1、,嚴 重 創(chuàng) 傷 病 人 的 麻 醉 Anesthesia for Severe Trauma patient,課堂教學設(shè)計,教學目標：如何做好嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉 教學重點：嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉選擇 ！（掌握） 教學難點：嚴重創(chuàng)傷病人的病情估計（掌握）,教學內(nèi)容： 第一節(jié) 嚴重創(chuàng)傷病人的病情估計與病情特點 第二節(jié) 嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點 第三節(jié) 麻醉前急救及治療 第四節(jié) 麻醉處理原則 第五節(jié) 幾種常見嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理 第六節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的防治（自學）,教學安排 1、課堂教學設(shè)計 5分鐘 2、麻醉醫(yī)師在嚴重創(chuàng)傷病人中的作用 5分鐘 3、嚴重創(chuàng)傷病人的病情估計 20分鐘 4、嚴重創(chuàng)傷病人的病情

2、特點和麻醉特點 10分鐘 5、麻醉前急救及治療 10分鐘 6、麻醉處理原則 20分鐘 7、幾種常見嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理 7分鐘 8、術(shù)后并發(fā)癥的防治 （課后自學） 9、小結(jié) 3 分鐘,第一節(jié)課完,第二節(jié)課完,教學形式 1，啟發(fā)、互動式 2，舉 例 3，討 論,一、引 言 Introduction,1, 每年10萬多中國人死于嚴重創(chuàng)傷 1, More than 100,000 Chinese die from traumatic causes each year,2, 死亡原因排位第四，僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾病。 2, Injury ranks as leading cause of

3、death in China, following heart disease, cancer,and cerebrovascular disease.,the fourth,3, 麻醉醫(yī)師在創(chuàng)傷病人救治中的角色 4, Potential role of the anesthesiologist in the care of a trauma patient,(1) 創(chuàng)傷隊成員 Trauma team member (2) 創(chuàng)傷隊領(lǐng)導(dǎo) Trauma team leader (4) 急救醫(yī)生 Critical care physician (5) 疼痛治療醫(yī)生 Pain relief physi

4、cian (6) 院前治療醫(yī)生 Prehospital care physician (7) 急救治療轉(zhuǎn)運醫(yī)生 Critical care transport physician or director (8) 災(zāi)難計劃顧問 Disaster planning consultant,(3) 麻醉醫(yī)師 Anesthesiologist,二、講授內(nèi)容 Content 第一節(jié) 第一個部分 嚴重創(chuàng)傷病人病情嚴重程度的評估,Preoperative evaluation of the illness state severity in trauma patients,注意事項 points for at

5、tention,（一）術(shù)前評估的目的 Purpose of Preoperative Assessmemt 用最小的風險糾正外科病理改變 To permit correction of the surgical pathology with the minimum of risk to the patient.,目的 計劃 效果,（二）嚴重創(chuàng)傷病人病情危重來自兩個方面 Severity of illness state from two aspects,創(chuàng)始性原因 Trauma causes,非創(chuàng)傷性原因 None Trauma causes,創(chuàng)傷評分,閉合性顱腦損傷的傷情評分,CRAMS評分

6、,生命器官功能不全的評估,ASA分級 ?,RTS評分,（三）GCS評分,睜眼 Eye opening 自 主 4 Spontaneous 4 對聲音 3 To voice 3 對疼痛 2 To pain 2 無反應(yīng) 1 None 1,語言反應(yīng) Verbal responses 方向感清晰 5 Oriented 5 方向感不清 4 Confused 4 不合適言語 3 Inappropriate words 3 不能理解的言語 2 Incomprehensible words 2 無反應(yīng) 1 None 1,運動反應(yīng) Motor response 服從指令 6 Obeys command 6 能確

7、定疼痛的位置 5 Localizes pain 5 對疼痛刺激能躲避 4 Withdraws (pain) 4 對疼痛刺激屈曲 3 Flexion (pain) 3 對疼痛刺激伸展 2 Extension (pain) 2 無反應(yīng) 1 None 1,(四) 改 良 式 創(chuàng) 傷 評 分 Revised trauma score (RTS),RTS,收縮壓 Systolic blood pressure,呼吸頻率 Respiratory rate,格拉斯哥昏迷記分法 Glasgow Coma Scale,呼吸頻率 Respiratory rate 10-29次/分鐘 4 10-29/min 4 2

