1、腎 病 綜 合 征(Nephrotic Syndrome),一、定 義,不是一個單獨的疾病，而是腎小球疾病的常見表現(xiàn)，是由多種病因、病理生理、共同的臨床表現(xiàn)所組成的一組臨床癥候群。,腎病綜合征,三、病 因,1、原發(fā)性 病因不明 排除了繼發(fā)病因 免疫介導(dǎo),2、繼發(fā)性 （繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾?。?過敏性紫癜 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎 糖尿病腎病 腎淀粉樣變 骨髓瘤性腎病,腎小球濾過屏障與蛋白尿形成,孔徑屏障,毛細(xì)血管腔,包曼氏囊腔,上皮細(xì)胞足突,1、大量蛋白尿,小分子,大分子,腎小球濾過屏障與蛋白尿形成,包曼氏囊腔,上皮細(xì)胞足突,尿蛋白選擇性,定義：是指尿中蛋白質(zhì)分子量大小的選擇性

2、 選擇性蛋白尿：尿中蛋白質(zhì)以中分子蛋白為主，提示電荷屏障受損 非選擇性蛋白尿：尿中大、中、小分子蛋白質(zhì)均存在，提示濾過膜分子屏障受損嚴(yán)重,2、低蛋白血癥 尿中大量丟失蛋白 蛋白分解代謝增加 肝臟代償合成白蛋白不足 蛋白攝入不足 其他成分丟失：IgG、C3、AT III、T3、T4、vitD等降低,3、水腫 基本原因：低白蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙 高鹽飲食 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 原發(fā)于腎內(nèi)的水鈉潴留因素,凹陷性浮腫,腹 水,4、高脂血癥 血漿白蛋白降低是促發(fā)因素 肝臟脂蛋白合成增加 脂蛋白外周利用及分解減少 LDL受體缺陷，導(dǎo)致LDL清除減少,五、原發(fā)

3、性NS病理與臨床,病理分型：五型 微小病變型（MCD） 系膜增生型（MsPGN） 系膜毛細(xì)血管增生型（膜增生性腎炎，MPGN） 膜性腎病型（MN） 局灶節(jié)段硬化型（FSGS）,1、病 理 （1）光鏡 基本正常 （2）免疫熒光 陰性，無免疫復(fù)合物沉積 （3）電鏡 上皮細(xì)胞足突融合(特征性改變),（一）微小病變（Minimal change disease, MCD）,微小病變型光鏡,足突 GBM:基底膜 裂孔隔膜,微小病變型電鏡,2、臨床特征 兒童多見（75%），男:女=2:1 多有上感史 選擇性蛋白尿，一般無血尿（電荷屏障損傷） 重度全身浮腫：下肢水腫，胸水，腹水 腎功能正常，血壓正常，補(bǔ)體正

4、常,3、對治療反應(yīng) 激素治療：兒童90%敏感 復(fù)發(fā)率：高（60） 預(yù)后：好，但可轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾阅I炎和局灶節(jié)段硬化性腎炎,1、病 理 （1）光鏡 系膜細(xì)胞增殖，系膜基質(zhì)增生 （2）免疫熒光 IgAN：以IgA或IgA為主的免疫復(fù)合物 沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁 非IgAN：IgM或IgG、C3沉積 （3）電鏡 足突節(jié)段性消失,（二）系膜增生型（Mesangial proliferative glomerulonephritis, MsPGN）,系膜增生型免疫熒光（IgA）,系膜增生型電鏡,2、臨床 發(fā)病率 30% 青少年多見，有上感史 蛋白尿伴血尿 、高血壓 腎功能：正常或損害,3、對治療反應(yīng)

5、激素治療 輕癥：敏感 重癥：需加用細(xì)胞毒藥物 細(xì)胞毒藥物,1、病 理 （1）光鏡 系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生 系膜細(xì)胞插入到基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，形成 “雙軌狀” （2）免疫熒光 系膜區(qū)、毛細(xì)血管壁IgG、C3顆粒樣沉積 （3）電鏡 系膜區(qū)、內(nèi)皮下電子致密物沉積,I,（三）系膜毛細(xì)血管性（膜增生型， Mesangiocapillary glomerulonephritis, MPGN）,系膜毛細(xì)血管型光鏡,This silver stain demonstrates a double contour to many basement membranes, or the tram-trackin

