(zhuǎn)移不能，不能站立，不能步行，雙側(cè)跟腱攣縮，左足下

7、垂、內(nèi)翻，ADL小部分自理。,問(wèn) 題,1、入院診斷 2、主要存在的問(wèn)題 3、康復(fù)訓(xùn)練方法 4、康復(fù)治療的長(zhǎng)期目標(biāo),三康 復(fù) 評(píng) 定,康復(fù)評(píng)定的意義 了解功能障礙的程度，判斷預(yù)后 以此為依據(jù)制定合理的康復(fù)方案， 判斷康復(fù)治療的療效 早期評(píng)定，正確評(píng)價(jià)，恰當(dāng)?shù)厥褂迷u(píng)價(jià)工具 康復(fù)評(píng)定內(nèi)容 意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)-感覺(jué)功能障礙、言語(yǔ)-交流功能障礙、認(rèn)知-知覺(jué)功能障礙、日常生活活動(dòng)障礙、社會(huì)心理等,（一） 嚴(yán)重程度的評(píng)定,格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale, GCS）,輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以?xún)?nèi)者 中型：總分9-12分，傷后昏迷20分鐘-6小時(shí) 重型：總分6-8分，傷后昏迷

8、或再次昏迷持續(xù)6小時(shí)以上 特重型：總分3-5分 GCS能簡(jiǎn)單、客觀、定量評(píng)定昏迷及其深度，而且對(duì)預(yù)后也有估測(cè)意義。,根據(jù)昏迷時(shí)間長(zhǎng)短，將顱腦損傷分為四型：,持續(xù)植物狀態(tài)persistent vegetative state, PVS,在重度腦損傷中，PVS占10，是大腦廣泛性缺血性損害而腦干功能仍然保留的結(jié)果。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能喪失，不能執(zhí)行指令；保持自主呼吸和血壓；有睡眠-覺(jué)醒周期；不能理解和表達(dá)言語(yǔ)；能自動(dòng)睜眼或刺痛睜眼；可有無(wú)目的眼球跟蹤活動(dòng)；丘腦下部及腦干功能基本正常。 以上7個(gè)條件持續(xù)1個(gè)月以上。 昏迷：是一種喪失意識(shí)的狀態(tài)，既不能被喚醒也沒(méi)有注意力，眼睛閉合因而缺乏睡眠-覺(jué)醒周期

9、，對(duì)指令沒(méi)有反應(yīng)和沒(méi)有語(yǔ)言，昏迷存在于損傷的早期階段，通常持續(xù)不超過(guò)3-4周。,（二）運(yùn)動(dòng)功能障礙評(píng)定,評(píng)定內(nèi)容： 肌力、肌張力、隨意性、協(xié)調(diào)性和平衡能力、步行能力等 評(píng)定方法： 手法肌力測(cè)定（MMT） Ashworth肌張力（痙攣）分級(jí) 指鼻試驗(yàn)和跟-膝-脛試驗(yàn) 定量平衡能力評(píng)定 臨床步態(tài)分析,（三）認(rèn)知功能的評(píng)定,認(rèn)知屬于大腦皮層的高級(jí)活動(dòng)范疇，它包括感覺(jué)、知覺(jué)、注意力、記憶理解和智能等。 認(rèn)知功能障礙包括意識(shí)的改變、記憶障礙、聽(tīng)力理解異常、空間辨別障礙等。,常用的認(rèn)知評(píng)定量表,Rancho Los Amigos（RLA)認(rèn)知障礙分級(jí) 韋氏成人智力量表（WAIS) 神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測(cè)試 (

10、NCSE) 簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表 (MMSE),Rancho Los Amigos 認(rèn)知功能評(píng)定,描述腦損傷恢復(fù)中行為變化 級(jí)：沒(méi)有反應(yīng) 病人處于深睡眠，對(duì)任何刺激完全無(wú)反應(yīng) 級(jí)：一般反應(yīng) 病人對(duì)無(wú)特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無(wú)目的反應(yīng)，與出現(xiàn)的刺激無(wú)關(guān) 級(jí)：局部反應(yīng) 病人對(duì)特殊刺激起反應(yīng)，但與刺激不協(xié)調(diào)，反應(yīng)直接與刺激的類(lèi)型有關(guān)，以不協(xié)調(diào)延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡(jiǎn)單命令,級(jí)：煩躁反應(yīng) 病人處于躁動(dòng)狀態(tài)，行為古怪，毫無(wú)目的，不能辨別人與物，不能配合治療，詞語(yǔ)常與環(huán)境不相干或不恰當(dāng)，可以出現(xiàn)虛構(gòu)癥，無(wú)選擇性注意，缺乏短期和長(zhǎng)期的回憶。 級(jí)：錯(cuò)亂反應(yīng) 病人能對(duì)簡(jiǎn)單命令取得相當(dāng)一致的反應(yīng)，