8、9次/分鐘 3 29/min 3 6-9次/分鐘 2 6-9/min 2 1-5次/分鐘 1 1-5/min 1 無呼吸 0 None 0 權(quán)重0.2908 Weight 0.2908,收縮壓 Systolic blood pressure =89 mmHg 4 76-89 mmHg 3 50-75 mmHg 2 1-49 mmHg 1 No pulse 0 Weight 0.7326,Glasgow Coma Scale 13-15 4 9-12 3 6-8 2 4-5 1 3 0 Weight 0.9368,分 值 范 圍 0-7.84 Number range 0-7.84,SBP x

9、Wgt +RR x Wgt + GCS x Wgt =RTS Lower score more serious injury,（五）嚴重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評估 Evaluation of Vital Organ Function Deficiency in Tauma Patient,心臟功能估計 Heart fuction 肺功能估計 Lung fuction 肝功能估計 Liver fuction 腎功能估計 kidney fuction 失血量的估計! Blood loss volume,失血量估計 Blood loss volume evaluation 1, 失血、失液量估計

10、和血容量的補充是嚴重創(chuàng)傷病人術(shù)前（preoperation)、術(shù)中(intraoperation)及術(shù)后(postoperation)處理的重點問題(focal points)！,損傷程度 injury level,損傷部位 injury site,病人臨床表現(xiàn) Clinical manifestation,實驗檢查 Laboratory inspection,血壓blood pressure,2, 失血量 Blood loss volume,3, Changes in vital signs with percent blood volume lost by hemorrhage(出血),v

11、olume lost 40% Heart rate 120 120 140 Systolic blood pressure Normal Normal Decreased Decreased Capillary refill Normal Delayed Delayed to absent absent Respiratory rate 14-20 20-30 30-40 35 CNS-mental status Anxious More anxious anxious and confused confused to lethargic,血容量大約占體重的 ? % ?,4,嚴重骨盆骨折失血量

12、可高達4000ml以上 5,失血量達全身血容量15%以下時,可僅輸平衡液. 6,急性失血量超過全身血容量30%時,機體難以代償.,舉例 Patient example,25-year old man, 60kg, unhelmeted(頭盔) motorcycle rider, struck by truck: subdural hematoma(硬膜下血腫)=100, crushed pelvis(骨盆骨折). Presented to emergency room with blood pressure 80/40, heart rate 135/min, delayed capillar

13、y refill, respirations 30/min , opens eyes to pain ,no verbal response, withdraws all four extremities from pain.,你準備從哪些方面來評估這位創(chuàng)傷病人的病情? 你評估的結(jié)果如何?,Score,ASA 4E GCS 7(2+1+4) TS 9 RTS 4.96(3x0.7326+3x0.2908+2x0.9368) CRAMS 4 Blood volume lost by hemorrhage: 900-1200ml,第二部分 嚴重創(chuàng)傷病人的病情特點 State of an illne

14、ss characteristic of severe trauma patients,病情特點 State of an illness characteristic,緊急！ Emergency,嚴重！ Severe,復(fù)雜！ Complication,疼痛劇烈！ Severe Pain,飽 胃！ Full stomach,第二節(jié) 嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點 Anesthesia characteristic,不能耐受深麻醉(deep anesthesia) 病情 + 麻醉方法和麻醉藥物,難以配合麻醉,疼痛,嚴重循環(huán)障礙-煩躁不安,局部麻醉(local anesthesia)、神經(jīng)阻滯(nerve

15、block)和硬膜外麻醉(epidural anesthesia),難以避免嘔吐(vomiting)誤吸(aspiration),飽胃,神志,藥物,機械刺激,消化道與呼吸道的隔絕,麻醉處理關(guān)鍵,麻醉作用時間明顯延長,循環(huán)功能障礙,肝腎功能繼發(fā)受損,常伴有不同程度的脫水（Dehydration)、酸中毒(Acidosis) Why？,支持循環(huán)功能 support circulation function,Fluid Resuscitation,Vascular active drugs,思考題？,嚴重創(chuàng)傷病人的病情特點包括-、-、 -、-、-。 嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點包括-、-、 -、-、-、-

