1、.護(hù)理計(jì)劃評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)學(xué)校名稱 :xx電大直屬學(xué)院學(xué)號(hào)：姓名：題目：肺炎患者的護(hù)理計(jì)劃評(píng) 分 項(xiàng) 目要 求滿分實(shí)際得分病一般資料每缺一項(xiàng)扣 0.5 分5 分5歷二、病人健康狀況和問題敘述完整，條理清楚5 分16評(píng)（一）入院原因和經(jīng)過用詞恰當(dāng)，敘述全面5 分分（二）現(xiàn)在身體狀況內(nèi)容完整，真實(shí)可行5 分（三）既往身體狀況能反映病人真實(shí)狀況5 分（四）心理社會(huì)狀況三、與目前疾病密切相關(guān)的異常項(xiàng)目齊全，書寫規(guī)范15 分13化驗(yàn)及輔助檢查四、體格檢查（主要陽性體征）內(nèi)容詳實(shí)，陳述規(guī)范10 分8五、目前主要治療及護(hù)理恰當(dāng)運(yùn)用醫(yī)療術(shù)語，10 分8六、護(hù)理計(jì)劃單命名準(zhǔn)確，排序合理20 分15措施得當(dāng)，敘述規(guī)范七、

2、護(hù)理記錄反映病情的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸10 分6八、出院指導(dǎo)內(nèi)容具體，條理清楚5 分3九、病歷書寫語言簡(jiǎn)練，字跡清楚5 分4項(xiàng)目齊全，記錄完整總分10078指導(dǎo)計(jì)劃書寫項(xiàng)目齊全，格式規(guī)范。但要注意護(hù)理計(jì)劃單中的護(hù)理診斷應(yīng)該有相老師應(yīng)的相關(guān)因素以解釋該診斷發(fā)生的原因，此外護(hù)理評(píng)價(jià)應(yīng)該是經(jīng)過護(hù)理后患者問評(píng)語題的解決情況，而不是評(píng)價(jià)的方面。指導(dǎo)教師簽名 :總分 :日期：.科別： 呼吸科病室： 2 床號(hào)： 16病案號(hào)： 0036021 入院時(shí)間： 2015 年 3 月 18 日一. 一般資料姓名： 馬虎性別： 男年齡： 51 歲民族： 漢族籍貫： 青?；橐觯?已婚職業(yè)： 農(nóng)民信仰：無文化程度： 初中資料來源：

3、青海省第一人民醫(yī)院入院方式： 自來可靠程度： 可靠病例記錄日期： 2015 年 3 月 18日入院診斷： 肺炎二. 病人健康狀況和問題( 一 ) 入院原因和經(jīng)過1. 主訴： 胸痛，咳嗽 1 周，加重 3 天。2. 現(xiàn)病史 ：患者自述 1 周前因受涼出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫樣物，伴胸悶、胸痛，咽喉腫痛， 無寒戰(zhàn)，高熱、黃疸， 無頭痛頭暈、心悸氣短， 無返酸噯氣、嘔血及黑便，無尿頻、尿急、尿痛，排尿困難。經(jīng)當(dāng)?shù)卦\所給予“感冒藥”治療后（具體不詳），癥狀未見緩解?？h醫(yī)院行 x 線檢查被確診為 “雙肺肺炎” ，患者未予以重視， 近日出現(xiàn)發(fā)熱， 測(cè)體溫為：37.8 ，惡心，未吐。全身肌肉疼痛，上述癥

4、狀加重。遂到我院進(jìn)行治療門診以“雙肺肺炎”收住我科。（二）現(xiàn)在身體狀況1. 飲食情況： 少量進(jìn)食。2. 飲水情況： 少量進(jìn)水。3. 大便情況： 未解大便。4. 小便情況： 小便一次。5. 睡眠情況： 差6. 自理程度： 完全自理。（三）既往身體狀況1. 既往史： 否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等病史，否認(rèn)有外傷及手術(shù)史，無藥品及其他物品過敏史。預(yù)防接種史不詳。2、家族史： 父母親均已故，死因不詳。弟兄2 人，弟弟體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病及傳染病。3、過敏史： 無食物及藥物過敏史。4、婚育史： 已婚已育，妻子及子女均身體健康。5、個(gè)人史： 生居本地，無外地長(zhǎng)期居住史，無疫地疫區(qū)接觸史。一直從事農(nóng)村勞動(dòng)。無大量

