1、第十八章 心血管手術(shù)的麻醉,一、目的與要求,掌握：直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉處理 熟悉：非直視心臟、大血管手術(shù)及冠心病手術(shù)的麻醉處理 了解：心血管手術(shù)、冠心病手術(shù)和大血管手術(shù)病人麻醉前評估與準(zhǔn)備；體外循環(huán)的基本方法及有關(guān)麻醉處理,心臟病的病情特征,1、先天性心臟病 紫紺型與非紫紺型 2、瓣膜性心臟病 關(guān)閉不全與狹窄 急性與慢性 3、冠心病病人 4、高血壓,表1 ASA病情估計分級與手術(shù)麻醉死亡率,第一節(jié) 麻醉前評估與準(zhǔn)備,一、麻醉前評估 （一） 、心功能分級 （二） 、危險因素計分 （三） 、常規(guī)和特殊檢查 1、心電圖 2、超聲 3、放射學(xué) 4、心血管核醫(yī)學(xué) 5、心導(dǎo)管和漂浮導(dǎo)管,二、麻醉前準(zhǔn)

2、備,（一）、要求 安靜合作、提高安全性和痛閾 減少并發(fā)癥 （二）、常用藥物 調(diào)整心血管治療用藥 1、洋地黃類 2、B-受體阻滯藥 3、抗高血壓藥 4、利尿藥,（三）、麻醉前用藥,（1）、目的 安靜合作、提高安全性和痛閾 減少并發(fā)癥 （2）、常用藥物 鎮(zhèn)靜催眠、止痛、抗膽堿 （3）、選擇用藥廣義的麻醉前用藥,第二節(jié)非直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉,一、慢性縮窄性心包炎手術(shù)的麻醉,（一）心包的壁層和臟層逐漸纖維化、增厚變硬，形成包裹心臟的厚薄不一的硬殼，致使心臟的正常舒張和充盈嚴(yán)重受限；心臟在早期呈廢用性萎縮，較晚則纖維化，收縮力明顯減退。病人的循環(huán)時間普遍延長，作為代償，血漿容量、紅細(xì)胞容量和總循環(huán)

3、容量均增加。,（二）麻醉處理,1、術(shù)前盡可能改善全身情況。 2、在麻醉藥物的選擇和麻醉深度的掌握上，均只能使心肌受到最輕的抑制。氯胺酮由于可使心率增加，小量氯胺酮可用于麻醉的誘導(dǎo)和輔助。在靜脈給藥時應(yīng)注意這類病人循環(huán)時間長的特點，應(yīng)警惕用藥過量。 3、術(shù)中應(yīng)與術(shù)者密切聯(lián)系，注意心包的逐步顯露和切除，避免由于過分撐拉胸骨牽開器而致過分繃緊心包使心臟明顯移位而進(jìn)一步影響心室充盈。應(yīng)警惕對心肌情況很差的病人作過分徹底的心包剝離、切除，可能事與愿違，導(dǎo)致心衰。 4、應(yīng)適當(dāng)控制輸液量，一般術(shù)中不必輸血，術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓。 5、手術(shù)局部刺激易致室性心律失常，密切監(jiān)測心電圖。 6、注意呼吸管理，最好進(jìn)行血

4、氣監(jiān)測。,二、急性心臟壓塞手術(shù)的麻醉 急性心臟壓塞的血流動力學(xué)改變基本上與慢性縮窄性心包炎相似，但發(fā)作急驟、情況危急、進(jìn)行性加重，可立即發(fā)生心泵功能衰竭而死亡。,三、動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉,（一）出生后動脈導(dǎo)管持續(xù)開放，在肺動脈水平產(chǎn)生左向右分流，分流量的大小隨導(dǎo)管的粗細(xì)及肺循環(huán)的阻力而變化。肺循環(huán)血流量的增加則形成肺動脈高壓，起初為動力性的，以后因肺血管的繼發(fā)性內(nèi)膜纖維彈性組織增生而發(fā)展為器質(zhì)性改變，此時動脈導(dǎo)管亦已失去彈性、變脆，在游離或結(jié)扎時易破裂。,（二）麻醉處理 1、一般未發(fā)展致重度肺動脈高壓，亦無心衰存在者麻醉與一般胸內(nèi)手術(shù)基本相同，可在非直視下進(jìn)行動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。應(yīng)在術(shù)中、術(shù)后控制

5、血壓。 2、對于年齡大、重度肺動脈高壓患者，或并發(fā)其他心血管疾患者，應(yīng)該在體外循環(huán)下施行手術(shù)治療。,第三節(jié) 先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉,（一）病理生理 1、充血性先天心血管畸形：房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉。 2、紫紺性先天心血管畸形：肺血流量不足，如法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄；體靜脈血和肺動脈血在心腔內(nèi)參雜后進(jìn)入主動脈，如完全性肺靜脈畸形引流、完全性房室通道、單心室、大動脈共干等；體循環(huán)血不經(jīng)肺而直接流入主動脈，如大動脈轉(zhuǎn)位。,（二）麻醉處理,1、先天性心臟病病人主要為小兒，其術(shù)前禁食、禁飲等按小兒麻醉的原則處理。 2、臨床經(jīng)驗證明對于紫紺性先天性心血管畸形，氯胺酮是較好的誘導(dǎo)藥物

