1、一、前 言,心肌梗塞 腦梗塞 肺梗塞 （沉默的殺手）,三大栓塞征,（三大殺手）,肺梗塞,冰 山 一 角,血栓是血流在血管內(nèi)膜剝落處或修補(bǔ)處的表面所形成的小塊。由不溶性纖維蛋白,沉積的血小板,積聚的白細(xì)胞和陷入其中的紅細(xì)胞組成。,二、概念,血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)部位在下肢。位于腘靜脈內(nèi)以下部位的血栓稱(chēng)為下肢深靜脈血栓。,深靜脈血栓的概念 （deep venous thrombosis, DVT),肺血栓栓塞征 （Pulmonary thromboembolism, PTE),指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致 肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，通稱(chēng)肺栓塞，即

2、指肺血栓栓塞征。,三、發(fā)生DVT的原因,（一）血管內(nèi)膜損傷 （二）血流緩慢首發(fā)因素 （三）血液高凝狀態(tài),（一）血管內(nèi)膜損傷,1、骨水泥聚合產(chǎn)熱損傷 2、使用電刀、止血帶 3、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)體位 4、機(jī)械性損傷 5、化學(xué)性損傷,（二）、血流緩慢的病因,各種手術(shù)后 重病臥床 骨折固定 長(zhǎng)時(shí)間靜坐（經(jīng)濟(jì)艙綜合征）,各種制動(dòng)狀態(tài),（三）血液的高凝狀態(tài),1、術(shù)后 5、妊娠 2、燒傷 6、感染 3、腫瘤 7、腎病綜合癥 4、損傷 8、口服避孕藥,四、血栓好發(fā)部位,1、下腔靜脈 2、髂靜脈 3、股深靜脈 4、股總和股淺靜脈 5、腘靜脈 6、脛腓干靜脈,五、血栓形成的后果,多 數(shù) 自行消融局限于發(fā)生部位 大部

3、份 擴(kuò)展至整個(gè)肢體靜脈主干 不及時(shí)診斷和處理血栓后遺癥 （影響生活和工作質(zhì)量） 少 數(shù) 并發(fā)肺梗塞（后果嚴(yán)重，甚至死亡）,血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物 血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢體腫脹 皮膚青紫色，皮溫降低 足背、脛后A搏動(dòng)減弱或消失，出現(xiàn)靜脈性壞疽 下腔V血栓，雙下肢、下腹、外生殖器明顯水腫 小腿肌肉靜脈叢血栓，Homans征陽(yáng)性,六、DVT的臨床癥狀和體征,Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,七 DVT血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,八、DVT血栓診斷,超聲成像（compression ultrasonography)金標(biāo)準(zhǔn) 靜脈造影（venography） 電阻抗體積描記法（impedance plethysmo

4、graphy) 血漿D二聚體測(cè)定,四肢或盆腔靜脈周?chē)氖中g(shù)操作輕巧，避免內(nèi)膜損傷 避免術(shù)后小腿下墊枕影響小腿深V回流 鼓勵(lì)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，深呼吸，咳嗽動(dòng)作 盡早下床活動(dòng)，必要時(shí)穿醫(yī)用彈力襪 對(duì)年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視,1、一般預(yù)防措施,九、DVT的預(yù)防和治療,彈力繃帶 彈力襪 足底壓力泵 間歇性充氣加壓器,機(jī)械預(yù)防,2、機(jī)械預(yù)防措施,新型IPC,低分子肝素 戊聚糖鈉（國(guó)內(nèi)尚未上市） 維生素K拮抗劑-華法林,3、藥物預(yù)防方法,藥物預(yù)防法,抗凝藥物預(yù)防血栓開(kāi)始的時(shí)間,抗凝初始時(shí)間與抗凝效果和安全性有關(guān)系 術(shù)前給藥與術(shù)后給藥抗凝療效相同，但出血風(fēng)險(xiǎn)較高 術(shù)后6-8h抗凝效果最佳 對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)患者

5、，推薦術(shù)后1224h開(kāi)始抗凝,DVT預(yù)防建議,低危 飲入足量的水 早期功能鍛煉 使用彈力襪,中危 低分子肝素鈉LDH 間歇性充氣加壓裝置IPC,高危 低分子肝素鈉 間歇充氣加壓裝置 使用彈力襪,注意事項(xiàng),對(duì)DVT高危病人采用基本、機(jī)械和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用 高出血危險(xiǎn)者慎用藥物預(yù)防，以基本和機(jī)械預(yù)防為主 不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防DVT 使用抗凝藥物應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能和血小板計(jì)數(shù)(低 于8X109/L應(yīng)停藥）,一 心理支持 二 并發(fā)癥護(hù)理 三 患肢肢體護(hù)理 四 穿刺部位的選擇 五 疼痛的護(hù)理 六 早期活動(dòng) 七 出院指導(dǎo),下肢靜脈血栓的護(hù)理,患者由于擔(dān)心因疾病喪失工作和生活能力，本來(lái)存在著不同程度

6、的恐懼和緊張心理，當(dāng)患病期間又出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛時(shí)，會(huì)進(jìn)一步加重心理壓力。,一 心理支持,肺栓塞是下肢靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在護(hù)理過(guò)程中要嚴(yán)密觀察患者病情，包括呼吸、血壓、心率、意識(shí)等。 出血傾向的觀察：治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者有無(wú)出血傾向，如皮膚黏膜出血、牙齦、鼻腔出血、出現(xiàn)黑便、肉眼及鏡下血尿等，特別警惕胃腸道、顱內(nèi)出血,二 預(yù)防并發(fā)癥,嚴(yán)密觀察患肢循環(huán)，測(cè)量患肢周徑，同健肢比較并記錄。 每日做1次小腿腓腸肌捫診檢查，如有壓痛，Homans征（+）提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。 如有DVT形成，臥床，忌按摩擠壓，抬高患肢。,三 患肢肢體護(hù)理,下肢靜脈血栓形成的發(fā)生率是上肢的3倍，故臨床上輸液或采血時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇穿刺部位，對(duì)DVT高危者，應(yīng)避免做下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺。,四 穿刺部位的選擇,疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)