5、農(nóng)藥密切接觸史，有牛，羊，犬密切接觸史。6、嗜好： 吸煙，余無特殊.（四）心理社會(huì)狀況1. 人格類型：（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)上劃“” ）獨(dú)立 / 依賴緊張 / 松弛主動(dòng) / 被動(dòng)內(nèi)向 / 外向2. 精神情緒狀態(tài)： 神志清楚，精神可。3. 對(duì)疾病和健康的認(rèn)識(shí)： 尚可。4. 醫(yī)療費(fèi)用支付形式： 市醫(yī)保。5. 適應(yīng)能力（病人角色） ：可。6. 住院顧慮： 希望能夠痊愈7. 主要藥物治療（原則與藥物名稱） ：（ 1）阿奇霉素片：抗感染（ 2）氨溴索注射液：止咳化痰（ 3）大株紅景天注射液：改善微循環(huán)（ 4）喜炎平注射液：抗病毒，退熱三 . 體格檢查（主要陽性體征）t： 38.2 p： 80 次 / 分r：

6、26 次 / 分bp： 128/88 mmhg專科情況：無寒戰(zhàn)、高熱病史。無咳血，無午后低熱，盜汗，痰中帶血絲，呼吸困難，急促，口唇紫紺。胸闊無畸形，觸診語顫無異常，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診呈清音，可聞及濕性羅音。四與目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查1、 1） . 痰細(xì)菌培養(yǎng)2） . 支原體抗體測(cè) 定3） . 血清冷凝集實(shí)驗(yàn)2、心電圖： 未見明顯異常3、胸部 x 線片 ：以肺泡浸潤為主4、血常規(guī) : wbc:11.8x1095、血象： 血紅蛋白： 93g/l紅細(xì)胞： 3.31 1012/l血細(xì)胞計(jì)數(shù)4.1 10 9 l中性粒細(xì)胞 2.9 10 9 l淋巴細(xì)胞： 0.9 10 9 l空腹血糖

7、:5.6mol/l五. 目前主要治療及護(hù)理治療： 給予阿奇霉素片抗感染；氨溴索注射液止咳化痰；喜炎平注射液：抗病毒，退熱；大株紅景天注射液：改善微循環(huán)。護(hù)理： 遵醫(yī)囑給予用藥，觀察病情，給予病人降溫護(hù)理和合理的飲食護(hù)理，并給予心里護(hù)理消除緊張情緒。防止休克，營養(yǎng)支持。.六. 護(hù)理計(jì)劃單日期護(hù)理問題診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名03-18一、清理呼1 喉頭痰鳴，咳嗽，但是1 病人咳嗽或咳痰后呼吸平1、觀察病人咳嗽的性質(zhì)，痰液的顏色、量、性質(zhì)和氣味。并注意有無病人能否有效馬丹丹吸道無效：咳出的痰液少或粘稠穩(wěn)，呼吸道通暢；病人掌握有咯血。 2、指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人有效地咯痰， 具體方法是讓病人盡量取坐位

8、地將痰咳出， 保與呼吸道效的排痰技巧?；虬胱唬冗M(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)行持呼吸道通暢；炎癥導(dǎo)致兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。必要時(shí)吸痰。年老體弱者，給予病人是否掌握分泌物增翻身、拍背 3、保持病室空氣清新，避免煙霧及灰塵的刺激，吸煙者了有效的排痰加有關(guān)勸其戒煙。 4、缺氧明顯者給予吸氧。 5、痰液粘稠者遵醫(yī)囑使用霧化巧。器濕化呼吸道分泌物。 6、遵醫(yī)囑給藥，并觀察藥物療效。二、疼痛：病人訴說胸痛、 全身肌肉病人主訴疼痛減輕，舒適感增1、 對(duì)于頻繁的干咳，可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用藥物鎮(zhèn)咳。2、全身肌肉疼痛病人疼痛是否與炎癥波疼痛，痛苦面容， 強(qiáng)迫體強(qiáng)。者可給予按摩。3、必要時(shí)

9、遵醫(yī)囑給予止痛藥，并觀察止痛效果。緩解。03-19及胸膜有位。4、維持舒適的體位，如胸痛時(shí)可取健側(cè)臥位。馬丹丹關(guān).03-20三：體溫過病人體溫高于正常圍； 病病人體溫不超過 38.5 。1、高熱期臥床休息。 2、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2 次，每次病人體溫波動(dòng)馬丹丹高：與呼吸人皮膚潮紅， 呼吸、脈搏15-30min ，冬天注意保暖。 3、保持室溫在18-20 ，濕度 55%-60%。4、 情況。道的炎癥增快；病人主訴發(fā)熱、 不鼓勵(lì)病人多飲水，每日 2-3 升。 5、給予清淡易消化的高熱量、高蛋白有關(guān)適。質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。6、協(xié)助口腔護(hù)理，鼓勵(lì)多漱口，口唇干燥時(shí)可涂護(hù)唇油。 7、體