11、但隨著命令復(fù)雜性增加或缺乏外在結(jié)構(gòu)，反應(yīng)呈現(xiàn)無(wú)目的、隨機(jī)或零碎的；對(duì)環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞不達(dá)意常常不恰當(dāng)并且是閑談，記憶嚴(yán)重障礙常顯示出使用對(duì)象不當(dāng)，可以完成以前常有結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)任務(wù)，如借助幫助可完成自理活動(dòng)，在監(jiān)護(hù)下可完成進(jìn)食，但不能學(xué)習(xí)新信息。,級(jí)：適當(dāng)反應(yīng) 病人表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為，但要依賴(lài)外界的傳入與指導(dǎo)，遵從簡(jiǎn)單的指令，過(guò)去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細(xì)。 級(jí)：自主反應(yīng) 病人在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當(dāng)，能自主地進(jìn)行日常生活活動(dòng)，很少差錯(cuò)，但比較機(jī)械，對(duì)活動(dòng)回憶膚淺，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，但速度慢，借助結(jié)構(gòu)能夠啟動(dòng)社會(huì)或娛樂(lè)性活動(dòng)，判斷力仍有障礙。 級(jí)：有目

12、的反應(yīng) 病人能夠回憶并且整合過(guò)去和最近的事件，對(duì)環(huán)境有認(rèn)識(shí)和反應(yīng)，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，一旦學(xué)習(xí)活動(dòng)展開(kāi)，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復(fù)到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對(duì)應(yīng)急的耐受性，對(duì)緊急或不尋常情況的判斷等。,（四）言語(yǔ)功能障礙評(píng)定,失語(yǔ)癥篩查 失語(yǔ)癥檢查 口顏面失用、言語(yǔ)失用檢查 構(gòu)音障礙檢查,（五）日常生活能力的評(píng)定Activities of daily living (ADL),是指人們?yōu)楠?dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的身體動(dòng)作群，即進(jìn)行衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等基本動(dòng)作和技巧。,常用量表： Barthel指數(shù)（BI） 改良Barthel指數(shù)（MBI） 功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）,

13、六、其他評(píng)定,感覺(jué)障礙評(píng)定 行為障礙評(píng)定 情緒障礙評(píng)定,三康 復(fù) 治 療,康復(fù)治療的目標(biāo),通過(guò)以功能訓(xùn)練 為主的綜合措施， 爭(zhēng)取達(dá)到生活自理，過(guò)正常人生活。,具體目標(biāo),防治并發(fā)癥，減少后遺癥 促進(jìn)患者功能恢復(fù)，充分發(fā)揮殘存功能 調(diào)整心理狀態(tài) 學(xué)習(xí)使用輔助器具，指導(dǎo)家庭生活,腦外傷康復(fù)的三個(gè)階段,早期康復(fù),后遺癥期康復(fù),恢復(fù)期康復(fù),康復(fù)目標(biāo) 穩(wěn)定病情，提高覺(jué)醒能力，促進(jìn)健忘癥恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù),（一） 早期康復(fù)治療,（一） 早期康復(fù)治療,治療方法 促神經(jīng)恢復(fù)藥物 維持營(yíng)養(yǎng)、保持水和電解質(zhì)平衡 合理體位 催醒治療 預(yù)防并發(fā)癥,預(yù)防并發(fā)癥,壓瘡 呼吸道感染 泌尿道感染 關(guān)節(jié)攣縮變形 深靜

14、脈血栓形成等,壓 瘡,催醒治療,藥物之外，可考慮以下刺激的方法，以助催醒。 1）音樂(lè)療法 2）親人談話 3）肢體運(yùn)動(dòng)和皮膚刺激 4）按摩和針灸治療 5）高壓氧治療,（二）恢復(fù)期康復(fù)治療,運(yùn)動(dòng)障礙 認(rèn)知障礙 行為障礙 言語(yǔ)障礙 情緒障礙 遲發(fā)癲癇,恢復(fù)與增強(qiáng)肌力訓(xùn)練 抗痙攣練習(xí) 改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度 功能活動(dòng)訓(xùn)練 ADL訓(xùn)練: 進(jìn)食、穿衣、洗漱、沐浴等,運(yùn)動(dòng)障礙的訓(xùn)練,從哪個(gè)階段開(kāi)始訓(xùn)練,運(yùn)動(dòng)發(fā)育程序： 翻身-起坐-坐位平衡-坐到站-站位平衡-步行 （1）床上訓(xùn)練 （2）坐起訓(xùn)練 （3）坐位平衡訓(xùn)練 （4）從坐到站訓(xùn)練 （5）站立及及站位平衡訓(xùn)練 （6）步行訓(xùn)練 （7）上肢與手功能訓(xùn)練,認(rèn)知障礙的康復(fù)