6、，它可使心排出量增加、體循環(huán)阻力增加，可能減少右向左的分流。 3、誘導(dǎo)時肺血流量的增多和減少可影響誘導(dǎo)時間。 4、應(yīng)注意維持循環(huán)的穩(wěn)定。 5、合理通氣，法洛四聯(lián)癥由于肺血流顯著減少，其高二氧化碳血癥難于通過加強通氣而改善，應(yīng)盡早開始體外循環(huán)。 6、避免氣泡進(jìn)入循環(huán)。 7、加強監(jiān)測。 8、體外循環(huán)和術(shù)后加強管理。,第四節(jié) 心臟瓣膜手術(shù)的麻醉,1、二尖瓣狹窄 血流動力學(xué)方面：避免心動過速；控制輸液，保持合適的血容量，嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)變化；避免加重原有肺動脈高壓。 房顫病人控制心室率小于100次。 術(shù)中控制心率。 控制和處理肺動脈高壓。 盡早使用正性心肌藥可提高血壓和心排出量而不明顯增加心率。 術(shù)

7、前心衰者，停機關(guān)注意及時采用正性肌力藥并減輕后負(fù)荷，再逐漸脫離體外循環(huán)機。 術(shù)后機械通氣支持時間。 重癥病人加強監(jiān)測。,2、二尖瓣關(guān)閉不全 血流動力學(xué)要求：輕度的心率增快有益于此類病人；維持低的體循環(huán)阻力可減少反流，改善心功能 合理應(yīng)用擴血管藥應(yīng)可作是這類手術(shù)的復(fù)合麻醉的部分內(nèi)容，硝普鈉與正性肌力藥的配合應(yīng)用能減少麻醉管理的困難 重癥病人加強監(jiān)測 術(shù)后使用血管活性藥物,3、主動脈瓣狹窄 重度主動脈瓣狹窄病人可發(fā)生猝死。 （1）血流動力學(xué)要求：維持竇性心律，保持適宜的血管內(nèi)容量；避免心動過速和后負(fù)荷增加，避免深的心肌抑制，及時糾正血鉀異常，謹(jǐn)慎使用血管抗張藥。 （2）、硝酸甘油不能解除心內(nèi)膜下缺

8、血。 （3）、及時處理快速心律失常和心動過緩。 （4）、及時處理低血壓。 （5）、心電圖監(jiān)測。 （6）、主動脈插管后且準(zhǔn)備好體外循環(huán)后再在心房上操作，因其可導(dǎo)致嚴(yán)重的房性心律失常。,4、主動脈瓣關(guān)閉不全 血流動力學(xué)要求：避免增加后負(fù)荷，維持較低的體循環(huán)阻力以增加前向性每搏量，減少反流量；適當(dāng)增快心率可降低反流量，縮小心臟體積；保持血管內(nèi)有足夠容量 麻醉前用藥和麻醉藥物的選擇均取決于其心室功能以及對血流動力學(xué)的要求 血管活性藥的應(yīng)用 重癥病人加強監(jiān)測,第五節(jié) 冠狀動脈旁路移植術(shù)的麻醉,心肌氧供和氧需的平衡情況和心臟的泵血功能 1、心絞痛 三類：穩(wěn)定勞力型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛 心臟

9、功能 心電圖 左室功能 冠狀動脈造影 周圍血管疾病,（一）術(shù)前病情估計,（二）麻醉注意事項,關(guān)于麻醉藥物的選擇，從術(shù)后存活率、心肌梗死的發(fā)生率看，現(xiàn)用麻醉藥中無任何一種明顯優(yōu)于其他藥物，應(yīng)結(jié)合病人具體情況與藥物的了解來合理選用。-受體阻滯劑的應(yīng)用 一般在安置好必要的監(jiān)測后才開始麻醉誘導(dǎo) 維持循環(huán)穩(wěn)定，既不應(yīng)血壓過高而增加心肌氧耗，又不致因血壓降低而影響冠狀動脈灌注壓,（二）麻醉注意事項,避免過度通氣，PaCO2過低可致冠狀動脈痙攣、氧離曲線左移和血清鉀降低 切皮前和劈胸骨時加深麻醉 加強監(jiān)測，及時處理各種異常 應(yīng)注意在心肺轉(zhuǎn)流過程中病人情況的變化，及時采取相應(yīng)處理,第六節(jié) 快通道心臟手術(shù)的麻醉,1、臨床意義 醫(yī)療費用 應(yīng)激反應(yīng) 呼吸道并發(fā)癥 2、病例選擇 3、麻醉實施技術(shù)要點 4、新藥和技術(shù) 5、并發(fā)癥,第七節(jié) 大血管手術(shù)的麻醉,一、麻醉前評估 二、麻醉選擇 三、手術(shù)期間血流動力學(xué)變化 四、麻醉處理,一、體外循環(huán)的基本裝置 二、機器預(yù)充及稀釋度 三、體外循環(huán)環(huán)路 四、體外循環(huán)的基本方法 五、體外循環(huán)的監(jiān)測 六、體外循環(huán)與麻醉