1、第五章 盆部與會陰,第一節(jié) 概述,盆部pelvis： 以骨性骨盆為基礎，上承腹部和腰部，下連臀部和股部，包括骨盆、盆壁和盆隔，以及盆腔內臟器組成。,會陰 perineum 廣義會陰：盆隔以下封閉骨盆下口的全部軟組織 呈菱形，其由尾骨尖、骶結節(jié)韌帶、坐骨結節(jié)、坐骨支 和恥骨下支、恥骨聯合下緣圍成。 前方為尿生殖區(qū)，后方為肛區(qū) 狹義會陰：是指外生殖器與肛管之間的軟組織,第二節(jié) 盆 部,一、骨盆整體觀,界線：由岬、骶骨翼、弓狀線、恥骨梳、恥骨結節(jié)、 恥骨嵴和 恥 骨聯合上緣,骨盆上口（界線） 骨盆下口（會陰的菱形周界）,骨盆壁 （1）前壁：恥骨、恥骨支、恥骨聯合 （2）后壁：骶骨、尾骨、骶尾聯合 （

2、3）側壁：髂骨、坐骨、骶結節(jié)韌帶、骶棘韌帶 （4）前外側：閉孔,Main difference between male and femal pelvis,二、盆壁肌 閉孔內肌、梨狀肌,三、盆膈（盆底）,盆膈上筋膜 1.組成 肛提肌、尾骨肌 盆膈下筋膜,2.盆膈裂孔,通過結構：男：尿道；女：陰道和尿道,下方有尿生殖膈封閉,3.盆底肌,肛提?。?前列腺提?。◥u骨陰道?。?恥骨直腸肌 恥尾肌 髂尾肌,尾骨肌,四、盆筋膜,（一）盆壁筋膜：覆蓋于盆壁內表面，包括骶前筋膜、梨狀肌筋膜、閉孔筋膜等。,恥骨聯合后面至坐骨棘之間的筋膜顯著增厚形成，稱肛提肌腱弓。 是肛提肌、盆隔上、下筋膜的起點或附著點,（二）

3、盆臟筋膜,盆壁筋膜向盆腔臟器表面反折，呈鞘狀包裹臟器形成。包括筋膜鞘、筋膜隔及韌帶等。,筋膜鞘有前列腺鞘、膀胱筋膜、直腸筋膜等。,筋膜隔有直腸膀胱隔、女性為直腸陰道隔、膀胱陰道隔等。,韌帶子宮主韌帶子宮骶韌帶等。,（三）盆膈筋膜,五、盆筋膜間隙,（一）恥骨后隙（膀胱前隙） 位于恥骨聯合與膀胱之間，內有脂肪、疏松結締組織。,（二）直腸周隙 直腸周圍的間隙，借直腸側韌帶分為前外側部（直腸旁隙）和后部（直腸后隙），向上通腹膜后間隙，下方有盆膈封閉。 內有骶前靜脈叢，手術剝離時勿損傷。,六、盆部的血管、神經和淋巴（自學）,（一）動脈,腹壁下動脈 旋髂深動脈,1.髂外動脈：,分支,起始部前方有輸尿管跨過

4、 女性有卵巢動、靜脈、子宮圓韌帶跨過 男性末端有輸精管跨過 睪丸血管和生殖股神經在其外側伴行,2.髂內動脈： 前方有輸尿管跨過 內側有髂內靜脈、閉孔神經 主干較短，在坐骨大孔上緣處分為前、后2干； 前干發(fā)出閉孔動脈、臀下動脈、臍動脈、膀胱下動脈、陰部內動脈、子宮動脈（輸精管動脈） 后干發(fā)出臀上動脈、髂腰動脈、 骶外側動脈,（二）靜脈,壁支與動脈伴行、同名 臟支起于臟器周圍靜脈叢,膀胱靜脈叢 膀胱上、下靜脈,盆腔靜脈叢 無瓣膜，吻合豐富，能廣泛建立側支循環(huán)。,陰部靜脈叢 陰部內靜脈,子宮陰道靜脈叢 子宮靜脈,直腸靜脈叢,直腸上靜脈 直腸下靜脈 肛靜脈,（三）淋巴,1.髂外淋巴結：收納膀胱、子宮、

5、前列腺的淋巴 2.髂內淋巴結：收納盆腔所有器官的淋巴 3.骶淋巴結：收納盆后壁、直腸等處的淋巴,（四）神經,骶叢、閉孔神經、骶交感干、腹主動脈叢、盆內臟神經等。,七、盆腔臟器（自學）,男性：膀胱、前列腺、輸精管、精囊、輸尿管、直腸； 女性：膀胱、子宮、子宮闊韌帶、輸卵管、卵巢、輸尿管、直腸,（一）直腸,1.毗鄰 后面：骶、尾骨、梨狀肌，骶正中血管、骶外側血管、骶叢、骶靜脈叢、骶交感干等 側面：直腸上、下血管、盆叢等 前面：男性鄰直腸膀胱陷凹、膀胱底、精囊、輸精管壺腹、前列腺、輸尿管； 女性鄰直腸子宮陷凹、子宮頸、陰道后穹隆、直腸陰道隔、陰道后壁,前面：男性鄰直腸膀胱陷凹、膀胱底、精囊、輸精管壺