16、。 主要通過明確-，判斷創(chuàng)傷病人是否飽胃。 骨關(guān)節(jié)損傷緩解疼痛的最有效的方法是-。,創(chuàng)傷病人出現(xiàn)躁動不安的可能有（ ） A 顱腦損傷 B 缺氧 C 低血壓 D 疼痛 E 組織壞死，釋放毒素，吸收入血,謝 謝!,第三節(jié)、麻醉前急救及治療,是提高麻醉手術(shù)安全性的重要環(huán)節(jié)。 3個原則！ 1，若立即手術(shù)是挽救病人生命的唯一措施，則在有效的急救措施基礎(chǔ) 上，需考慮立即開始麻醉手術(shù)。 2，如無立即危及病人生命的病情，可先行有效治療，待病人一般情況改善后再行手術(shù)治療。 3，避免過分強調(diào)術(shù)前完善無瑕的準備，有可能因喪失手術(shù)時機反而導(dǎo)致嚴重后果。,Parr和Grande建議了一個對創(chuàng)傷病人的處理程序,I. Ov

17、erview A. Perform visual scan of patient for obvious injures. B. Obtain history from prehospital personnel and patient（if able）,. Primary survey（ascertain“ABCDEs”） A. Airway maintenance（with cervical spine control） 1. Look for chest wall movements, retraction and nasal flaring 2. Listen for breath s

18、ound, stridor, and obstructed ventilation. 3. Feel for air movement,B. Breathing（give supplemental oxygen） 1. Determine whether ventilation is adequate 2. Inspect chest to exclude open pneumothorax, sucking chest wound, or flail segment 3. Ausculate for bilateral breath sounds 4. Provide assisted ve

19、ntilation for ventilatory failure,C. Circulation（establish venous access） 1. Check peripheral pulses, capillary refill, and blood pressure 2. Obtain electrocardiogram 3. Grade shock according to vital signs 4. Correct hypovolemia and obtain blood samples,D. Disability（determine neurologic status） 1.

20、 Evaluate central function A：alert V：responds to vocal stimulus P：responds to painful stimulus U：Unresponsive 2. Evaluate pupil response to light E：Expose patient for complete examination,. Resuscitation phase . Secondary surrey . Definitive care phase,(一）、呼吸道緊急處理 1、確保氣道通暢及供氧 （1）為什么嚴重創(chuàng)傷病人需要確保氣道通暢及供氧

21、？ （2）采用哪些方法來確保氣道通暢及供氧？ （3）氧治療的指征是什么？,2、確保靜脈路(Venous access)通暢及迅速補足血容量 （1）為什么要迅速補足血容量？ （2）采用什么方法能確保靜脈路通暢？,3、糾正代謝性酸中毒(Metabolic acidosis) 為什么嚴重創(chuàng)傷病人會出現(xiàn)比較嚴重的代謝性酸中毒？ 5%NaHCO3給予的量: Kg X 0.25 X BE(絕對值) X 1.7,4、解除病人疼痛(ache) 為什么要解除嚴重創(chuàng)傷病人的疼痛？,5、監(jiān)測(Monitoring) （1）嚴重創(chuàng)傷病人監(jiān)測的原則是什么？,！不能延誤病人救治；能及時了解病人生命器官功能狀態(tài)；對及時調(diào)整

22、治療計劃有指導(dǎo)作用；能對病人預(yù)后作出估計。,（2）有哪些監(jiān)測方法？它們各自的意義是什么？,干擾因素,ECG監(jiān)測時，常易發(fā)生偽差，其常見原因為：肌肉震顫;呃逆或膈肌動作加劇;電極與皮膚接觸不好或?qū)Ь€連接松動;交流電干擾。,注意事項,因此ECG監(jiān)測時應(yīng)注意：選擇抗干擾性能良好的心電監(jiān)測儀;使用接觸良好的一次性氯化銀電極。必要時用酒精擦凈皮膚，并加用導(dǎo)電膠；干擾嚴重時可拔除電灼器的電源線；接好地線。,NIBP監(jiān)測應(yīng)注意： 休克、嚴重低血壓和低溫病人不易測到。 儀器顯示的血壓值不是瞬時值，所以應(yīng)注意測定時間，如10min測一次血壓時，顯示的血壓可能是9min之前的值。疑有血壓變化時可手動加測一次，以便

23、及時發(fā)現(xiàn)低血壓。,袖套太大測到血壓偏低,袖套太小及測壓前袖套內(nèi)殘留空氣則測到血壓偏高。 袖套包裹太緊，手術(shù)時間較長，可能并發(fā)急性肱二頭肌間隙綜合征，并出現(xiàn)瘀斑和血栓性靜脈炎。,上臂移動，病人發(fā)抖及心律失常等可能測不到血壓。 血壓計的零點應(yīng)對準第四肋間腋中線水平。,SpO2監(jiān)測影響因素,1、麻醉手術(shù)中及重危病人低氧的原因很多，常見有氣道阻塞、全麻藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制，硬膜外麻醉平面過高，以及內(nèi)臟牽拉和各種原因的嚴重低血壓等。,2、SpO2須有搏動性血流，而低血壓、血容量降低、寒冷、低溫、疼痛、緊張、血管收縮等常使搏動血流減少，指容積脈搏波幅度降低，SaO2下降，所以有時也反映循環(huán)功能。