6、g that is characteristic of membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) type I that results from basement membrane reduplication.,系膜毛細(xì)血管型免疫熒光（IgG）,This is membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN). Those cases that are idiopathic and primary are divided into types I and II by pathologic fi

7、ndings. As seen here, the glomerulus has increased overall cellularity, mainly increased mesangial cellularity. Some cases of MPGN are secondary to underlying conditions such as autoimmune diseases, infections, and malignancies, among others.,This electron micrograph demonstrates a mesangial cell at

8、 the lower left that is interposing its cytoplasm at the arrow into the basement membrane, leading to splitting and reduplication of basement membrane that is piled up above the mesangial cytoplasm in this micrograph. This is MPGN type I. These characteristic EM changes occur when the mesangial cell

9、 (which has a macrophage-like function) goes after subendothelial immune deposits, but makes a mess of the basement membrane in the process.,The electron micrograph above demonstrates dense deposits in the basement membrane typical for MPGN type II. These dark electron dense deposits within the base

10、ment membrane often coalesce to form a ribbon-like mass of deposits.,2、臨床 青少年，有感染病史，持續(xù)性低補(bǔ)體血癥 蛋白尿伴血尿（肉眼血尿多見） 高血壓明顯 早期出現(xiàn)腎衰 持續(xù)性腎病綜合征 肉眼血尿 急性腎炎綜合征 腎衰（25%）,3、對治療反應(yīng) 治療棘手 激素治療：多無效 必須加用細(xì)胞毒藥物 預(yù)后：差 數(shù)年內(nèi)進(jìn)展至慢性腎衰（CRF） 10年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎?。‥SRD）,1、病 理 （1）光鏡 彌漫性基底膜增厚 早期: 腎小球基底膜上皮下均一性嗜伊紅顆粒 沉積 進(jìn)展期：基底膜增厚，釘突形成 （2）免疫熒光 上皮下IgG、C

11、3細(xì)顆粒狀沉積 （3）電鏡 上皮下電子致密物沉淀，足突消失,（四）膜性腎病 （Membranous nephropathy, MN）,膜性腎病型光鏡,膜性腎病型光鏡,膜性腎病型免疫熒光（IgG）,膜性腎病型電鏡,2、臨床 中老年多見，男女 起病隱匿，高血壓不常見 鏡下血尿，無癥狀性蛋白尿（20%） 腎病綜合征（80%），病變進(jìn)展緩慢 易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥（腎靜脈血栓） 1/3自行緩解，釘突形成前可能對激素和細(xì)胞毒藥物敏感，釘突形成后療效差，510年出現(xiàn)腎衰（50%），,3、對治療反應(yīng) 自發(fā)緩解率：30% 激素+細(xì)胞毒藥物治療 早期緩解率 60% 晚期緩解率 ,1、病 理 （1）光鏡 硬化病變呈

12、局灶、節(jié)段分布（基質(zhì)增多，血管閉塞，球囊粘連） 晚期出現(xiàn)腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化 （2）免疫熒光 受累節(jié)段IgM、C3沉積 （3）電鏡 足突融合、電子致密物沉積,（五）局灶節(jié)段硬化型（Focal segmental glomerular sclerosis, FSGS）,局灶性節(jié)段性硬化型光鏡,局灶性節(jié)段性硬化型光鏡,局灶性階段性硬化型免疫熒光（IgM）,2、臨床 發(fā)病率 515% 血尿（65%）、非選擇性蛋白尿 高血壓（30%）、腎功能不全（10%） 10年進(jìn)入腎衰,3、對治療反應(yīng) 激素治療 1/3敏感，1/3依賴，1/3抵抗 延長激素治療時間，可提高緩解率 細(xì)胞毒藥物 緩解率：低 復(fù)發(fā),六

