1、內(nèi)科學各論疾病部分 間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,別名：,后天獲得性長Q-T間期綜合征,繼發(fā)性LQTS,間歇依賴性長Q-T間期綜合征(LQTS)并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速,間歇依賴性多形性室性心動過速。,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,身體部位：,胸部。,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,科室：,心血管內(nèi)科。,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,簡介：,間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速(pause dependent torsades despointes ventricular

2、 tachycardia，PTDPVT)常發(fā)生于較年長的患者，因服用某些藥物、電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鎂、低鈣)和因各種原因引起明顯心動過緩、某些器質(zhì)性心臟,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,簡介：,病等導致Q-T間期延長，引起尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速。,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,病因：,間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速原因_由什么原因引起間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 (一)發(fā)病原因 1.藥物引起LQTS (1)抗心律失常藥：如A類的奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙吡胺;B類的利多卡因、美西律可能有促發(fā)TDP作用;C類恩卡尼、普羅帕酮偶可誘發(fā)TD,內(nèi)科學疾病部分

3、：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,病因：,P;類索他洛爾、Senatilide可使Q-T間期延長引起TDP(5%);類胺碘酮;類芐普地爾等可致TDP。 (2)治療精神病的藥物：如吩噻嗪、氟呱啶醇、三環(huán)和四環(huán)類抗抑制劑。 (3)其他藥物：抗高血壓藥，利多氟嗪、紅霉素，抗組織胺制劑，酮康唑、阿斯咪唑、金剛烷胺,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,病因：,有機磷農(nóng)藥，砷劑、鋰劑等，毒品可卡因也可導致Q-T間期延長。 2.電解質(zhì)異常 (1)低血鉀：可導致心電圖U波增高，QT或Q-T-U間期延長。 (2)低鎂血癥：常伴低鉀血癥。 (3)低鈣血癥。 3.嚴重心動過緩 可見于高度或完全性房室

4、傳導阻滯、竇性停搏、嚴重竇,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,病因：,性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心房顫動長R-R間歇等。對房室傳導阻滯的研究表明，促使TDP發(fā)生的不是心動過緩本身，而是因心率改變而發(fā)生病理性Q-T間期延長和復(fù)極化異常所致。 4.心臟疾病對Q-T間期的影響 心肌缺血、缺氧、心肌梗死、心肌炎、心臟腫瘤、心功能不全等均可引起Q-T,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,病因：,間期延長。 5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 腦外傷、腦炎、腦血管意外等。 6.內(nèi)分泌疾病 甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進、醛固酮增多癥。 7.營養(yǎng)不良 饑餓(如神經(jīng)性食欲缺乏)、液體蛋白飲

5、食。 8.不明原因的LQTS 很少見，鑒別困難。 (二)發(fā)病機制 各種病因使細,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,病因：,胞膜離子通道功能障礙介導而致Q-T間期延長，其并發(fā)TDP常以長短順序和間歇依賴性的形式起始。形成TDP的機制在于藥物、電解質(zhì)異常等因素的驅(qū)動下，內(nèi)向電流增大，復(fù)極延遲，發(fā)生后除極特別是早期后除極形成振蕩電流，一旦達閾值即可引發(fā)觸發(fā)性心律失常。而顯著心動過緩等長周期可使鉀通道阻滯或,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,病因：,完全失活，而使鉀離子外向減小或消失，實際上使內(nèi)向電流增大故而可促發(fā)TDP。正由于此類TDP是出現(xiàn)在短聯(lián)律間期室性期前收縮產(chǎn)

6、生的長代償間歇后,或是嚴重心動過緩、陣發(fā)性心動過速后長間歇，以及心房顫動長R-R間歇后，因而稱之為長間歇依賴性TDP。 Q-T間期延長發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,病因：,動過速多為室性期前收縮(R-on-T)誘發(fā)。少數(shù)情況下房性期前收縮亦是觸發(fā)因素之一，系心室肌因房性期前收縮而引起的除極不均，將加重原先存在的復(fù)極不均一而誘發(fā)TDP。,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,癥狀及病史：,間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速癥狀_間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速有什么癥狀 室性心動過速發(fā)作期可有心悸、胸悶、頭昏等癥、發(fā)作持續(xù)時間較長者可引起短時暈