24、,第四節(jié) 麻醉處理原則,（1）術(shù)前處理 （2）麻醉藥與麻醉方法選擇 （3）肌松藥的應(yīng)用 （4）麻醉過程監(jiān)測 （5）麻醉期間呼吸、循環(huán)管理,術(shù)前處理,術(shù)前應(yīng)給適量止痛、鎮(zhèn)靜藥，消除病人緊張及恐懼。 應(yīng)用原則：不使血壓降低；不抑制呼吸；對已昏迷或垂危病人只應(yīng)用抗膽堿藥；對處于休克狀態(tài)病人，最好是小量、分次靜脈給藥。,一、麻醉選擇,麻醉選擇應(yīng)根據(jù)病人情況、手術(shù)要求選用局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉,局部麻醉 優(yōu)點：對呼吸、循環(huán)的干擾最小。 缺點：肌肉不夠松弛；探查腹腔和牽拉臟 器時，病人常感不適。 適應(yīng)癥：僅適用于短小淺表的小手術(shù)；創(chuàng)傷性休克的病人（缺乏麻醉人員或設(shè)備簡陋的基層醫(yī)院）。,椎管內(nèi)麻醉

25、應(yīng)用原則：在休克好轉(zhuǎn)之前，禁用椎管內(nèi)麻醉。 僅適用于病情較輕、術(shù)前經(jīng)治療已使低血容量得到一定程度糾正，低、中平面的硬膜外阻滯，但仍應(yīng)謹慎從事。,全身麻醉 1、是嚴重創(chuàng)傷病人最常選用的麻醉方法 2、它具有意識消失、鎮(zhèn)痛完善、肌肉松弛等優(yōu)點 3、對循環(huán)的干擾取決于全麻的深淺，因此嚴重創(chuàng)傷病人應(yīng)避免深麻醉。,吸入麻醉 氟烷與氧化亞氮合用，是休克病人常選用的麻醉方法,靜脈全麻 大多數(shù)靜脈全麻藥作為全麻誘導(dǎo)藥。,麻醉誘導(dǎo) 麻醉誘導(dǎo)的關(guān)鍵之一是必須首先控制呼吸道，防止胃內(nèi)容物反流和誤吸，可采取下列措施： 1、放置粗胃管吸引 2、使用H2組胺受體阻滯藥，如西瞇替丁。 3、表面麻醉清醒氣管插管 4、氣管插管應(yīng)

26、結(jié)合壓迫環(huán)狀軟骨法進行， 并由技術(shù)熟練者操作。,麻醉維持 低血容量休克病人對全麻藥的耐量減少，無論吸入、靜脈或靜吸復(fù)合用藥僅需小量就足以維持麻醉，如輔以肌松藥用量可更少。 創(chuàng)傷病人的麻醉方法必須掌握多種麻醉藥復(fù)合的平衡麻醉原則。,二、肌松藥在嚴重創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用 優(yōu)點：可使麻醉保持在較淺水平，從而減輕全麻藥對循環(huán)的影響；可使體腔內(nèi)手術(shù)區(qū)顯露更好，有助于手術(shù)順利施行。,嚴重創(chuàng)傷病人肌松藥的選擇： 1、琥珀膽堿是休克病人快速誘導(dǎo)插管的常用藥物應(yīng)警惕高鉀血癥 2、胃飽滿病人宜清醒插管、選用非去極化肌松藥 3、泮庫溴銨、維庫溴銨與阿曲庫銨對心血管的影響輕微，麻醉誘導(dǎo)和維持均可應(yīng)用 4、嚴重創(chuàng)傷病人肌松藥用量應(yīng)酌情減少,三、麻醉過程監(jiān)測,脈率與動脈壓 尿量 CVP與PWAP T HCT 動脈血氣,四、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理,1、循環(huán)管理 （1）維持良好的血壓 （2）控制心律失常 （3）支持心泵功能 （4）改善微循環(huán),2、呼吸管理 （1）SpO2監(jiān)測 （2）PETCO2監(jiān)測,第五節(jié) 幾種常見嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理,一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理要點