10、溫超過 38.5 時(shí)給予物理降溫，物理降溫后 0.5h 測(cè)量體溫，并記錄于體溫單上。8、遵醫(yī)囑給抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果， 出汗后及時(shí)性給病人更換衣服并注意保暖。9、指導(dǎo)病人及家屬識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。03 21四：潛在并表情淡漠， 血壓下降， 四病人不發(fā)生感染性休克；病人1、密切觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。2、囑病病人的生命體馬丹丹發(fā)癥肢厥冷，多汗；尿量發(fā)生了感染性休克能被及時(shí)人絕對(duì)臥床休息，協(xié)助做好生活護(hù)理。3、觀察面色、神志、肢體末端征；尿量、尿比感染性休17ml/h ；皮膚粘膜紫紺；發(fā)現(xiàn)并處理。溫度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克先兆。4、遵醫(yī)囑吸氧，保持

11、呼吸道通暢。5、重；病人肢端溫克高熱或體溫不升。遵醫(yī)囑使用抗生素，積極控制感染。6、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、血電解質(zhì)度，皮膚顏色。變化等。 7、保輸液通暢，防止藥物外滲。 8、準(zhǔn)確記錄24h 出入水量，必要時(shí)加測(cè)每小時(shí)尿量和尿比重。9、準(zhǔn)備好搶救藥物及設(shè)備。.七. 護(hù)理記錄日期2015-03-1810： 00.護(hù)理記錄簽名首次護(hù)理記錄患者馬虎，男性， 51 歲，患者自述1 周前因受涼出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰呈馬 丹白色泡沫樣物，伴胸悶、胸痛，咽喉腫痛，無寒戰(zhàn)，高熱、黃疸，無頭丹痛頭暈、心悸氣短，無返酸噯氣、嘔血及黑便，無尿頻、尿急、尿痛，排尿困難。經(jīng)當(dāng)?shù)卦\所給予“感冒藥”治療后（具體不詳），癥狀未見緩解。

12、縣醫(yī)院行 x 線檢查被確診為“雙肺肺炎” ，患者未予以重視，近日出現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)體溫為：37.8 ，惡心，未吐。全身肌肉疼痛，上述癥狀加重。遂到我院進(jìn)行治療門診以 “雙肺肺炎” 收住我科。入院查體 t：38.2 p： 80 次 / 分 r： 26 次 / 分bp ： 128/88 mmhg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，語言流利，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題。2015-03-1910： 00患者入院第二天， t37.4 ，p78 次 / 分，r20 次 / 分，bp120/70mmhg，病情平穩(wěn)， 患者自訴咳嗽咳痰有所緩解， 痰呈白色泡末樣物， 仍感胸悶，胸痛。無咳血，無午后低熱，盜汗，痰中帶血絲，

13、無呼吸困難，心悸氣促，雙下肢水腫。靜脈無怒張, 肝頸靜脈回流征陰性，胸闊對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致 , 觸診語顫一致，叩診呈清音 , 可聞及干濕性羅音 , 心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。繼遵醫(yī)囑。馬 丹丹患者入院第三天，t38.6 ， p80 次 / 分， r26 次 / 分， bp130/80mmhg，2015-03-20患者體溫高于正常圍；病人皮膚潮紅，呼吸、脈搏增快；病人主訴發(fā)熱、10： 00馬 丹不適。遵醫(yī)囑給抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果，出汗后及時(shí)性丹給病人更換衣服并注意保暖。患者自訴咳嗽咳痰有所緩解，痰呈白色泡末樣物，稍感胸悶，無胸痛。無咳血，無午后低熱，盜汗，乏力，消瘦及痰中帶血絲，無呼吸困2015-03-21, 肝頸靜脈回流征陰性，胸闊馬 丹難，心悸，氣促，雙下肢水腫。靜脈無怒張09： 10, 可聞及少量干濕性羅音丹對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診呈清音,心率 72 次 / 分 , 節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。繼遵醫(yī)囑。復(fù)查血常規(guī)： wbc： 5.8x109 。要求出院，遵醫(yī)囑辦理出院。.八. 出院指導(dǎo)病因誘因輕度上呼吸道病毒感染，著涼，抽煙臨床表現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫樣物，伴胸悶、胸痛，呼吸困難，高熱。主要治療抗感染，化痰，退熱。健康指導(dǎo)保持心情舒暢，通過適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