15、,認(rèn)知是大腦處理、儲(chǔ)存、回憶和應(yīng)用信息的能力。 認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)在覺(jué)醒和注意障礙、學(xué)習(xí)和記憶障礙、問(wèn)題解決能力障礙等。 根據(jù)認(rèn)知障礙的恢復(fù)程度不同，采用相應(yīng)的治療策略。,訓(xùn)練內(nèi)容 定向力、專(zhuān)注力、結(jié)構(gòu)組織能力、 記憶力、 計(jì)算力、推理能力等訓(xùn)練 訓(xùn)練工具 圖片操作法 電腦軟件(自編) 真實(shí)環(huán)境中指導(dǎo),認(rèn)知障礙的訓(xùn)練,認(rèn)知障礙的訓(xùn)練,1.記憶能力訓(xùn)練 原則：循序漸進(jìn)、正性鼓勵(lì) 方法：1）PQRST法 預(yù)習(xí)-提問(wèn)-閱讀-陳述-檢驗(yàn) 2）編故事法 3）多種途徑：計(jì)算機(jī)輔助、圖形、聲音 4）記憶輔助物：記事本,2.注意力訓(xùn)練,注意力是指在某一時(shí)間內(nèi)人的精神活動(dòng)集中于某一特定對(duì)象的心理過(guò)程。 猜測(cè)游戲

16、刪字母作業(yè),認(rèn)知障礙的訓(xùn)練,3.定向力訓(xùn)練,定向力：指對(duì)人、地、時(shí)間的辨別能力 代償方法：如提示卡、鐘表、日歷,（一）認(rèn)知障礙的訓(xùn)練,認(rèn)知障礙的訓(xùn)練,4.言語(yǔ)功能障礙的康復(fù),訓(xùn)練內(nèi)容 失語(yǔ)訓(xùn)練； 構(gòu)音障礙訓(xùn)練； 訓(xùn)練工具 復(fù)讀機(jī)、寫(xiě)字板、電腦軟件、實(shí)物等,語(yǔ)言障礙的訓(xùn)練,（三）后遺癥期康復(fù)治療,繼續(xù)強(qiáng)化日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練，提高其生活質(zhì)量 矯形支具與輪椅的訓(xùn)練 復(fù)職前的訓(xùn)練 繼續(xù)強(qiáng)化認(rèn)知、心理等功能訓(xùn)練,矯形支具,肩吊帶； 腕手伸展矯形器 動(dòng)態(tài)性踝足矯形器,伸腕夾板,固定腕關(guān)節(jié)； 預(yù)防腕偏斜； 預(yù)防及矯正腕關(guān)節(jié)攣縮 緩解關(guān)節(jié)疼痛,五預(yù) 后,GOS是對(duì)顱腦外傷病人恢復(fù)及其結(jié)局進(jìn)行評(píng)定根據(jù)病人能

17、否恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)、生活能否自理，殘疾之嚴(yán)重程度分為5個(gè)等級(jí)該量表一般在顱腦外傷后至少半年才能評(píng)定。,格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）,格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS） 1級(jí)（死亡） 2級(jí)（植物狀態(tài)）無(wú)意識(shí)、無(wú)言語(yǔ)、無(wú)反應(yīng)，可有自發(fā)性睜眼或閉眼，大腦皮層無(wú)功能。特點(diǎn)：無(wú)意識(shí)但仍存活。 3級(jí)（重度殘疾）患者神志清醒，但生活不能自理，依賴(lài)他人照料，嚴(yán)重精神、軀體殘疾。特點(diǎn)：有意識(shí)但不能獨(dú)立。 4級(jí)（中度殘疾）患者不能恢復(fù)到原來(lái)的生活水平，但日常生活能自理。特點(diǎn)：殘疾，但能獨(dú)立。 5級(jí)（恢復(fù)良好）盡管仍遺留有輕微的神經(jīng)癥狀和體征，但已恢復(fù)原來(lái)的生活和工作。特點(diǎn)：恢復(fù)良好，但仍有缺陷。,病 例 回 顧,患者，女，3

18、4歲，因“昏迷、運(yùn)動(dòng)障礙6月余”入院。6個(gè)月前因車(chē)禍致昏迷，頭顱CT示“腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血、腦室內(nèi)出血”，當(dāng)時(shí)GCS評(píng)分3分，經(jīng)清創(chuàng)縫合、防治腦水腫等治療，患者昏迷20余天后清醒。 查體：言語(yǔ)不清，記憶力、定向力、計(jì)算力、注意力下降，雙上肢肌力+ ，雙下肢近端肌力+，遠(yuǎn)端肌力。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)確，閉目難立征陽(yáng)性。 功能狀態(tài)：獨(dú)立完成床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移，坐位平衡2級(jí)，坐站轉(zhuǎn)移不能，不能站立，不能步行，雙側(cè)跟腱攣縮，左足下垂、內(nèi)翻，ADL小部分自理。,問(wèn)題解答,1、入院診斷,認(rèn)知障礙 構(gòu)音障礙 運(yùn)動(dòng)障礙（協(xié)調(diào)能力差、跟腱攣縮） ADL障礙等,特重型顱腦損傷恢復(fù)期,2、主要存在問(wèn)題,3、康復(fù)訓(xùn)練方法,問(wèn)題解答,認(rèn)知訓(xùn)練：定向力、記憶力軟件訓(xùn)練，環(huán)境訓(xùn)練，家屬配合 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：跟腱牽拉、足托，平衡訓(xùn)練 構(gòu)音障礙的訓(xùn)練：呼氣訓(xùn)練、冰刺激、舌活動(dòng)度訓(xùn)練等,4、康復(fù)治療長(zhǎng)期目標(biāo),中度殘疾，能獨(dú)立生