7、厥和抽搐。發(fā)作雖可自行終止，但極易反復(fù)發(fā)作，并有演變?yōu)樾氖覔鋭?、心室顫動的可能，很易導致血流動力學障礙。故必須積極治療,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,癥狀及病史：,在短時間內(nèi)完全控制發(fā)作。發(fā)作間歇期大多無明顯癥狀，可有室性期前收縮、心動過緩等。有原發(fā)疾病的癥狀。 患者常有發(fā)作誘因，例如，有服抗心律失常藥物史，低血鉀、低血鎂、心動過緩史、心電圖有Q-T間期延長史等。多在服藥后數(shù)天內(nèi)發(fā)生，此時所服用藥物的劑量及血藥濃度均在正常或較低水平。,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,癥狀及病史：,有些尚有驚嚇或情緒激動誘發(fā)史等。家族史均為陰性。 本型室性心動過速介于病理性

8、陣發(fā)性室性心動過速與心室顫動之間，心排血量降低較明顯。因此容易發(fā)生反復(fù)暈厥、阿-斯綜合征。小于4s的短暫的室性心動過速一般僅有心悸、頭暈，若持續(xù)5s以上極易發(fā)生暈厥和抽搐。 1.心電圖特點 心動過,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,癥狀及病史：,速呈尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速特點，Q-T間期延長，T、U變化、長-短周長、R-on-T二聯(lián)律狀室性期前收縮誘發(fā)長間歇依賴性TDP。發(fā)作多在35s，能自行終止，但反復(fù)發(fā)作。 2.有明確的病因。,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,診斷：,間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速鑒別診斷_如何診斷間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 尖端扭

9、轉(zhuǎn)型室性心動過速與其他多形性室速的鑒別甚困難，主要依據(jù)其Q-T間期延長、U波、常無嚴重的器質(zhì)性心臟病、有特殊的病因，常反復(fù)發(fā)作并可自行終止等特點。 1.需與一般室速或心室顫動相鑒別,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,診斷：,一般室速表現(xiàn)為一系列形態(tài)幾乎固定的寬大QRS波，ST段與T波可以辨認，發(fā)生往往不會自行停止;一般室速也可由RonT室早誘發(fā)，但室早配對間距較短。室顫時無法識別QRS波及ST段與T波，心室率大于300次/min，極不規(guī)則，一般不會自行終止，電擊復(fù)律有效而TDP的QRS波與ST-T,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,診斷：,可辨認，心室率多在20

10、0次/min左右，發(fā)作持續(xù)時間短，會自行終止，但可反復(fù)發(fā)作，電擊復(fù)律效果較差。 2.需與其他多形性室性心動過速及心室顫動相鑒別 下列兩點有助于鑒別診斷：室性心動過速發(fā)作之前或剛終止之后的心電圖上，如有Q-T間期延長和U波的存在，相對長的聯(lián)律間期，或典型,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,診斷：,的誘發(fā)順序(長一短周長)等，則支持TDP; 室性心動過速發(fā)生時的臨床情況對鑒別診斷有幫助。,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,并發(fā)癥：,間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速并發(fā)癥_間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速有哪些并發(fā)癥 間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速由于對血流動力學影

11、響較大，在發(fā)作時間較長時可出現(xiàn)暈厥、抽搐；甚至可發(fā)生阿-斯綜合征及心臟性猝死等并發(fā)癥。,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,治療：,間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速治療方法_如何治療間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 (一)治療 1.去除誘因 如停用抗心律失常藥，糾正電解質(zhì)紊亂，尤其是及時糾正低血鉀，并要補充鎂，因低血鎂得不到糾正，則低血鉀的糾正也困難。一些過緩的心律失常系原發(fā)的心臟疾病所致，故對它們,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,治療：,及原發(fā)病均應(yīng)積極治療。 2.藥物治療 (1)異丙腎上腺素：靜脈滴注，從1g/min開始，調(diào)節(jié)劑量逐漸增加，使心率維持在100

