1、.隨訪信息登記表* 病人所屬地區(qū)： CDC 國(guó)際編碼 +地區(qū)名稱（精確到街道）基本信息 (日期格式為：年 -月 -日 )* 失訪原因( 請(qǐng)參照失訪原因編碼)*居民身份證號(hào)不詳者請(qǐng)?zhí)顚?18 個(gè) 0* 姓名* 基礎(chǔ)管理隨訪病( 請(qǐng)參照基礎(chǔ)管理隨訪病情分類編碼)情分類隨訪方式( 請(qǐng)參照隨訪方式編碼)*本次隨訪時(shí)間* 危險(xiǎn)性評(píng)估級(jí)別( 請(qǐng)參照危險(xiǎn)性評(píng)估級(jí)別編碼)* 關(guān)鎖情況( 請(qǐng)參照關(guān)鎖情況編碼)* 住院情況( 請(qǐng)參照住院情況編碼)末次出院日期年月日（ 住院情況選擇為“既往住院，現(xiàn)未住院是（碼值是 2）”時(shí)此項(xiàng)必填 ）* 住院患者有否獲( 請(qǐng)參照有否獲得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助編碼)住院情況選擇為“既往住院，現(xiàn)未住

2、得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助院是（碼值是 2）”時(shí)此項(xiàng)必填目前癥狀* 目前癥狀其他癥狀自知力睡眠情況飲食情況社會(huì)功能情況* 患病對(duì)家庭社會(huì)的影響幻覺交流困難猜疑喜怒無(wú)常行為怪異興奮話多傷人毀物悲觀厭世無(wú)故外走自語(yǔ)自笑孤僻懶散癥狀已緩解其他( 請(qǐng)參照自知力編碼 )( 請(qǐng)參照睡眠情況編碼)( 請(qǐng)參照飲食情況編碼)個(gè)人生活料理SDSS 編碼：( 請(qǐng)參照 SDSS 編碼 )家務(wù)勞動(dòng)SDSS 編碼：( 請(qǐng)參照 SDSS 編碼 )生產(chǎn)勞動(dòng)及工作SDSS 編碼：( 請(qǐng)參照 SDSS 編碼 )學(xué)習(xí)能力SDSS 編碼：( 請(qǐng)參照 SDSS 編碼 )社會(huì)人際交往SDSS 編碼：( 請(qǐng)參照 SDSS 編碼 )輕度滋事次數(shù)肇事次數(shù)肇禍

3、次數(shù)自傷次數(shù);.自殺未遂次數(shù)* 是否實(shí)驗(yàn)室檢查( 請(qǐng)參照是否實(shí)驗(yàn)室檢查編碼)實(shí)驗(yàn)室檢查：治療情況與措施* 服藥依從性( 請(qǐng)參照服藥依從性編碼)無(wú)震顫靜坐不能肌肉僵硬眩暈*藥物不良反應(yīng)乏力嗜睡惡心便秘呼吸困難月經(jīng)紊亂體重增加 QTC延長(zhǎng)其他藥物不良反應(yīng)其他情況* 治療效果( 請(qǐng)參照治療效果編碼)( 請(qǐng)參照轉(zhuǎn)診編碼 )* 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：藥物名稱早中晚特殊說明 (例：2 天一單位粒等特殊情況 )用藥情況社會(huì)功能與康復(fù)措施未治療原因( 請(qǐng)參照未治療原因編碼 )康復(fù)措施 生 活 勞 動(dòng)學(xué)習(xí)能力社會(huì)交往其他職業(yè)訓(xùn)練能力康復(fù)措施其他* 有否進(jìn)行個(gè)案管( 請(qǐng)參照有否進(jìn)行個(gè)案管理編碼)理個(gè)案管

4、理病情總體( 請(qǐng)參照個(gè)案管理病情總體評(píng)估編碼)( 進(jìn)行個(gè)案管理時(shí)必填)評(píng)估個(gè)案管理社會(huì)功能( 請(qǐng)參照個(gè)案管理社會(huì)功能總評(píng)編碼) ( 進(jìn)行個(gè)案管理時(shí)必填)總評(píng)* 應(yīng)急處置( 請(qǐng)參照應(yīng)急處置編碼 )( 如有應(yīng)急處置情況請(qǐng)?zhí)顚憫?yīng)急醫(yī)療處置單)*下次隨訪日期備注* 肇事 是指 觸犯了我國(guó)治安管理處罰法，但未觸犯我國(guó)刑法肇禍 是指觸犯了我國(guó)刑法屬于犯罪行為住院患者有否獲得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助 : 治療費(fèi)用中有不屬于自己的經(jīng)費(fèi);.編碼碼表注釋：失訪原因編碼0: 未失訪 ,2:外出打工 ,3:遷居他處 ,4:走失 ,5:連續(xù) 3 次未到訪 ,6:其他基礎(chǔ)管理隨訪病情分類編碼0: 未到訪 ,1:病情不穩(wěn)定 ( 危險(xiǎn)評(píng)估等

5、級(jí)為3-5級(jí)),2:病情基本穩(wěn)定（危險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)為1-2級(jí)） ,3:病情穩(wěn)定（危險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)為0 級(jí)）隨訪方式編碼1: 門診 ,2:家訪 ,3:電話危險(xiǎn)性評(píng)估級(jí)別編碼0:0 級(jí) ,1:1 級(jí),2:2 級(jí) ,3:3 級(jí),4:4級(jí) ,5:5級(jí)自知力編碼 1: 自知力完全 ,2: 自知力不全 ,3: 自知力缺失睡眠情況編碼1:良好 ,2:一般 ,3:較差飲食情況編碼1:良好 ,2:一般 ,3:較差SDSS 編碼0:良好 ,1:一般 ,2:較差 ,9:此項(xiàng)不適用關(guān)鎖情況編碼1: 無(wú)關(guān)鎖 ,2:關(guān)鎖 ,3:關(guān)鎖已解除住院情況編碼0:從未住院 ,1:目前正在住院 ,2:既往住院，現(xiàn)未住院是否實(shí)驗(yàn)室檢查編碼1:有,0:無(wú)服藥依從性編碼1:規(guī)律 ,2:間斷 ,3: 不服藥 ,4: 其他治療效果編碼1: 痊愈 ,2: 好轉(zhuǎn) ,3: 無(wú)變化 ,4:加重轉(zhuǎn)診編碼1:轉(zhuǎn)診精神科 ,2:轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院或科室 ,0: 未轉(zhuǎn)診未治療原因編碼1:經(jīng)濟(jì)條件不允許 ,2: 覺得病已好 ,3: 對(duì)治療無(wú)信心 ,4: 藥物不良反應(yīng) ,5:其他住院患者有否獲得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助編碼0: 無(wú),1: 有。說明：包括686 項(xiàng)目、新農(nóng)合、醫(yī)保、單位的補(bǔ)助（醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷）、殘聯(lián)或民政系統(tǒng)獲得的補(bǔ)助等。有否進(jìn)行個(gè)案管理編碼1: 有 ,2: 無(wú)個(gè)案管理病情總體評(píng)估編碼1: 明顯好轉(zhuǎn)