6、腹、前列腺、輸尿管； 女性鄰直腸子宮陷凹、子宮頸、陰道后穹隆、直腸陰道隔、陰道后壁,2.血管和淋巴,動脈 （1）直腸上動脈腸系膜下動脈 （2）直腸下動脈髂內動脈,靜脈：,直腸靜脈叢,直腸上靜脈,直腸下靜脈,腸系膜下靜脈,髂內靜脈,淋巴：,直腸旁淋巴結,腸系膜下淋巴結,髂內淋巴結,直腸旁淋巴結,直腸上淋巴結,骶淋巴結,（二）膀胱,1.形態(tài)和位置,（1）分部：底、體、尖、頸四部分,（2）外面：上面、后面（底）、（兩個）下外側面,（3）位置,成人,空虛：骨盆腔內,充盈：恥骨聯合上緣以上,兒童：（6歲以前）空虛可達恥骨聯合上緣以上,2.毗鄰,前方 ：恥骨聯合、恥骨支、恥骨后間隙 上面：腹膜、小腸、子宮

7、（女性） 下外側面：肛提肌、閉孔內肌及其筋膜、膀胱旁組織（輸尿管盆部、至膀胱的動脈、神經叢等）,膀胱底上部：直腸膀胱陷凹、直腸、子宮 （腹膜返折線為界） 膀胱底下部： 男性：輸精管壺腹、精囊；女性：子宮頸、陰道前壁 膀胱頸：男性：前列腺；女性：尿生殖隔,3.血管和淋巴,動脈 膀胱上動脈：膀胱中、上部 膀胱下動脈：膀胱下部（底）、精囊、前列腺、輸尿管盆部 靜脈：膀胱靜脈叢同名靜脈髂內靜脈 淋巴管多數注入髂外淋巴結，少數注入髂內淋巴結、髂總淋巴結或骶淋巴結。,三、輸尿管盆部和壁內部,1.輸尿管腹部在小骨盆上口處,（左）經左髂總動脈的末端，（右）經右髂外動脈始端前方,髂內血管、腰骶干、骶髂關節(jié)前方,

8、臍動脈始段、閉孔血管神經內側,在坐骨棘平面向前內，穿入膀胱底,男性輸尿管入膀胱底前，與輸精管交叉。 輸精管在上，輸尿管在下。,女性輸尿管經子宮闊韌帶基底部,子宮頸外側2cm處與子宮動脈交叉,2.輸尿管壁內部：最狹窄處、結石滯留部位,四、前列腺,（1）前列腺體部毗鄰,上方：膀胱頸 下方：尿生殖隔 后方：直腸膀胱隔、 直腸壺腹 前方：恥骨前列腺韌帶,位于膀胱頸與尿生殖膈之間 底的前部有尿道穿入，后部有兩側射精管穿入 前列腺尖有尿道穿出,（2）被膜：實質表面為前列腺囊，囊外有前列腺鞘，鞘內有靜脈叢。,5.輸精管盆部、精囊和射精管,輸精管盆部：自腹股溝深環(huán)起，繞過腹壁下動脈，越過髂外動、靜脈前方進入盆

9、腔，沿盆腔側壁向后下行，越過膀胱上血管和閉孔血管，經輸尿管上方至膀胱底。末端膨大為輸精管壺腹。,輸精管壺腹末端,精囊排泄管,射精管,前列腺,尿道前列腺部,精囊位于前列腺底后上方，輸精管壺腹外側。,（六）子宮,1.位置和毗鄰,位于骨盆腔中部膀胱和直腸間 前傾：子宮主軸與陰道主軸相交呈向前的角度約90或略大于90 前屈：子宮體與子宮頸之間向前開放的鈍角 直立：子宮底伏于膀胱上，子宮頸在坐骨棘平面上,毗鄰,（1）前面 底體前面：膀胱子宮陷凹、膀胱上面 子宮頸陰道上部前面：膀胱陰道隔、疏松結締組織、膀胱底 （2）后面：直腸子宮陷凹、直腸陰道隔、直腸 （3）兩側：輸卵管、子宮闊韌帶、卵巢固有韌帶、子宮主