13、、NS并發(fā)癥,感染（呼吸道常見） 與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，免疫功能紊亂，激素治療有關(guān) 血栓及栓塞性并發(fā)癥（腎靜脈和下肢靜脈） 血液濃縮，高脂血癥，凝血抗凝系統(tǒng)失衡（抗凝血酶下降），血小板功能亢進(jìn)，激素和利尿藥物治療 腎功能衰竭 血容量不足 導(dǎo)致腎前性少尿和氮質(zhì)血癥 擴(kuò)容利尿可恢復(fù) 腎小管功能損害 間質(zhì)水腫壓迫腎小管 管型阻塞腎小管 蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂 營養(yǎng)不良，免疫力低下，內(nèi)分泌紊亂 高脂血癥促進(jìn)血栓形成和腎小球硬化,七、診斷,診斷步驟 是否腎病綜合癥？ 原發(fā)性繼發(fā)性？ 有無并發(fā)癥？,八、鑒別診斷,原發(fā)性 各種病理類型之間鑒別（腎活檢） 繼發(fā)性 過敏性紫癜腎炎（皮膚紫癜） 狼瘡性腎炎（多系統(tǒng)損害，

14、實驗室檢查 ） 乙型肝炎相關(guān)性腎炎（診斷標(biāo)準(zhǔn)） 糖尿病腎?。ú∈罚?腎淀粉樣變性（皮膚和口腔粘膜活檢） 骨髓瘤性腎?。ü峭矗局艿鞍?，骨髓活檢）,NS病因分析 原發(fā)性 繼發(fā)性 兒童 MCD 先天性NS 過敏性紫癜 青年 MsPGN, FSGS 狼瘡性腎炎 中年 MPGN, FSGS, MN 狼瘡性腎炎 老年 FSGS, MN, MCD 多發(fā)性骨髓瘤 糖尿病腎病 腎淀粉樣變,腎活檢指征,1、對激素治療不敏感或激素依賴的兒童NS 2、成人NS 明確病理類型 指導(dǎo)治療 判斷預(yù)后,九、治 療,（一）一般治療 1、休息 2、飲食 正常量優(yōu)質(zhì)蛋白 1.0g/kg.d 熱量 3035 kcal/kg.d 低

15、鹽 NaCl 3g/d（水腫時）,（二）對癥治療 1、利尿消腫 原則：不宜過快、過猛 噻嗪類利尿劑(氫氯噻嗪25mg Tid) 潴鉀利尿劑(螺內(nèi)酯20mg Tid) 袢利尿劑(速尿20-120mg iv OR po) 滲透性利尿劑(低右，706代血漿，少尿慎用) 提高血漿膠體滲透壓(白蛋白速尿，用于少尿),2、減少蛋白尿 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 開搏通 洛汀新 蒙 諾 血管緊張素受體1拮抗劑（ARB） 科素亞 代 文 安博維 二氫吡啶類鈣拮抗劑 絡(luò)活喜 波依定 飲食控制,（三）主要治療：抑制免疫與炎癥 1、腎上腺皮質(zhì)激素 作用機(jī)理：抑制免疫、抑制炎癥 抑制醛固酮和抗利尿激素 治療原

16、則：起始足量(1mg/kg.d) 緩慢減藥(12周減10%) 長期維持(10mg/d半年),例：強(qiáng)的松 起始量 1mg/kg/d（即4060mg/d） 812周 減量 有效者每12周減原量10%,20mg左右時更加緩慢減量 維持量 1015mg/d,半年 注：肝功能不良者可選用強(qiáng)的松龍,減藥方法舉例（隔日法）,階段,劑 量,時間,誘導(dǎo)緩解,1mg/kg d或60mg/d,812周,減藥階段,60mg/雙日50mg/單日,68天,68天,68天,68天,68天,68天,60mg/雙日40mg/單日,60mg/雙日30mg/單日,60mg/雙日20mg/單日,60mg/雙日10mg/單日,60mg

17、/雙日0mg/單日,50mg/雙日或隔日,40mg隔日,30mg隔日,20mg隔日,810天,810天,1020天,2030天,515mg隔日,維持階段,612月,難治性腎病綜合征 甲基強(qiáng)的松龍沖擊 劑量5001000mg iv gtt3天 口服強(qiáng)的松維持 療程1年 治療結(jié)果 激素敏感(12周內(nèi)NS緩解) 激素依賴(無誘因，激素減量過程中復(fù)發(fā)) 激素抵抗(激素治療無效),腎上腺皮質(zhì)激素 副作用,柯興氏表現(xiàn) 三大代謝紊亂（糖、脂肪、鹽） 胃腸道反應(yīng)、消化道出血 感染（細(xì)菌、病毒、霉菌） 生長延緩,骨質(zhì)疏松 精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 白內(nèi)障 動脈硬化 腎上腺分泌不足,（三）主要治療：抑制免疫與炎癥 2、