12、110次/min(劑量為210g/min)。也有主張110次/min。少數(shù)患者劑量需達60g/min，持續(xù)10余小時方能控制發(fā)作。異丙腎,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,治療：,上腺素可增強外向鉀電流，加快復(fù)極，縮短Q-T間期，抑制早期后除極，防治TDP。但可能使部分室性心動過速惡化為心室顫動，使用時應(yīng)小心，更適用于心動過緩所致TDP而沒有條件立即行心臟起搏者等。 (2)靜脈補充鉀。 (3)硫酸鎂：可作為首選藥物。首劑2g加入40ml液體靜脈緩慢,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,治療：,推注，然后以8mg/min速度靜脈滴注，維持748h，或至Q-T間期縮短

13、至500ms后停藥。除有面色潮紅外，無不良反應(yīng)。硫酸鎂能縮短心肌的相對不應(yīng)期，延長絕對不應(yīng)期，提高心室顫動閾值，并使復(fù)極均勻化，減少或消除折返激動。促使K 進入細胞內(nèi)，穩(wěn)定膜電位，矯正復(fù)極過程的離散，因而,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,治療：,可預(yù)防和治療TDP的發(fā)作。 (4)利多卡因：上述藥物無效時可試用。TDP發(fā)作時靜脈推注50100mg后，繼以14 mg/min靜脈滴注維持。要用量足、時間長。其療效不定。可無效。應(yīng)用過量時有發(fā)生TDP的報告。在有房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、基礎(chǔ)心率偏慢者不宜應(yīng)用利多卡,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,治療：,因。

14、 (5)其他：上述治療無效時，可試用苯妥英鈉靜脈注射。有報告在房室傳導阻滯時發(fā)生的TDP，采用維拉帕米靜脈推注有效。禁用A、c及類抗心律失常藥，可試用B類藥物或試用卡馬西平治療。 3.安置臨時人工心臟起搏器 既安全又可靠。有條件者應(yīng)首選。如病情允許也可在上述治,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,治療：,療效果不佳者行心臟起搏，可以縮短Q-T間期，消除心動過緩，預(yù)防心律失常進一步加重。用心室起搏比用心房起搏較適宜，尤其是房室傳導阻滯患者。如果無房室傳導阻滯患者也可用心房起搏，但如果心房起搏不能達到11傳導時，則可會誘發(fā)新的室性心動過速發(fā)作。如果患者系高度或完全性房室傳導阻滯或病,

15、內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,治療：,態(tài)竇房結(jié)綜合征者，應(yīng)安裝置入性心臟復(fù)律除顫器(ICD)。 4.電復(fù)律 通常TDP發(fā)作只持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒便自行終止，由于持續(xù)時間短不需用電復(fù)律。但當TDP發(fā)作持續(xù)時間長、心室率快、血流動力學明顯受到影響時或蛻變?yōu)樾氖翌潉诱?，?yīng)行同步直流電復(fù)律(50J)。對終止TDP大多是有效的,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,治療：,至少可暫時終止TDP發(fā)作。有些繼發(fā)于大劑量A類藥物所致的TDP，可能由于除顫的閾值增高，需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)才能恢復(fù)心律，一次電轉(zhuǎn)復(fù)的成功率為65%左右。 (二)預(yù)后 TDP病死率很高，患者的預(yù)后取決于原發(fā)疾病、惡

16、性心律失常發(fā)現(xiàn)及治療效果。TDP患者因不能耐受室性心動過速的反,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,治療：,復(fù)發(fā)作而短時間內(nèi)死亡的可達26%。死亡原因往往是室性心動過速的反復(fù)發(fā)作導致的嚴重腦損害或發(fā)生心室顫動心跳停止。所以TDP是一種威脅生命的心律失常。但總體上預(yù)后較腎上腺素能依賴性多形性室性心動過速為好。,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,預(yù)防：,間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速預(yù)防_間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速怎么調(diào)理 除了盡量避免或積極治療引起QT間期延長的因素外，臨床上必須及時了解用藥情況及病情變化，發(fā)現(xiàn)情況及時處理，可有效地預(yù)防其發(fā)生。 當使用能引起Q-T間期延長的藥物時，應(yīng)嚴密觀察心電圖改變，如Q-,內(nèi)科學疾病部分：間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,預(yù)防：,T間期0.50s或用藥后延長值超過用藥前的25%時，應(yīng)立即停藥，防治低血鉀及低血鎂;且應(yīng)盡量避免A類和、類抗心律失常