1、.醫(yī)院感染管理科工作制度一、根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會安排和部署，依據(jù)國家和省、市衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)組織擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，制定醫(yī)院預(yù)防和控制感染的規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評價(jià)。二、按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范實(shí)施醫(yī)院感染病例監(jiān)測，開展前瞻性全院綜合監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測及漏報(bào)率、現(xiàn)患率調(diào)查。掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病率、好發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為本院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院感染發(fā)病率控制在10以下，醫(yī)院感染漏報(bào)率1 0以內(nèi)，無菌手術(shù)切口部位感染率1.5 。三、開展消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測， 滅菌合格率必須達(dá)到 10

2、0，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。四、負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。對新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)時間不得少于 3 學(xué)時，考核合格后方能上崗。 醫(yī)院感染管理專職人員每年參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流活動不少于 15 學(xué)時，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。五、經(jīng)常深入科室，對手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)、消毒隔離、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、 傳染病醫(yī)院感染控制、 醫(yī)療廢物管理等預(yù)防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度落實(shí)情況以及科室醫(yī)院感染管理工作情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)， 發(fā)現(xiàn)問題提出意見并督促科室整改，整改完成后進(jìn)行效果評價(jià)。.六、每月對全院醫(yī)院感染管

3、理進(jìn)行綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室績效獎勵掛鉤。七、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織現(xiàn)場調(diào)查、采樣檢測，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上報(bào)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等工作。八、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、 器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核，嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。九、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療廢物、污水處理工作。十、參與抗菌藥物管理工作， 定期向臨床公布細(xì)菌分布及耐藥趨勢，為合理使用抗菌藥物提供指導(dǎo)。十一、每月對醫(yī)院感染管理情況進(jìn)行匯總分析， 向主管院長匯報(bào)并以醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會及醫(yī)院感染管理信息平臺的形式向各科室反饋，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，有效預(yù)防和控制感染， 降低醫(yī)院感染

4、發(fā)生率?？剖裔t(yī)院感染管理小組( 兼職醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員) 工作制度一、臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，醫(yī)技、醫(yī)輔科室需配備兼職醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制員， 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作， 人員變動及時向醫(yī)院感染管理科匯報(bào)、備案。二、具體負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作的組織實(shí)施、監(jiān)督指導(dǎo)、檢查評價(jià)、分析總結(jié)、上報(bào)反饋。三、督促科室對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)感染病例.及時填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告表上報(bào)醫(yī)院感染管理科并登記在科室醫(yī)院感染病例登記本上；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報(bào)告醫(yī)院感染管理科， 并積極協(xié)助調(diào)查。 督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消

5、毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制等規(guī)章制度。督促本科醫(yī)師提高選用抗菌藥物前相關(guān)標(biāo)本的送檢率， 合理使用抗菌藥物。做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。四、每月對科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作及制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，召開專題會議分析、總結(jié)科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制現(xiàn)狀，對存在問題有改進(jìn)措施。五、至少每季度組織本科室人員進(jìn)行預(yù)防、 控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。六、督促做好醫(yī)院感染管理各種文書的登記及檔案管理工作。醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法第四章要求，為加強(qiáng)我院醫(yī)院感管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，制定醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)組織、實(shí)施醫(yī)院感染防控知識

6、培訓(xùn)。制定針對各級各類人員的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容。參訓(xùn)人員：各級管理人員、醫(yī)務(wù)人員、工勤人員。培訓(xùn)內(nèi)容包括：管理知識和專業(yè)技術(shù)知識。各類人員必須掌握管理知識，包括：職業(yè)道德規(guī)范、 - 醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)、 醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、 工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等。.根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)掌握專業(yè)技術(shù)知識： 1各級管理人員應(yīng)了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進(jìn)展和本院、 本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點(diǎn)及相關(guān)管理知識。 2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識。 醫(yī)師重點(diǎn)掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程、 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用、醫(yī)院感染流行病學(xué)、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制方法

7、、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)等知識。護(hù)士重點(diǎn)掌握醫(yī)院感染與護(hù)理管理、 職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、 醫(yī)院感染的隔離技術(shù)、消毒與滅菌技術(shù)、各種消毒、滅菌劑的正確使用、醫(yī)院環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)、空氣、物體表面、手的采樣方法、標(biāo)本的采集 ( 留取、運(yùn)送 ) 等。3工勤人員應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、消毒隔離基礎(chǔ)知識、相關(guān)消毒藥械的正確使用等基本知識。醫(yī)院必須對新上崗人員、 進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)，時間不得少于3 學(xué)時，考核合格后方可上崗。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、 控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于1 5 學(xué)時，其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6 學(xué)時。采

8、用宣傳欄、科普書和入院須知等形式對病人、陪住、探視家屬進(jìn)行消毒隔離基礎(chǔ)知識培訓(xùn)。醫(yī)院感染督導(dǎo)工作制度一、監(jiān)督和指導(dǎo)職能是醫(yī)院感染管理科及醫(yī)院感染管理專( 兼)職人員的重要職責(zé)之一。二、監(jiān)督、指導(dǎo)的重點(diǎn)1 、有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況；.2 、醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素控制措施實(shí)施：3 、醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作；4 、傳染病的醫(yī)院感染控制工作；5 、醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作；6 、醫(yī)院感染暴發(fā)事件控制措施實(shí)施；7 、手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行；8、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制；9 、抗菌藥物臨床應(yīng)用。三、采用培訓(xùn)、現(xiàn)場檢查指導(dǎo)、反饋等形式

9、進(jìn)行指導(dǎo)督查；院科兩級共同負(fù)責(zé)， 各科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)該科室的督導(dǎo)工作， 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對全院醫(yī)院感染預(yù)防控制工作的督導(dǎo)。四、通過檢查督促提高制度執(zhí)行的依從性， 指導(dǎo)教育提高知曉率和正確率。五、發(fā)現(xiàn)問題及時整改， 不斷推動醫(yī)院感染預(yù)防和控制水平的提高。醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報(bào)告制度一、醫(yī)院感染管理科以醫(yī)院住院患者為監(jiān)測對象， 開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以掌握本耽醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染管理科采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測：到檢驗(yàn)科查閱檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果， 獲取感染信息， 深入臨床科室開展前瞻性感染病例調(diào)查，并

10、填寫調(diào)查登記表。.三、開展目標(biāo)性監(jiān)測：監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。如icu 醫(yī)院感染監(jiān)測，對重點(diǎn)部位醫(yī)院感染( 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染等 ) 進(jìn)行監(jiān)測。四、執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)護(hù)人員是醫(yī)院感染病例責(zé)任報(bào)告人。 醫(yī)護(hù)人員在診治病人過程中，發(fā)現(xiàn)病人有疑似醫(yī)院感染情況應(yīng)及時送檢病原學(xué)，嚴(yán)格按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院感染病例做出準(zhǔn)確判斷，并及時填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告表” ，48 小時內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。病人出院后認(rèn)真填寫病案首頁的醫(yī)院感染診斷及科室 醫(yī)院感染病例監(jiān)測登記本。五、科室發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)， 應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染管理科報(bào)告， 及時留取標(biāo)本， 并協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行現(xiàn)場采樣、調(diào)查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜絕感染蔓延。醫(yī)院明確發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時， 立即通過“醫(yī)院感染暴發(fā)信息報(bào)告系統(tǒng)”工作平臺進(jìn)行報(bào)送。六、醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查： 每月對全院上月出院病歷的醫(yī)院感染情況進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染病例漏報(bào)的科室，通知經(jīng)管醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)報(bào)，對