18、細(xì)胞毒藥物 環(huán)磷酰胺（CTX） 瘤可寧（苯丁酸氮芥，CB1248） 硫唑嘌呤（AZA） 環(huán)孢素A（CysA） 霉酚酸酯（MMF） FK506,（1）環(huán)磷酰胺，CTX 劑量 口服：2mg/kg/d 812周 CTX沖擊療法：iv，0.61.0g/次，每月1次 累積量：68g,（1）環(huán)磷酰胺，CTX 副作用 骨髓抑制 肝功能損害 性腺抑制,脫發(fā) 出血性膀胱炎 致第二腫瘤,（2）環(huán)孢素A，CysA 原理 選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞 劑量 35mg/kg/d口服，23月后減量 療程 一般用6月，不宜超過1年 副作用 肝腎毒性（腎間質(zhì)纖維化），牙齦增生，高尿酸血癥,（3）麥考酚嗎乙酯 (霉酚

19、酸酯，MMF),原理 代謝產(chǎn)物為MPA，抑制鳥嘌呤核苷酸合成；抑制T、B細(xì)胞增殖和抗體產(chǎn)生 劑量 1.5-2.0 g/d分2次口服 療程 36月后減量，維持治療半年 注意事項 主要用于難治性NS 副作用少，價格昂貴,（四）中藥 雷公藤多甙片 冬蟲夏草制劑 保腎康 腎炎湯（自制） 六味地黃丸,（五）免疫調(diào)節(jié)劑 轉(zhuǎn)移因子 胸腺素 玉屏風(fēng)散,（六）NS分型治療原則,微小病變和輕度系膜增生 首選激素，不緩解或復(fù)發(fā)可加用 CTX 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 激素治療對部分兒童患者有效 成人可用抗血小板聚集藥物 膜性腎病 激素+細(xì)胞毒藥物對活動性病變，持續(xù)性NS有效 非特異性治療: ACEIARB、他汀類

20、局灶性節(jié)段性腎小球硬化 足量長療程激素治療（34月），6個月無效可加用CsA,（七）并發(fā)癥的防治 感染: 敏感低腎毒性抗生素, 激素停用? 血栓與栓塞 預(yù)防: 血ALB 20g/L, 低分子肝素iH 其他: 華法令, 雙嘧達(dá)莫, Aspirin, 尿激酶 急性腎功能衰竭 利尿, HD, 治療基礎(chǔ)疾病, 碳酸氫鈉 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 飲食, 黃芪 降脂治療: 他汀類藥物,十、NS預(yù) 后,緩慢良性疾病 10年存活率80%，有的國家高達(dá)96%，我院達(dá)90%左右 不同病理類型預(yù)后差別很大,決定預(yù)后的因素,病理類型 臨床特點 年齡 性別 高血壓 腎功能 并發(fā)癥 治療與隨訪,自我測試題,典型病例,男性，14歲，上感后出現(xiàn)浮腫、泡沫尿，血壓105/60mmHg，尿常規(guī)：pro（+）、RBC（-），24小時尿蛋白8g，ALB 25g/L，腎功能正常，無皮疹、關(guān)節(jié)痛。 Q1：臨床診斷？ A 急性腎炎 B IgA腎病 C 腎病綜合征 D 急進(jìn)性腎炎,典型病例,男性，14歲，上感后出現(xiàn)浮腫、泡沫尿，血壓105/60mmHg，尿常規(guī)：pro（+）、RBC（-），24小時尿蛋白8g，ALB 25g/L，腎功能正常，無皮疹、關(guān)節(jié)痛。 Q1：臨床診斷？ A 急性腎炎 B IgA腎病 C 腎病綜合征 D 急進(jìn)性腎炎,典型病例,男性，14歲，上感后出現(xiàn)浮腫、