10、韌帶、子宮圓韌帶、子宮血管、輸尿管,2.子宮的韌帶,子宮闊韌帶：在子宮兩側；雙層腹膜；防止向兩側移動。 子宮圓韌帶：結締組織、平滑??；行于子宮闊韌帶內，保持子宮前傾前屈位。 子宮主韌帶：平滑肌和結締組織；防止下垂。 骶子宮韌帶：呈弓形繞過直腸兩側，表面的腹膜為直腸子宮襞，維持子宮前傾前屈。,3.血管和淋巴管,1）子宮動脈,髂內動脈,子宮動脈,分布于子宮、卵巢、輸卵管、陰道,2）子宮靜脈：,子宮靜脈叢,子宮靜脈,髂內靜脈,3）淋巴,子宮底和子宮體上部淋巴管,腰淋巴結、髂總淋巴結,子宮體下部和子宮頸淋巴管,髂內、外淋巴結，髂總淋巴結，骶淋巴結,子宮底兩側,腹股溝淺淋巴結,（七）卵巢,位于卵巢窩內，

11、窩的前界為臍外側韌帶，后界為髂內動脈和輸尿管。 上端：連卵巢懸韌帶，內有卵巢血管 下端：連卵巢固有韌帶 卵巢前緣中部有卵巢門，有 血管、神經等出入。 卵巢前緣借卵巢系膜連于子宮闊韌帶后葉。,（八）輸卵管,位于子宮闊韌帶上緣 輸卵管峽部為結扎部位 輸卵管壺腹部為卵子和精子結合部位 輸卵管漏斗部有輸卵管傘，經輸卵管腹腔口、子宮腔與外界相通。 輸卵管的內側2/3由子宮動脈的分支供血，外側1/3由卵巢動脈分支供血。,（九）陰道,陰道環(huán)繞子宮頸陰道部的部分與子宮頸形成的環(huán)形深淺不一的結構稱陰道穹。 陰道前壁短，上部借膀胱陰道隔與膀胱底、膀胱頸相鄰；下部與尿道后壁相鄰。 陰道后壁長，與直腸、肛管相鄰。,第

12、三節(jié) 會 陰,一、肛區(qū)：又稱肛門三角，包括肛管和坐骨直腸窩,（一）肛管Anal canal 1.肛門內括約?。簽楦毓鼙诘沫h(huán)行平滑肌增厚 2.肛門外括約?。?皮下部：位于肛管下端皮下 淺部：在皮下部上方，圍繞肛門內括約肌下部 深部：圍繞肛門內括約肌上部,（二）坐骨直腸窩,1.境界：肛管兩側與骨盆側壁之間 窩尖：由盆隔下筋膜和閉孔筋膜會合而成 窩底：肛區(qū)的淺筋膜和皮膚構成 內側壁：肛門外括約肌、盆底肌、盆隔下筋膜 外側壁：閉孔內肌、坐骨結節(jié),2.內容：大量脂肪、血管、神經和淋巴管等,陰部內動脈：起自髂內動脈，出梨狀肌下孔，穿坐骨小孔，至坐骨直腸窩。發(fā)出肛動脈、會陰動脈、陰莖動脈（陰蒂動脈），分布于

13、肛門周圍和尿生殖區(qū)。,陰部內靜脈：伴行同名動脈 陰部神經：發(fā)自骶叢，其走行、分支分布皆與陰部內血管相同。陰部神經在行程中繞坐骨棘，可經此處作麻醉。,二、男性尿生殖區(qū) （尿生殖三角） （一）層次結構 1.淺層結構 1）皮膚 2）淺筋膜：會陰淺筋膜（Colles筋膜） 前接陰囊肉膜、會陰淺筋膜、Scarpa筋膜。 兩側附著于恥骨弓和坐骨結節(jié)，終于坐骨節(jié)結的連線上，與尿生殖隔上、下筋膜愈著。,2. 深層結構 ：深筋膜有淺、深層 淺層：尿生殖隔下筋膜 深層：尿生殖隔上筋膜并增厚形成會陰橫韌帶 兩側附著于恥骨弓，前緣在恥骨聯合下愈著，后緣在坐骨結節(jié)連線上與會陰淺筋膜愈著。,（1）會陰淺隙（會陰淺袋）：位

14、于會陰淺筋膜和尿生殖隔下筋膜之間。 內有：會陰淺橫肌、陰莖腳和坐骨海綿體肌、尿道球和尿道海綿體以及海綿體肌，還有會陰動脈和會陰神經。 與陰囊、陰莖和腹壁相通,（2）會陰深隙：是位于尿生殖隔上、下筋膜之間的密閉間隙 內有：尿道膜部、尿道括約肌和會陰深橫肌、尿道球腺、 陰莖動脈及神經。 尿道括約肌和會陰深橫肌與覆蓋其上、下面的筋膜共同構成尿生殖膈。,（二）陰囊與精索下部,1.陰囊的層次結構： 肉膜：淺筋膜，含有平滑肌。在中線上發(fā)出陰囊中隔。 深面依次為：精索外筋膜、提睪肌、精索內筋膜、 睪丸鞘膜,2.陰囊的血管、神經和淋巴 陰部外淺、深動脈，陰部內動脈、腹壁下動脈的分支。 髂腹股溝神經、生殖股神經、會陰神經、股后皮神經的分支。 這些神經來自脊髓L1-S3節(jié)段，麻醉時須高于L1段。,（三）陰莖,1.層次：皮膚、陰莖淺